丙泊酚与依托咪酯对老年全麻可视喉镜气管插管条件及应激反应的影响

何花丽 朱明霞 赵一凡 单兆亚

1陕西中医药大学附属医院手术麻醉科，咸阳 712000；2西安市第四医院手术麻醉科，西安 710000

老年手术患者由于基础身体机能较差，全麻诱导后在喉镜检查与气管插管时可引起明显应激反应，导致血流动力学异常波动［1］。血流动力学异常波动可引发循环系统失稳、缺氧、肝肾脏器官功能损害［2-3］。因此，维持麻醉期间血流动力学平稳一直是麻醉安全管理的研究热点。γ-氨基丁酸是大脑中抑制性神经递质，通过增强其效应，能发挥麻醉作用［4］。依托咪酯是一种含咪唑基的羧化物，通过作用于γ-氨基丁酸A型受体发挥镇静效果，具有起效快、循环系统抑制轻微、安全界限较好等优点。研究显示，0.2～0.4 mg/kg的依托咪酯能有效减轻气管插管刺激，为插管提供良好的镇静深度［5］。丙泊酚是一种非巴比妥类短效麻醉药，主要通过γ-氨基丁酸受体及钠离子通道产生镇静效果，具有起效快、消除快等优点。研究显示，1.5～2.0 mg/kg丙泊酚麻醉诱导能为气管插管提供良好的镇静作用［6］。本研究对比了丙泊酚与依托咪酯对老年全麻可视喉镜气管插管条件及应激反应的影响，旨在为老年全麻诱导药物的选择提供参考。

对象与方法

1.研究对象

纳入标准：⑴年龄65～80岁；⑵美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiology，ASA）分级I～II级；⑶气管插管全麻择期手术。排除标准：⑴评估为困难气道；⑵伴喉部肿瘤、喉痉挛、急性喉炎、喉部外伤等使气管插管操作复杂化或无法进行的患者；⑶面部或颈部严重创伤患者；⑷不稳定颈椎疾病、颈部感染、严重凝血功能障碍患者；⑸伴喉水肿、急性喉炎、喉头黏膜下血肿的患者；⑹对本研究有关麻醉药物过敏的患者；⑺伴心肌梗死、不稳定心绞痛、心律失常等严重心脏疾病的患者；⑻严重肝肾功能异常、血常规及生化检查严重异常的患者；⑼拒绝研究内容的患者。选取陕西中医药大学附属医院2022年6月至2023年8月收治的130例择期行骨科全麻手术老年患者进行随机对照试验，采用随机数字表法将其分为丙泊酚组（P组）与依托咪酯组（E组），各65例。

本研究经陕西中医药大学附属医院医学伦理委员会批准（S2022-014），且患者均知情同意。

2.麻醉诱导及气管插管

⑴麻醉诱导前准备：常规禁食6～8 h、禁水4 h，入麻醉室后，常规开放静脉通道，静脉滴注乳酸钠林格注射液（浙江天瑞药业有限公司生产，国药准字H20033783，规格500 ml）2～3 ml·kg-1·h-1；监测心电图、血压、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（peripheral capillary oxygen saturation，SpO2），100.0%纯氧8 L/min充分吸氧至呼气末氧浓度≥90%。

⑵麻醉诱导：P组静脉依次注射丙泊酚中长链乳状注射液（四川国瑞药业有限责任公司生产，国药准字H20163404，规格100 ml∶1.0 g）2.0 mg/kg、舒芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司生产，国药准字H20203652，规格5 ml∶250 µg）0.50 µg/kg，待睫毛反射与意识变化，对语言刺激及轻摇双肩无反应判定为意识消失，之后静脉推注苯磺酸顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司生产，国药准字H20174008，规格20 mg）0.15 mg/kg，3 min后进行气管插管。E组将丙泊酚替更换为依托咪酯乳状注射液（江苏恩华药业股份有限公司生产，国药准字H20020511，规格10 ml∶20 mg）0.3 mg/kg，其他同P组。麻醉诱导过程中若HR＜50次/min，MAP正常，给予阿托品0.5 mg；若HR＜50次/min，伴MAP＜60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），静脉注射6 mg麻黄碱；若MAP上升超过基线30.0%，给予10 mg艾司洛尔，必要时可重复给药。出现上述任意情况、插管次数＞1次及其他可能引起心血管指标波动的计划外事件均退出。

⑶气管插管：在可视喉镜（TDC-K3-3型，浙江优亿医疗器械股份有限公司生产）下进行气管插管，插管由2名麻醉科工作5年以上的医师完成。喉镜经口腔右侧缓慢插入，寻找并确认会厌、声门结构后，将喉镜轻推至声门平面，然后将气管导管经喉镜工作通道插入，直至导管进入气管内4～5 cm，套囊充气，妥善固定，连接麻醉机，采用容量控制通气模式，氧浓度50%，潮气量6～8 ml/kg，呼吸频率12～15次/min，PETCO2为35～45 mmHg。插管成功后3 min内无手术刺激。

3.评价指标

3.1.气管插管条件 气管插管者不知晓分组及用药情况，麻醉诱导成功后从麻醉室外入麻醉室内完成插管，插管完毕后，立即开展Viby-Mogensen插管条件评价［7］。包含以下5个评价项目。置入喉镜：优（容易）、良好（较易）、差（困难）；声带位置：优（居于两侧）、良好（较易）、差（关闭）；声带运动：优（无）、良好（轻微）、差（关闭）；气道反应：优（无膈肌运动）、良好（有膈肌运动）、差（持续咳嗽＞10s）；肢体反应：优（无）、良好（轻微）、差（有力）。

3.2.插管应激反应 ⑴记录麻醉诱导前（T0）、丙泊酚/依托咪酯注射完毕即刻（T1）、喉镜置入后（T2）、气管插管后1 min（T3）、气管插管成功3 min（T4）MAP、HR及心率压力乘积（rate pressure product，RPP），RPP=HR×SBP（收缩压）［8］。⑵分别在T0、T2、T4时抽外周静脉血3 ml，采用液相色谱-串联质谱法检测去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）、皮质醇（cortisol，Cor），试剂盒由曼哈格（上海）生物科技有限公司提供。在上述时间点采用罗氏快速血糖测试仪检测血糖。

3.3.其他 比较两组患者丙泊酚/依托咪酯注射30 s内注射痛、肌阵挛、气管插管时间。注射痛采用4分记录法（0分=无主诉疼痛，1分=有主诉疼痛，2分=手臂因疼痛退缩，3分=主诉疼痛+手臂因疼痛退缩）。气管插管时间为可视喉镜置入上下门齿至气管套囊充气完成时间。

4.统计学处理

数据处理采用SPSS 22.0统计学软件；计数资料采用例（%）表示，采用χ2检验；非正态分布计量资料采用［P50（P25，P75）］表示，非正态分布计量资料及等级资料采用、Mann-WhitneyU检验；符合正态分布的计量资料采用（）表示，采用重复测量方差分析，两两比较采用独立样本t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

结果

1.基线资料

P组患者中，2例插管次数＞1次，3例患者麻醉诱导中使用了阿托品或麻黄碱而退出；E组患者中，1例插管次数2次，1例使用艾司洛尔而退出。P组共60例，E组共63例纳入研究。两组患者年龄、性别、体质量指数、ASA分级等基线资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 两组择期行骨科全麻手术老年患者基线资料比较

2.气管插管条件

两组患者Viby-Mogensen插管条件量表的置入喉镜、声带位置、声带运动、气道反应及肢体反应分级比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

表2 两组择期行骨科全麻手术老年患者Viby-Mogensen插管评分比较[例（%）]

3.HR、MAP及RPP

MAP重复测量方差分析：时间效应（F=41.795，P＜0.001）；组间效应（F=13.827，P＜0.001）；交互作用（F=15.622，P＜0.001）。HR重复测量方差分析：时间效应（F=37.263，P＜0.001）；组间效应（F=11.458，P＜0.001）；交互作用（F=14.370，P＜0.001）。RPP重复测量方差分析：时间效应（F=9.420，P＜0.001）；组间效应（F=0.649，P=0.548）；交互作用（F=1.579，P=0.164）。T2、T3、T4时，E组MAP均高于P组，HR均低于P组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。P组及E组T0、T1、T2、T3、T4时RPP差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组择期行骨科全麻手术老年患者麻醉诱导及气管插管期间心率、平均动脉压及心率压力乘积比较（）

注：P组为丙泊酚+舒芬太尼+顺阿曲库铵诱导气管插管；E组为依托咪酯+舒芬太尼+顺阿曲库铵诱导气管插管。T0为诱导前，T1为丙泊酚/依托咪酯注射完毕即刻，T2为喉镜置入后，T3为气管插管后1 min，T4为气管插管成功3 min。1 mmHg=0.133 kPa

T0T1T2T3T4 82.36±6.51 86.29±6.83 3.264 0.001 87.45±7.71 83.16±7.34 3.161 0.002 10 756.35±952.82 10 644.48±939.41 0.656 0.513指标平均动脉压（mmHg）例数60 63心率（次/min）60 63心率压力乘积组别P组E组t值P值P组E组t值P值P组E组t值P值60 63 90.59±7.24 90.89±7.35 0.228 0.820 78.57±6.74 78.82±6.89 0.203 0.839 9 744.25±915.61 9 765.01±937.57 0.124 0.901 93.45±7.16 92.15±7.21 1.003 0.318 81.30±6.91 80.57±6.76 0.592 0.555 10 414.53±984.75 10 275.90±976.49 0.784 0.435 83.56±6.79 87.72±6.92 3.363 0.001 85.68±7.52 81.73±7.11 2.994 0.003 10 795.68±975.41 10 706.63±965.20 0.509 0.612 79.18±6.34 84.47±6.57 4.541＜0.001 88.33±7.83 83.80±7.47 3.284 0.001 10 687.93±981.54 10 558.80±957.37 0.739 0.462

4.应激反应指标比较

NE重复测量方差分析：时间效应（F=58.147，P＜0.001）；组间效应（F=4.127，P=0.026）；交互作用（F=5.180，P=0.007）。Cor重复测量方差分析：时间效应（F=41.620，P＜0.001）；组间效应（F=5.841，P=0.001）；交互作用（F=6.414，P＜0.001）。血糖重复测量方差分析：时间效应（F=45.760，P＜0.001）；组间效应（F=16.173，P＜0.001）；交互作用（F=24.851，P＜0.001）。E组T2、T3时NE、Cor及血糖局水平均低于P组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表4。

表4 两组择期行骨科全麻手术老年患者麻醉诱导及气管插管期间去甲肾上腺素、皮质醇及血糖水平比较（）

表4 两组择期行骨科全麻手术老年患者麻醉诱导及气管插管期间去甲肾上腺素、皮质醇及血糖水平比较（）

注：P组为丙泊酚+舒芬太尼+顺阿曲库铵诱导气管插管；E组为依托咪酯+舒芬太尼+顺阿曲库铵诱导气管插管。T0为诱导前，T2为喉镜置入后，T4为气管插管成功3 min

T0T2T4 170.35±36.30 154.69±33.42 2.491 0.014 82.64±16.73 73.42±14.59 3.262 0.001 8.29±1.03 6.72±0.95 8.793＜0.001指标去甲肾上腺素（µg/L）例数60 63皮质醇（ng/L）60 63血糖（mmol/L）组别P组E组t值P值P组E组t值P值P组E组t值P值60 63 128.57±27.54 130.14±28.60 0.310 0.757 62.58±13.46 63.40±13.61 0.336 0.738 5.13±0.32 5.17±0.35 0.660 0.510 147.54±32.16 135.32±30.47 2.164 0.032 76.17±14.65 68.39±14.12 2.999 0.003 6.04±0.76 5.46±0.64 4.586＜0.001

5.其他指标

两组气管插管时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；E组注射痛发生率低于P组，注射痛得分低于P组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表5。

表5 两组择期行骨科全麻手术老年患者注射疼痛、气管插管时间比较

讨论

老年人由于身体机能下降，麻醉药物代谢速率下降，半衰期明显延长，容易引起麻醉中血流动力骤变，导致潜在的器官损害。与全麻维持阶段相比，全麻诱导气管插管阶段老年患者血流动力学波动更为剧烈［9-10］。血流动力学波动将增加心脏负荷，引发心血管并发症风险。因此，老年全麻手术选择药物需重视血流动力学管理。

Viby-Mogensen插管条件量表能反映喉镜引导下气管插管条件，与插管准备评分（intubation readiness score，IRS）有良好的一致性［11］。Mencke等［12］研究显示，80例18～80岁、ASA I～Ⅲ级的患者经1.5 mg/kg丙泊酚、0.30 µg·kg-1·min-1瑞芬太尼联合0.45 mg/kg罗库溴铵诱导后，97.0%的患者经Viby-Mogensen插管条件量表评估达到了临床可接受的插管条件。本研究对比了丙泊酚2.0 mg/kg与依托咪酯0.3 mg/kg分别联合舒芬太尼0.50 µg/kg、顺阿曲库铵0.15 mg/kg对老年骨科全麻手术麻醉诱导后气管插管条件的影响，P组与E组患者Viby-Mogensen插管条件量表的置入喉镜、声带位置、声带运动、气道反应及肢体反应分级比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），提示2.0 mg/kg丙泊酚与0.3 mg/kg依托咪酯分别联合舒芬太尼0.50 µg/kg、顺阿曲库铵0.15 mg/kg在老年骨科全麻手术麻醉诱导后气管插管条件相当。

可视喉镜置入及气管插管刺激可引起心肌收缩，导致血流动力学波动。阮浩神等［13］研究发现，老年腹腔镜术中以1～2 mg/kg丙泊酚麻醉诱导、2～4 mg·kg-1·h-1维持麻醉；与0.2～0.3 mg/kg依托咪酯麻醉诱导、6～8 µg·kg-1·min-1维持麻醉深度相比，麻醉维持阶段血流动力学波动更剧烈，术后疼痛更强、应激反应更明显。陈瀚燊等［14］在老年无痛胃镜检查中分别采用2 mg/kg丙泊酚与0.4 mg/kg依托咪酯诱导，丙泊酚诱导后末梢灌注指数、MAP及血氧饱和度下降幅度高于依托咪酯，依托咪酯在无痛胃镜麻醉诱导血流动力学更稳定。但是，张云云等［15］研究发现，丙泊酚诱导后术中低血压发生率为11.02%，依托咪酯术中低血压发生率为27.35%，依托咪酯有更高的低血压风险；该研究并未说明丙泊酚与依托咪酯麻醉诱导剂量，和联合使用不同镇痛药物可能引起术中低血压发生率的偏倚。Rathore等［16］研究发现，2.5 mg/kg丙泊酚全麻诱导给药1 min及插管1 min、3 min、5 min、10 min、20 min等时刻的MAP与基线比较，均显著下降，与0.3 mg/kg的依托咪酯相比下降幅度更为显著。本研究显示，T2、T3、T4时，E组MAP均显著高于P组，HR均显著低于P组同时刻。这说明0.3 mg/kg依托咪酯与2.0 mg/kg丙泊酚分别联合舒芬太尼0.50 µg/kg、顺阿曲库铵0.15 mg/kg相比，更能维持老年骨科全麻手术麻醉诱导气管插管阶段的血流动力学稳定。

RPP是反映心脏负荷的指标。麻醉诱导期间，RPP显著上升反映了心肌对氧的需求上升，心脏工作负荷增加，若冠脉血流无明显增加，可引起心肌缺血。Yang等［17］报道，72例老年冠心病患者在全麻气管插管中8例出现了心肌缺血（RPP＞20 000）。本研究发现，P组及E组T0～T4时RPP差异均无统计学意义（均P＞0.05），提示依托咪酯与丙泊酚联合舒芬太尼、顺阿曲库铵在老年骨科全麻手术麻醉诱导气管插管中心肌负荷相当。

气管插管可刺激肾上腺髓质分泌多巴胺、肾上腺素、NE及Cor等应激反应介质，引发外周动脉收缩与心肌收缩增加，造成血流动力学波动［18-19］。气管插管期间血糖波动与插管激活垂体-肾上腺-交感神经轴，引起胰岛素分泌抑制，胰岛素敏感性下降、血糖调节功能异常有关。阮浩神等［13］报道，麻醉诱导与维持期间无论使用丙泊酚还是依托咪酯，Cor、醛固酮、丙二醛等应激反应介质持续升高可持续至术后24 h。Yu等［20］报道，4～8 mg·kg-1·h-1丙泊酚诱导麻醉在气管插管即刻、气管插管5 min均能引起肾上腺素、NE、Cor显著上升。本研究显示，E组T2、T3时NE、Cor及血糖均低于P组，说明0.3 mg/kg依托咪酯与2.0 mg/kg丙泊酚分别联合舒芬太尼0.50 µg/kg、顺阿曲库铵0 . 15 mg/kg相比，减轻了老年骨科全麻手术麻醉诱导气管插管的应激反应程度。

研究显示，丙泊酚注射痛发生率为28.0%～90.0%［21-22］。本研究显示，E组注射痛发生率低于P组，注射痛得分低于P组。这说明依托咪酯在老年骨科全麻手术麻醉诱导气管插管注射痛更轻微。

综上所述，0.3 mg/kg依托咪酯与2.0 mg/kg丙泊酚分别联合舒芬太尼0.50 µg/kg、顺阿曲库铵0.15 mg/kg在老年全麻可视喉镜气管插管中应用，气管插管条件相当，但依托咪酯能更好地维持血流动力学稳定，减轻应激反应及注射痛。本研究的局限性：由于缺乏横向文献对比，相关研究结论需进一步证据支持；此外，本研究所有评价指标均截止至气管插管后3 min，丙泊酚与依托咪酯在麻醉维持阶段血流动力学及应激反应的影响仍有待研究明确。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明何花丽：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，析/解释数据，起草文章，文章的知识性内容作批评性审阅，统计分析，指导；朱明霞：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，析/解释数据，起草文章，文章的知识性内容作批评性审阅，统计分析；赵一凡：酝酿和设计试验，采集数据，析/解释数据，起草文章，文章的知识性内容作批评性审阅，支持性贡献，单兆亚：酝酿和设计试验，采集数据，析/解释数据，起草文章，文章的知识性内容作批评性审阅，获取研究经费，行政、技术或材料支持