合并高度近视的白内障术后双眼视觉影响因素的研究进展

安庆宇 邹海东 马莹琰

作者单位：上海交通大学医学院附属第一人民医院眼科，上海 200080

高度近视，是指屈光度≤-6.00 D的屈光不正状态，常伴有增长的眼轴（＞26.0 mm）。高度近视可并发多种视功能损伤性疾病，其中白内障是主要的并发症之一[1]，发病率达14.8%～26.5%[2]。随着未来近视人数增多，合并高度近视的白内障患者群体将不断壮大。双眼视觉是指双眼视网膜对应点上的物像经视觉通路传至视觉中枢，经中枢处理后形成有立体感的完整视觉影像。

合并高度近视的白内障术前往往合并弱视或斜视，术中及术后并发症发病率较高，术后难以达到预期屈光状态[3]。以上导致这类白内障术后双眼视觉恢复不佳，影响患者的职业选择和日常生活。因此，研究这类白内障术后双眼视觉的影响因素具有重要的临床和社会意义。

笔者回顾了近期有关合并高度近视的白内障术后双眼视觉影响因素的研究报告，归纳了改善这类白内障术后双眼视觉的方法，旨在为临床医师制定合理的术后双眼视觉重建方案提供参考。

1 术前影响因素

1.1 术前弱视

弱视，是指视觉发育期内由于异常视觉体验引起的视力下降。合并高度近视的白内障患者易发生术前弱视，原因如下：①严重的屈光参差引起双眼视网膜成像不等，造成融像困难，视觉中枢主动抑制，发生屈光参差性弱视；②未矫正的高度近视眼视物模糊，在视觉发育期未给予视网膜足够的刺激，发生屈光不正性弱视；③严重白内障造成患眼视力下降，发生形觉剥夺性弱视。目前研究认为不平衡的双眼交互抑制与弱视患者的双眼视觉障碍有关：相较于弱视眼对健侧眼视觉信号的抑制，健侧眼对弱视眼的抑制较强，造成双眼输入信号不平衡，因而无法形成良好的双眼视觉[4]。

弱视的本质是视觉功能发育不良。因此对于绝大多数合并有术前弱视的高度近视眼白内障患者，白内障术后弱视眼仍无法形成清晰物像，造成术后立体视障碍[5]。目前尚缺乏有关合并术前弱视的高度近视眼白内障术后双眼视觉改变的研究，仅Birch等[6]报道了先天性白内障合并弱视的患儿，在视觉发育期进行白内障手术可以使术后视力恢复至理想水平。因此可以推测，合并高度近视的先天性白内障患儿在视觉发育期，可以通过早期白内障手术，既去除晶状体混浊，又矫正屈光状态，降低弱视的严重程度，提高术后双眼视觉，但目前尚无这方面的研究。

1.2 术前斜视

斜视，是指任何一眼的视轴偏离。合并高度近视的白内障患者视近物时所需调节力减少，集合功能相应减弱，易发生外隐斜和外斜视。斜视患者眼位异常，导致物体在双眼视网膜非对应点上成像，常伴有复视症状。此外，长期斜视可发生斜视性弱视，进一步损害双眼视觉[5]。

术前斜视对于合并高度近视的白内障术后双眼视觉的影响体现在两方面。一方面是合并显斜的患者术前即存在双眼视觉损害，术后显斜未得到解决，双眼视觉功能仍维持低水准[7]。另一方面是部分患者术前存在眼位异常，但由于白内障低视力而不出现复视。这类患者白内障术后视力得到矫正，眼位异常造成的问题得以显现，发生复视[8]。在二者的基础上，麻醉和手术损伤还可能加重原有斜视或造成新的眼外肌运动异常[8]。集合不足是导致白内障术后复视的原因之一，近视患者术前的集合不足可能被框架眼镜的棱镜效应掩盖而不产生症状，术后不再配戴眼镜，则会发生复视[9]。童年时期有长期斜视病史的患者在双眼屈光状态改变后，由于注视从主视眼转变为非主视眼，非注视眼的长期抑制被解除，发生注视转变复视[10]。

1.3 术前眼底病变

高度近视常并发多种眼底病变，直接影响白内障术后的单眼视力恢复程度，导致术后双眼视觉障碍。高度近视可并发黄斑前膜和黄斑裂孔[1]，造成视网膜局部拉伸或收缩，改变该区域的感光细胞密度，使得视物显小或显大[11]，导致视物变形和物像大小不等，损害术后双眼视觉。此外，高度近视的脉络膜视网膜萎缩可能导致视网膜敏感度降低和视野暗点[12]。双眼对称视野暗点可造成该点处视野缺损。若单眼暗点位于双眼视野重叠区域，尽管可借由对侧眼互补而保持双眼视野相对完整，但该点处缺失一侧视觉信息，仍损害双眼视觉[13]。

值得注意的是，圆顶状黄斑（Dome-shaped macula，DSM）对高度近视眼白内障术后视功能具有保护作用[14]。DSM是高度近视眼的特征性眼底病变，在高度近视人群中患病率为10.7%～20.1%[14]。术前合并DSM的高度近视眼白内障患者，术后中心凹视网膜劈裂和CNV等并发症发生率明显下降，术后BCVA改善[14]。鉴于术后双眼视觉与视力直接相关，可以推测术前合并DSM对高度近视眼白内障患者术后双眼视觉的恢复具有积极作用。

1.4 角膜屈光手术

角膜屈光手术通过改变角膜形状和屈光力，能有效地矫正屈光不正。目前很多合并高度近视的白内障患者存在角膜屈光手术史，这不利于白内障术后建立良好的双眼视觉。第一，角膜屈光手术改变角膜的非球面性，造成双眼高阶像差和双眼间其差异增大，损害双眼叠加作用和立体视[15]。第二，角膜屈光手术后难以获得准确的角膜实际屈光力和有效晶状体位置（Effective lens position，ELP），影响人工晶状体（IOL）屈光度的计算，导致术后远视偏移[16]。第三，术后角膜可能存在不规则散光，难以通过植入Toric IOL精准矫正[17]。个别术前眼位正常的患者行角膜屈光手术后发生外隐斜或外斜视[18]。尽管术后未表现出相关症状，但白内障术后斜视可能加重，发生复视。

2 术中影响因素

2.1 单眼和双眼白内障手术

高度近视患者双眼晶状体混浊发生的时间与发展速度不完全相同。对于单眼白内障较严重，对侧眼白内障程度较轻且视物仍清晰的双眼高度近视患者，需要考虑是否手术治疗对侧眼，即单眼或是双眼白内障手术。目前研究发现双眼手术在术后双眼视觉相关的客观指标和主观视觉质量上均明显优于单眼手术[19]，这是因为单眼手术术后术眼矫正至轻度近视，而对侧眼仍保持高度近视，形成了严重屈光参差；而双眼手术通过植入IOL使两眼术后屈光状态相近，利于术后双眼视觉建立。

根据双眼白内障手术时间间隔，可分为双眼连续白内障手术（Immediately sequential bilateral cataract surgery，ISBCS）和双眼择期先后白内障手术（Delayed sequential bilateral cataract surgery，DSBCS）。前者是指在一次手术中同时对双眼进行手术；后者是指在不同日期分别对双眼手术。这2种手术模式彼此之间[20]，或者不同DSBCS手术间隔时间[21]，在提高术后双眼视觉上差异无统计学意义。

传统观点认为相比ISBCS，DSBCS的优点有二：第一，避免双眼同时出现如眼内炎等严重的并发症；第二，第二眼能以第一眼术后效果为参考，调整植入的IOL以接近理想屈光状态[21]。但近年来有学者认为：绝大部分双眼白内障患者ISBCS术后均能达到预期屈光状态[22]，而且ISBCS术后双眼视觉可迅速恢复至较高水平，避免了DSBCS间隔期间的屈光参差，具有术后恢复时间短，减少患者术后随访次数等优点[20]。此外，近年来前房注射抗生素在白内障术中的广泛使用使ISBCS术后眼内炎发生率大幅度降低。因此，我们认为，合并高度近视的双眼白内障患者可以考虑优先选择ISBCS，对此尚需要大规模随访研究进行证实。

2.2 IOL类型

IOL是决定白内障患者术后视功能的关键因素。根据焦点，IOL 主要分为单焦点人工晶状体（Monofocal intraocular lens，Mono-IOL）和多焦点人工晶状体（Multifocal intraocular lens，Multi-IOL）。

Mono-IOL植入术后患者能在某一距离范围内视物清晰，双眼视觉因而得到明显改善，但在其他距离上仍需要戴镜矫正。在此基础上，单眼视设计双眼植入Mono-IOL人为制造了屈光参差，双眼分别用于看近和看远，拓宽了视觉距离。目前研究认为单眼视设计下双眼屈光参差控制在0.75～1.25 D时可兼顾术后近视力和双眼视觉[23]，即微单眼视。根据主视眼矫正为视远或视近，可分为传统和交叉单眼视2种设计。2种设计在术后立体视觉上差异无统计学意义[24]。

与双眼植入相同Mono-IOL相比，Multi-IOL植入术后裸眼和最佳矫正下的立体视觉更优质，立体视相关活动的表现更好[25]。这是由于Multi-IOL能在远、中、近距离上均保持相对清晰的图像，有利于在不同距离建立良好的双眼视觉。与单眼视设计相比，Multi-IOL植入术后近立体视觉与微单眼视持平[26]，而显著优于非微单眼视[27]。Multi-IOL包括双焦点IOL、三焦点IOL和景深延长型的变焦IOL，三者术后近立体视觉差异无统计学意义[28-29]。根据Multi-IOL形成多焦点的原理可分为衍射型Multi-IOL和折射型Multi-IOL。二者在Titmus立体视图检查中差异无统计学意义[30]。

合并高度近视的白内障手术中可否植入Multi-IOL，对此还存在争议。传统观点认为高度近视眼高空间频率下对比敏感度（Contrast sensitivity，CS）较低[31]，Multi-IOL植入后CS进一步下降，因此不适合常合并眼底病变的高度近视眼，但目前尚无研究能直接证明这一观点[32]。Ferrer-Blasco等[33]认为Multi-IOL对CS影响较小，不会造成临床水平的立体视功能改变；某些类型Multi-IOL植入后CS改变与Mono-IOL相似[34]。也有学者认为，伴有严重眼底病变的高度近视眼，白内障术后视力低下，无法充分发挥Multi-IOL的优势。我们认为，合并高度近视的白内障患者在完善的术前检查和评估下可以根据眼部的实际情况选择Multi-IOL植入，以获得更好的术后双眼视觉。

3 术后影响因素

合并高度近视的白内障术后并发症发生率较高，包括视网膜脱离、黄斑囊样水肿、囊袋收缩综合征等[35]。以上术后并发症影响了术后视力的恢复，破坏了双眼视觉的形成基础。如术后黄斑水肿增大了视网膜感光细胞的空间离散程度，较少的感光细胞才能接受光线刺激，导致形成的物像显小，无法与健侧眼的正常大小的物像融合，发生复视[8]。由于晶状体囊袋较松弛，高度近视眼白内障术后容易发生IOL半脱位，形成复视[9]。

4 提高合并高度近视的白内障术后双眼视觉的方法

术前完善的眼部检查有助于预估术后双眼视觉建立效果，制定合适的手术计划。合并高度近视的白内障患者尤其要重视术前眼底检查。眼底病变的性质和程度对临床上判断是否手术、何时手术、如何手术有着巨大影响。严重白内障患者可采用扫描激光眼底检查、OCT联合B超等影像学手段间接观察眼底。此外，术前调节和双眼视功能检查能够发现可能损害术后屈光状态的潜在风险，利于提高术后双眼视觉[36]。

针对术前弱视，应在白内障术后尽快开展弱视治疗，包括分视知觉学习和非侵入性脑刺激技术[4]。尚处于视觉发育期的儿童尽早去除混浊晶状体利于视觉发育，但不推荐过早植入IOL，理由是这些儿童术后视轴区发生混浊、瞳孔膜增生等并发症发生率较高，且未来眼轴容易增长，发生近视漂移[37]。成人弱视患者无法通过去除白内障和矫正屈光不正来治疗弱视，但从提高患者生活质量角度上，推荐尽早治疗。传统的遮盖疗法在改善双眼视觉上疗效不佳[38]，对成年患者疗效有限。相比之下，分视知觉学习和非侵入性脑刺激技术能较明显地提高弱视患者的双眼视觉，对于成年患者同样有效，联合使用效果更佳[39]。

针对术前斜视，尽快治疗斜视和减少术后复视发生是提高合并高度近视的白内障术后双眼视觉的重要方法。建议在白内障术后情况稳定后行斜视手术，理由是：能确认斜视的真实情况，提高斜视手术的治疗效果、改善双眼视觉[40]；去除混浊晶状体可改善知觉性斜视，减少不必要的肌肉手术损伤[41]。有研究支持同时行白内障和斜视手术，术后视力和眼位恢复尚可，能够解除复视并减少术后恢复时间[40]，但联合手术的适应范围仍有待深入研究。此外，相较于浸润麻醉，白内障手术采用表面麻醉能够减少麻醉相关术后复视的发生[8]。若患者双眼白内障分开手术，则应优先治疗优势眼，以避免术后注视转变复视的发生。

合并高度近视的白内障患者若存在角膜屈光手术史，术前应完善角膜地形图和角膜像差检查。考虑到高度近视晶状体囊袋较大，Toric IOL植入后易发生旋转，可联合囊袋张力环矫正规则角膜散光[42]。研究发现小孔径IOL可矫正不规则角膜散光[43]，术后立体视锐度处于同年龄段正常范围内[44]。对于角膜屈光术后的白内障患者， Shammas公式、Haigis-L公式和Barrett True-K公式能较准确地预测IOL植入后的屈光状态[45]。角膜屈光手术后，术眼调节集合功能需3～9 个月才能稳定下来[36]。因此角膜屈光手术术后不建议立即行白内障手术，应结合患者近来的眼部检查指标的变化和主观感受综合评估。

合并高度近视眼的双眼白内障患者推荐ISBCS，但仍有部分患者可能坚持单眼手术。这类患者可以通过术后配戴接触镜，矫正非手术眼的高度近视，消除屈光参差，从而提高术后双眼视觉[46]。考虑到未来白内障可能进展到需要手术，因此不推荐行屈光手术矫正近视。合并高度近视眼的双眼白内障患者可以组合使用不同类型、不同度数的IOL。将衍射型和折射型Multi-IOL组合使用可兼顾改善术后双眼视觉和减少眩光发生，提高近视力[47]。此外，调整双眼Multi-IOL的附加度数，可提高不同距离术后视力和CS[48]，有利于双眼视觉的形成。

降低术后并发症发生率是改善术后双眼视觉的重要手段。相较于白内障囊外摘除术，超声乳化白内障吸除术术后并发症发生率较低。飞秒激光辅助的白内障手术在降低术后并发症发生率方面没有明显优势[49]。推荐使用Barret Universal II、Olsen、EVO等IOL度数计算公式，利于术后达到理想屈光状态[50]。

5 展望

合并高度近视的白内障具有复杂的眼部情况，是术后双眼视觉恢复不佳以及难以准确预估的重要原因。目前这类白内障术后双眼视觉不佳的影响因素及作用机制尚未完全阐明，不同影响因素之间的相互关系同样需要进一步研究。通过大量、深入地开展合并高度近视的白内障手术后双眼视觉的临床研究，并延长随访时间、增加随访指标等，能够加深我们对这种白内障术后双眼视觉的理解，建立合理的评分系统以预测术后双眼视觉功能。

任何视觉上的异常都可能造成双眼视觉障碍。目前有关合并高度近视的白内障的研究中，术后低视力、屈光参差和物像大小不等症对双眼视觉的不良影响已得到证实，但视野和色觉异常对术后双眼视觉的影响作用和机制尚有待深入研究。高度近视相关眼底病变可能造成色觉细胞数量和分布的改变；而双眼不同的眼底病变，或部位、形态不同的相同病变，可能造成视物变形和双眼视野差异。这些高度近视相关的色觉和视野异常，最终可能导致双眼融像障碍，影响术后双眼视觉功能。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明安庆宇：收集数据，参与设计及资料的分析和解释；撰写论文；对编辑部的修改意见进行修改。邹海东：参与选题、设计和修改论文的结果、结论。马莹琰：参与设计、资料的分析和解释，修改论文的结果、结论，根据编辑部的修改意见进行核修