日间手术麻醉规范化管理策略

孙德峰

大连医科大学附属第一医院麻醉科（辽宁大连 116011）

“日间手术（day surgery）”理念最早是在1909年由苏格兰儿外科医生NICOLL 提出［1］。2001 年，我国开始引入日间手术的理念并进行中国式日间手术探索，历经二十余年的发展，2022 年11 月23 日，国家卫生健康委办公厅印发了《医疗机构日间医疗质量管理暂行规定》，首次明确了我国日间医疗定义：是指医疗机构在保障医疗质量安全前提下，为患者提供24 h 内完成住院全流程诊疗服务的医疗服务模式［2］。实质上，日间手术模式是通过改变管理和优化流程，使过去需要住院几天的择期手术或侵入性操作在1 日内完成的手术管理模式，而随着麻醉技术和微创技术不断进步、术后加速康复（enhanced recovery after surgery， ERAS）理念在临床切实得以实施，尤其一系列围术期医疗管理规范和优化举措深入实践，患者住院时间进一步缩短，不过夜的日间手术全程管理模式（日归手术）也得以实现［3］。但日归手术的开展需各医疗单位已有成熟日间手术管理经验的前期基础［3］。我国目前日间手术的开展尚在普及和完善的现状，做好日间手术的规范化管理显得尤其重要。2023 年11 月中华医学会麻醉学分会推出日间手术麻醉指南［4］充分说明了目前在日间手术中麻醉规范化管理的重要地位。因此，本文将从麻醉方面对日间手术的全流程化管理加以阐述。

1 日间手术麻醉临床路径的制定、硬件设施以及人员的配备

保证医疗安全是开展日间手术的底线，麻醉工作是日间手术的重要组成部分，患者术后的康复速度和康复质量离不开优秀的围术期麻醉管理，而优秀的麻醉管理来自于成熟的日间手术麻醉路径、完备的硬件设施以及成熟的日间手术人员团队。

1.1 临床路径日间手术麻醉应按病种制定标准化临床麻醉管理路径，内容应包括患者的评估方法、麻醉方式及药物的选择、围术期监测的选择、围术期多模式镇痛方案、术后/离院后恶心呕吐的防治方案及其他不良反应/并发症处理预案。

1.2 硬件设施及人员配备首先，日间手术手术室环境的设备配置须等同或优于一般住院手术手术室。必须具备完善的抢救流程、完备的麻醉用药和抢救药品物品。在麻醉及监护设备方面，应在常规监测无创/有创血压、心率/律、脉搏血氧饱和度、体温及呼吸末二氧化碳的基础上根据患者基础状态完善脑电双频指数、伤害指数等其他类型的监测项目。

其次，独立的日间手术中心应单独配备麻醉后监测治疗室（post-anesthesia care unit， PACU），共用手术室则与其他类型手术患者共用PACU。PACU 应紧邻于手术医疗区域，以节省患者的转运时间，最大限度保证医疗安全。具体原则为：PACU设置的床位数至少为各手术科室床位总数的2%或手术室数的25%或单日住院手术例数的10%［5］。

PACU 内麻醉医师人数应至少达到床位数量的一半，且至少配备1 名具有抢救、处理各类并发症和应对突发事件能力的高年资麻醉医师［6］。PACU 护士人数与床位数的比例应≥ 1∶3，且应至少含1 名具有中高级职称和重症监护领域工作经验人员［6］；同时PACU 可设医辅岗位，协助医务人员转运患者。

2 日间手术麻醉术前评估与术前准备

完善的术前准备是手术麻醉成功实施的不可或缺的保障条件之一。设立术前麻醉评估门诊可对患者进行准确的风险评估，从而有效减少手术取消率和降低围术期死亡率。日间手术麻醉的术前评估和术前准备需要注意以下基本原则：（1）对患者情况进行综合风险评估，可采用简便标准化的术前评估量表［7］，同时提出优化方案以促进术后康复；（2）对患者及其近亲属进行日间手术临床路径及管理方案的宣教，使其掌握手术、术后护理及紧急情况处理等相关信息，签署手术及麻醉知情同意书；（3）由于ERAS 理念的不断发展，目前倡导术前禁食6 h，同时美国麻醉医师协会指南建议择期手术患者可在术前2 h 饮用清饮料，可显著改善胰岛素抵抗，改善术后［8］。而对于儿童的术前禁食水指南则建议固体、母乳和透明液体的禁食时间分别为6、4 和2 h；（4）日间手术原则上术前无需用药，对明显焦虑、迷走张力偏高等患者可酌情用药［9］，术前适当使用咪达唑仑不是术后谵妄的危险因素［10-11］。

3 日间手术麻醉方式的选择

日间手术麻醉技术和药物的选择应从安全、质量和成本等多方面进行考虑，其中安全是最基本也是最重要的因素。首先，日间手术需要筛选符合适宜病种术式的择期手术患者，且有严格的准入条件。其次，应注重临床麻醉工作质量的把控，包括临床麻醉效果、围术期疼痛及术后/离院后恶心呕吐的防治管理以及患者的总体满意度。患者术后的加速康复、按时离院、最大程度地降低再次入院及出院后并发症的发生率，能够直接降低医疗成本、并发症治疗费用及医疗事故赔偿风险。理想的麻醉方案应包括最大限度地降低患者围术期应激反应、维持血流动力学及内环境稳定、精准使用麻醉药物、多模式预防及治疗围术期疼痛及恶心呕吐，力争减少患者围术期的不良反应及并发症发生率。

3.1 监测麻醉（monitored anesthesia care， MAC）MAC 是指在患者接受诊断和治疗过程中，麻醉医师通过监测和控制患者的生命体征，并根据需要给予适当的麻醉药物或其他治疗的一种麻醉方式。MAC 的主要目的是确保患者手术中的舒适、安全以及诊断和治疗操作的顺利进行。麻醉医师可通过使用镇静和（或）镇痛药物，以消除患者的焦虑和恐惧以及部分或全部的术中记忆，提高患者的耐受性及舒适性，同时积极监测患者的生命体征并进行相应的治疗处理，以保证患者的安全。MAC 是日间手术较常用的麻醉管理手段，主要应用在局部麻醉手术中，可有效降低局麻手术中的应激反应［12］。

3.2 区域阻滞麻醉区域阻滞麻醉是日间手术较常用的麻醉方法，与全身麻醉相比，其术后不良反应较少。建议尽可能采用超声引导下神经阻滞技术。在手术部位使用低浓度局麻药局部浸润是减少术中阿片类药用量和减轻术后疼痛最简单且安全的方法，可促进日间手术患者早期离院。

3.2.1 蛛网膜下腔阻滞麻醉蛛网膜下腔阻滞麻醉（spinal anesthesia， SA），具有起效快且麻醉效果确切的优势，是下腹、下肢以及会阴部手术的常用麻醉方法。其优点在于消除了气道操作的需要，并可避免镇静、镇痛及肌松剂等全麻药物的相关不良反应。避免使用全身麻醉对于一些肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停及可能存在术后认知能力下降的高风险老龄患者特别有益，此类患者可以在避免使用人工气道及全身麻醉药物的残留效应中获益。但日间手术患者实施SA 需仔细衡量低血压、术后长期运动无力、硬脊膜刺破后头痛等问题。SA 所引起的头晕、低血压及尿潴留是日间手术患者不能按计划出院的常见原因。

3.2.2 硬膜外麻醉硬膜外麻醉的起效时间相对更长，且有阻滞不完善、引起术后行走受限和排尿困难的风险，故其用于日间手术时应把握好用药种类和时机。且由于穿刺及硬膜外置管所引起的椎管内出血和感染等并发症可能术后数日才会出现，故硬膜外麻醉不作为日间手术优先选用的麻醉方式。骶管阻滞作为一种特殊的硬膜外阻滞，在会阴部手术中可取得良好的围术期镇痛效果，日间手术尤其是小儿日间手术可广泛使用。

3.2.3 外周神经阻滞麻醉随着超声可视化技术的不断发展和普及，外周神经阻滞麻醉的成功率大幅提高，同时也使得新的阻滞方法不断涌现。因此，推荐对于日间手术患者选择超声引导下外周神经阻滞麻醉，尤其更适用于骨科日间手术患者，2021 年术后麻醉相关结局共识小组建议，对行下肢关节置换术的患者，若无明确禁忌证，均应实施适宜的外周神经阻滞［13］。但日间手术患者实施外周神经阻滞时应考虑患者在离院时是否存在运动功能障碍，选择阻滞的神经及药物应符合日间手术流程的要求。上肢及躯干部位的阻滞通常不影响患者离院后的基本活动能力，而下肢的阻滞可增加跌倒的风险，故对于实施外周神经阻滞麻醉的患者应增强相关宣教及随访。

此外，单次神经阻滞存在术后反跳痛的风险［14］，其发生机制尚不完全清楚，表现为急性术后烧灼样疼痛，通常持续2～6 h，但疼痛常在患者康复后消失。复合使用佐剂是抑制反跳痛的可靠方法，研究［15］表明未使用地塞米松是术后发生反跳痛的独立危险因素。也可建议患者按时口服镇痛药物，发生严重疼痛时可返回医院进行处置。

3.3 全身麻醉全身麻醉是最广泛用于日间手术的麻醉方式。通过脑电双频指数监测、伤害指数监测、肌松监测、静脉靶控输注技术可使全麻药物的使用更加合理精准，进而促进患者术后快速恢复。

全身麻醉气道管理的主要方式有气管插管、喉罩、口咽通气道等人工气道。其中喉罩作为一种声门上通气装置，具有对气道刺激小、术后咽部疼痛发生率低、麻醉药物用量少等特点，因此尤其适用于日间手术患者。但应该注意的是，喉罩无法完全使气道与食道隔离，无法完全避免反流误吸，不宜用于饱胃、呕吐及上消化道出血患者的气道管理。对于无反流误吸风险及特殊体位要求的日间手术患者，可首选喉罩作为全身麻醉气道管理方法［16］。

日间手术麻醉药物的选择原则为起效迅速、半衰期短、镇痛镇静效果好、呼吸循环影响轻微、无明显不良反应。依托咪酯、丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷及地氟烷等药物均适用于日间手术的麻醉。依托咪酯起效快且作用时间短，更显著的特点是对呼吸和循环系统抑制均较轻。丙泊酚是日间手术最常用的静脉麻醉药，能减少术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting， PONV）的发生，患者苏醒质量好、术后满意度高，尤其适用于年轻女性患者。瑞芬太尼作为新型超短效阿片类镇痛药，虽然半衰期短，但术后疼痛的发生也更早，故应结合手术进程适时联合其他镇痛药物。七氟烷等吸入麻醉药则更容易调节麻醉深度，易于维持术中血流动力学平稳，因此被广泛用于面罩吸入诱导以及术中维持，尤其适用于小儿日间手术麻醉，但有研究［17］表明日间手术患者吸入麻醉与PONV 相关。肌松药则应根据手术需要选择：短时间的浅表部位手术，可不用肌松药；需要肌肉松弛的手术或需要气管插管的患者，可使用苯磺顺阿曲库铵、罗库溴铵等中短效非去极化肌松药［18］。

4 围术期疼痛管理

术后疼痛是造成患者延迟出院的主要［19］原因，优质的疼痛管理方案是加速患者康复的重要因素。当前ERAS 理念下的日间手术围术期疼痛管理策略强调术前干预及预防镇痛、多模式镇痛和低阿片化镇痛原则，根据患者的不同术式及自身状态实施个体化镇痛，以实现精准化麻醉、促进患者康复、提高患者满意度［20］。

4.1 疼痛管理方式首先，应对患者术前宣教术后疼痛的可能程度、非药物缓解方式、持续时间、预计的镇痛用药方案以及在院及离院后急性疼痛的处理方法。其次，应根据患者术式、一般情况、PONV 发生率等疼痛影响因素选择适宜的用药及技术，制定个体化多模式镇痛方案。最后，术后应及时评估患者疼痛情况，可使用视觉模拟评分法（visual analogue scales，VAS）和数字等级评定量表（numerical rating scale，NRS）等评定工具对患者疼痛进行评级，对中度以上疼痛进行及时干预治疗。

4.2 镇痛药物及方法的选择对乙酰氨基酚可应用于术后轻中度疼痛，与阿片类、曲马多或其他NSAIDs 联合应用可发挥镇痛相加或协同作用。有研究［21］显示，对乙酰氨基酚、NSAIDs与加巴喷丁/镁剂等佐剂联合应用比单独应用更能缓解术后疼痛。需要指出的是，NSAIDs 药物具有“封顶”效应，故不应超量给药。除对乙酰氨基酚外，NSAIDs 药物的血浆蛋白结合率高，故不能同时使用两种NSAIDs 类药物。

阿片类镇痛药物是治疗术后中重度疼痛及急慢性疼痛的常用药物。强效阿片类药物镇痛作用确切，无器官毒性，无封顶效应。但由于其不良反应及潜在的药物成瘾性，故提倡多模式镇痛以达到减少阿片类药物使用的目的。日间手术患者一般不推荐采取阿片类药物进行术后镇痛。

布托啡诺、纳布啡、地佐辛、羟考酮等新型阿片激动/拮抗剂、艾司氯胺酮（N-甲基-D 天冬氨酸受体拮抗剂）、右美托咪定（高选择性α2-肾上腺素能受体激动剂）以及利多卡因等不同作用机制的镇痛药也可作为多模式镇痛药物选择。研究表明，围术期持续输注1.5 mg/（kg·h）利多卡因至术后24 h 也可为妇科肿瘤手术提供良好的镇痛效果，且可预防PONV［22］。

此外，可将局部麻醉药用于切口浸润、区域神经阻滞及椎管内以用于术后疼痛管理。切口局部浸润技术简便易行，可提供明确的体表镇痛效果［23］。

5 PONV 管理

PONV 是围术期常见的并发症之一，严重的PONV 与伤口裂开、电解质紊乱等并发症密切相关，可延长患者住院时间、增加医疗成本、导致患者满意度下降［24］。PONV 的危险因素可分为患者因素、手术类型因素和麻醉相关因素。Apfel 评分可作为评估患者特异性PONV 发生风险的有效工具，当存在女性、晕动病史/PONV 既往史、不吸烟者、术后使用阿片类药物中的0 - 4 个危险因素时，PONV 发生的风险分别为10%、21%、39%、61%和79%［25］。手术类型的风险因素包括手术时间超过3 h、腹腔镜手术、减重与代谢外科手术、妇科手术和胆囊切除术。麻醉相关风险因素包括使用挥发性麻醉剂、氧化亚氮（N2O）和术后应用阿片类药物镇痛。建立基于日间手术流程特点的PONV 及离院后恶心呕吐防治策略应包括降低PONV 基线风险、围术期预防性用药和治疗。

5.1 降低日间手术患者PONV 的基线风险在日间手术围术期可以应用以下策略来降低PONV的基线风险：（1）优先考虑复合区域神经阻滞技术；（2）优先选择丙泊酚作为麻醉诱导及维持的主要麻醉用药；（3）避免使用挥发性麻醉药物，并且在预计持续时间超过1 h 的手术中避免使用氧化亚氮；（4）在手术结束后对肌松残余进行拮抗；（5）使用多模式镇痛方案尽量减少围术期阿片类药物的剂量；（6）补充适宜且充分的液体量。

5.2 围术期PONV 预防及治疗策略最新的PONV 指南［24］建议对存在1 个或以上Apfel 危险因素的成年患者实施多模式PONV 预防，对未成年患者中的中高风险人群进行预防。预防和治疗PONV 的药物主要有5-羟色胺-3（5-HT3）受体拮抗剂、神经激肽-1（NK-1）受体拮抗剂、糖皮质激素、多巴胺能拮抗剂、抗组胺类药物和抗胆碱能药物。昂丹司琼（5-HT3 受体拮抗剂）是临床最常应用及研究最广泛的一种5-HT3 受体拮抗剂，被认为是PONV 治疗的“金标准”。有数据库最新证据表明昂丹司琼、雷莫司琼（5-HT3 受体拮抗剂）、格拉司琼（5-HT3 受体拮抗剂）、阿瑞匹坦（NK-1 受体拮抗剂）和地塞米松5 种止吐药物具有预防PONV的高确定性证据支持，其中阿瑞匹坦的止吐效果最好［26］。不同作用机制的止吐药物组合使用比单一使用更有效。对于存在3 个或以上PONV 高危因素的患者，组合中应至少包含1 种长效止吐药物［27］。

此外，穴位刺激、芳香疗法、生姜疗法和术后早期进食等非药物干预方法也被证明有效，且具有高证据级别，可酌情使用［28］。当PONV 预防失败时，建议使用与预防时使用的不同药物种类进行止吐治疗，同时鼓励这类患者出院后继续接受预防止吐治疗。

6 麻醉后监测治疗

麻醉后监测治疗是指对麻醉恢复期间的患者进行管理的医疗活动，目的为恢复保护性反射、监测和治疗出现的生理功能紊乱、识别和及时处理麻醉和手术后并发症，从而降低患者发病率和病死率。麻醉后监测治疗为术中麻醉管理的延伸，所有接受全身麻醉、区域麻醉、MAC 的患者均应接受麻醉后监测治疗。麻醉后监测的原则与术中监测相似，监测指标应包括血氧饱和度、呼吸、气道通畅度、循环、心电图、脉搏以及疼痛评分。同时也应根据患者、麻醉和手术因素适当选择其他监测（如麻醉平面、肢体运动和感觉恢复程度监测，以及尿量、引流量监测）。并应留有详细的PACU 记录单保存于患者病历中。

6.1 日间手术患者离开PACU 标准病情稳定、恢复良好且达到离室标准的患者可送回普通病房。日间手术患者转出PACU 时需达到以下标准：（1）意识完全清醒、定向能力恢复、平卧时抬头＞ 10 s、能辨认时间地点、能完成指令性动作；（2）循环状态稳定、没有不明原因的心律失常或严重的出血，心输出量能保证充分的外周组织和器官灌注；（3）可自主维持气道通畅，气道的保护性反射、呼吸和氧合情况恢复至术前水平；（4）体温正常；（5）术后疼痛和恶心呕吐得到控制，并有离开PACU 后的镇痛措施［7］；（6）椎管内麻醉患者出现感觉和运动阻滞消退的征象，且感觉阻滞平面不高于T10水平。临床常用的患者离开PACU 评估量表有Steward 苏醒评估量表和改良Aldrete 评估量表。

6.2 PACU 患者直接离院标准经PACU 恢复后的日间手术患者亦可直接办理出院，评估患者是否可出院的关键指标有生命体征、活动情况、恶心呕吐、疼痛程度及手术部位出血程度。1995 年CHUNG［29］制订了用于日间手术患者出院评估的术后出院评分系统，当评分≥ 9 分时，可考虑出院。但患者离院必须有监护人陪同，以减少不良后果的发生。医务人员应以书面形式交代患者和家属离院后医嘱、相关注意事项以及紧急联系电话，并在离院后进行随访。

6.3 转入专科医院和重症监护室当患者发生以下情况需要转入专科医院和重症监护室继续治疗。（1）病情不稳定且有发生严重并发症的可能性；（2）已发生严重并发症，经过及时救治后病情恢复稳定，但需要继续监测；（3）已发生严重并发症，经过救治后病情仍然不稳定时。

7 术后随访

术后随访对患者进行及时有效的评估，是对患者离院后康复情况的补充，对保证日间手术患者离院安全和评估日间手术患者康复质量具有重要意义。患者离院后24 h 内应进行术后随访，如有需要应延长随访时间［30］。但手术麻醉后的随访缺乏一致的指南，目前采用的方法有纸质或网络的调查问卷、远程医疗和电话随访［31］。

8 小结

安全是日间手术开展的基石，也是核心要求，因此日间手术临床路径的建立以及围术期的医疗管理均应以患者安全为核心，且应同时兼顾个体化和舒适化医疗，而围术期麻醉管理在其中发挥重要作用。目前，随着微创技术、可视化技术的不断发展，以及麻醉药物和技术的日新月异，使得日间手术种类不断扩宽、日间手术的安全性及质量、患者满意度均不断提升。未来，日间手术的流程及管理会随着各个专业医务人员的不断探索和通力合作趋向更加合理化、标准化。