软通道血肿穿刺引流术治疗高血压脑出血患者的效果

王坤 张淳化 罗长稳 李海

安康市中心医院神经外科，安康 725000

高血压患者由于过度用力、情绪激动或其他因素引起血压剧烈升高，会使已发生病变的脑血管破裂出血。高血压脑出血（HICH）具有较高发病率、病死率及致残率［1］。HICH患者常用治疗手段为手术治疗。神经内镜颅内血肿清除术（NEIHE）是一种微创血肿清除术，具有恢复快、损伤小等优势［2］；软通道血肿穿刺引流术（SCPD）可早期清除血肿，其疗效确切，在临床中已有推广应用［3］。NEIHE与SCPD在HICH治疗中各具特点，但二者优势及对患者相关生物学分子的影响仍存在一定争议［4］。基于此，本研究选取61例HICH患者作为研究对象，分析SCPD对HICH患者微小核糖核酸-21（miR-21）、微小核糖核酸-124（miR-124）、可溶性髓系细胞触发受体-1（sTREM-1）、降钙素原（PCT）及神经功能的影响，现报道如下。

资料与方法

1.一般资料

本研究为随机对照试验，选取2020年2月至2023年2月安康市中心医院接受治疗的61例HICH患者作为研究对象，采用随机数字表法分为A组（31例）和B组（30例）。A组男19例、女12例，年龄32～79（58.98±10.65）岁，出血部位：丘脑3例、小脑2例、基底节区23例、顶叶1例、额叶1例、颞叶1例；B组男17例、女13例，年龄32～80（59.20±10.71）岁，出血部位：丘脑3例、小脑3例、基底节区20例、顶叶1例、额叶2例、颞叶1例。⑴纳入标准：HICH的诊断符合《中国脑出血诊治指南（2019）》［5］中相关内容；符合手术指征；预计生存时间超过1个月；有高血压疾病史；依从性高，可积极配合治疗；对本研究知情同意。⑵排除标准：烟雾病或颅内动脉瘤破裂出血；合并恶性肿瘤疾病；存在脑疝表现；合并重要功能障碍或凝血功能障碍；处于哺乳期或妊娠期。⑶脱落标准：主动将知情同意书撤回者。⑷剔除标准：发生严重不良事件者；同时参与其他试验研究者。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

本研究经安康市中心医院医学伦理委员会审批通过（批准号：2020003）。

2.方法

⑴A组给予NEIHE治疗。进行全身麻醉，头颅电子计算机断层扫描（CT）提示血肿量大且没有在重要脑功能区及大血管位置，用电钻在颅骨上钻一个骨孔（2 cm左右），将硬膜行“十”字切开，把脑组织用双极电凝烧灼并切开，然后用一次性脑穿刺套管向CT提示血肿方向进行缓慢穿刺，成功完成穿刺后进行外套管留置作为内镜通道；随后利用高清显示器，手术操作者用碎吸器及吸引管将患者颅内血肿清除，完成血肿清除后用生理盐水进行冲洗，直至确保没有出血状况，将血肿腔用止血材料进行填充，留置血肿腔外引流管并把外穿刺套管退出，最后关颅。⑵B组患者采用SCPD治疗。对患者完成局部麻醉后采用头颅CT进行定位，以确定血肿中心穿刺深度、角度及坐标值，穿刺靶点选在最大血肿层面中心位置处，注意避开重要脑功能区及大血管，然后将患者头皮切开，颅锥锥颅，用穿刺针对患者硬脑膜进行刺破，并使用带针芯引流管穿刺到原先预定穿刺靶点，同时把体外引流管连接起来，缓慢对血肿部位进行抽吸，抽取量为总量的25%左右，手术结束后6 h复查引流管位置是否合适，随后把注射用尿激酶（山东北大高科华泰制药有限公司，国药准字H37020116，1万单位）注入血肿腔内（3～5万单位），夹闭脑引管2 h后打开，对脑引流量进行观察，此操作反复进行2～3次，引流时间持续4 d左右，并用CT对血肿量进行实时测量，当中线结构恢复，且血肿清除程度达到80%～90%时，立即停止引流并进行拔管处理。患者术后均采用吸氧、脱水降颅压等常规内科方式进行治疗，必要时可采用呼吸机辅助呼吸，且对患者颅脑CT进行定期测量，以确认有无并发症，同时对引流液颜色变化进行观察。术后随访时间均为6个月。

3.观察指标

⑴手术相关指标。对比两组患者总住院时间、手术时间、72 h血肿清除率、术中出血量、重症监护病房（ICU）住院时间及住院费用。血肿清除率=（术前-术后）血肿量/术前血肿量×100%。⑵治疗效果。术后1个月，参照《临床疾病诊断及疗效判定标准》［6］对治疗效果进行评估，患者语言流畅、神志清楚，且能够进行独立活动，肌力完全恢复为痊愈；患者语言比较流畅，神志有明显改善，肌力恢复程度较大为好转；患者语言和神志方面改善都不明显为未愈。总有效=（痊愈+好转）例数/总例数×100%。⑶神经功能。采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）［7］评估患者术前、术后7 d、术后1个月的神经功能，总分为42分，分值与患者神经功能缺损程度呈正比。⑷miR-21、miR-124、sTREM-1、PCT水平。抽取患者3 ml空腹静脉血，然后进行离心处理（3 500 r/min，离心10 min，离心半径10 cm），采用逆转录-聚合酶链反应（RT-PCR）（湖州申科生物技术股份有限公司）检测血清miR124、miR146a水平，采用酶联免疫吸附试验（美国GSK公司）检测sTREM-1水平，采用免疫荧光层析法（美国RB公司）检测PCT水平，检测时间为术前及术后1个月。⑸术后并发症。随访期间，对比两组并发症发生情况，包括颅内感染、静脉血栓、肺部感染、再出血及脑积水。

4.统计学方法

采用SPSS 26.0软件分析数据，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内采用配对t检验，计数资料以例（%）表示，行χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

结果

1.两组手术相关指标比较（表1）

表1 两组高血压脑出血患者手术相关指标比较（）

表1 两组高血压脑出血患者手术相关指标比较（）

注：A组给予神经内镜颅内血肿清除术，B组给予软通道血肿穿刺引流术，术后均随访6个月

组别B组A组t值P值住院费用（元）65 543.54±23 521.06 96 574.76±50 234.54 3.073 0.003例数30 31术中出血量（ml）46.65±42.43 71.67±44.76 2.239 0.029手术时间（h）0.65±0.32 2.03±0.41 14.622＜0.001 72 h血肿清除率（%）73.65±12.87 88.09±17.65 3.641＜0.001 ICU住院时间（d）9.65±5.54 2.65±1.76 6.696＜0.001总住院时间（d）22.65±10.65 23.01±11.02 0.130 0.897

B组术中出血量、住院费用及72 h血肿清除率均低于A组，手术时间短于A组，ICU住院时间长于A组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.两组治疗效果比较（表2）

表2 两组高血压脑出血患者治疗效果比较[例（%）]

术后1个月，B组总有效率为93.33%（28/30），高于A组的70.97%（22/31），差异有统计学意义（χ2=5.160，P=0.023）。

3.两组神经功能比较（表3）

表3 两组高血压脑出血患者治疗前后神经功能比较（分，）

表3 两组高血压脑出血患者治疗前后神经功能比较（分，）

注：A组给予神经内镜颅内血肿清除术，B组给予软通道血肿穿刺引流术，术后均随访6个月；与术前比较，aP＜0.05；与术后7 d比较，bP＜0.05

组别B组A组t值P值例数30 31术前25.76±5.65 26.01±5.72 0.172 0.864术后7 d 16.65±3.65a 19.87±3.87a 3.341＜0.001术后1个月6.54±0.65ab 13.76±1.76ab 21.114＜0.001 F值182.169 68.690 P值＜0.001＜0.001

术前，两组患者神经功能比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后7 d及术后1个月，B组神经功能评分均低于A组，且均低于术前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

4.两组miR-21、miR-124、sTREM-1、PCT水平比较（表4）

表4 两组高血压脑出血患者治疗前后血清miR-21、miR-124、sTREM-1、PCT水平比较（）

表4 两组高血压脑出血患者治疗前后血清miR-21、miR-124、sTREM-1、PCT水平比较（）

注：A组给予神经内镜颅内血肿清除术，B组给予软通道血肿穿刺引流术，术后均随访6个月；miR-21为微小核糖核酸-21，miR-124为微小核糖核酸-124，sTREM-1为可溶性髓系细胞触发受体-1，PCT为降钙素原

PCT（µg/L）13.96±0.97 14.02±0.99 0.239 0.812 2.76±0.18 5.87±0.79 21.035＜0.001时间术前例数30 31术后1个月组别B组A组t值P值B组A组t值P值30 31 miR-21 0.54±0.12 0.52±0.11 0.679 0.500 3.02±0.45 2.37±0.41 5.901＜0.001 miR-124 11.98±2.65 12.03±2.71 0.073 0.942 5.43±0.45 6.98±0.67 10.571＜0.001 sTREM-1（ng/L）34.65±3.54 35.01±3.58 0.395 0.694 6.87±0.23 16.87±1.65 32.879＜0.001

术前，两组患者血清miR-21、miR-124、sTREM-1、PCT水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后1个月，两组患者血清miR-21水平均高于术前，miR-124、sTREM-1、PCT水平均低于术前，且B组血清miR-21水平高于A组，miR-124、sTREM-1、PCT水平均低于A组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

5.两组术后并发症比较（表5）

表5 两组高血压脑出血患者术后并发症比较

B组随访期间并发症发生率为46.67%（14/30），与A组25.81%（8/31）比较，差异无统计学意义（χ2=2.877，P=0.090）。

讨 论

HICH是由于长时间高血压状态导致脑底小动脉发生纤维样或玻璃样病理改变，降低血管弹性，增加血管脆性，当发生应激性反应时，容易发生动脉瘤破裂出血现象［8］。HICH一般在30 min内形成血肿，如果未及时清除，周围脑组织会受到血肿压迫而出现缺氧缺血，导致不可逆损伤（脑组织坏死、水肿等）［9］。因此，尽早采取有效治疗方案对HICH患者进行治疗以改善患者预后。

相比传统开颅手术，SCPD及NEIHE具有较高优势，包括出血少、创伤小等，其中NEIHE是借助神经内镜放大作用，且神经内镜的使用可实现“绕角观察”功能，有助于手术操作者对神经解剖结构进行详细观察，将患者血肿深部结构暴露出来，促进颅内血肿的彻底清除［10］；一次性将血肿清除，对脑深部血肿解除效果更彻底，可在短时间内将血肿占位效应降低，缩短ICU住院时间［11］。而SCPD把硅胶软管置入HICH患者血肿部位进行抽吸、引流，软管随患者脑组织搏动而移动，避免对周围软组织的切割力，减少患者脑组织的医源性损伤［12-13］。本研究发现，B组术中出血量、住院费用及72 h血肿清除率均低于A组，手术时间短于A组，ICU住院时间长于A组（均P＜0.05），这提示SCPD在缩短手术时间及减少术中出血量、住院费用方面较NEIHE有优势，但NEIHE血肿清除效果更好，有助于缩短ICU住院时，与谢军等［14］研究结果基本相符。术后1个月，B组总有效率高于A组（P＜0.05）；术后7 d、术后1个月，B组神经功能评分均低于A组（均P＜0.05），两组随访期间并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），这提示相比NEIHE，SCPD可改善HICH患者神经功能，提高治疗效果，且安全性良好。李元贵等［15］研究发现，NEIHE及SCPD患者格拉斯哥预后量表（GOS）评分无差异，促进神经功能恢复效果相当，与本研究结果有所差异，可能与使用评估工具不同、样本量等因素有关，有待临床加以验证。

代全德等［16］研究发现，miR参与脑出血后脑损伤的多个过程与环节，可能对脑细胞坏死、凋亡的促进作用使神经功能缺损加重。王加璐等［17］学者发现，miR-21在脑出血患者外周血中表达降低，而miR-124可能抑制血管平滑肌细胞及血管内皮增殖、迁移能力，进一步损伤血管壁修复能力，从而导致出血。若sTREM-1含量增多会增加中性粒细胞脱颗粒，提高活性氧及髓过氧化物酶的表达水平，加重患者病情［18］；而PCT是降钙素的活性前肽，在脑血管疾病发生时也会导致体内PCT水平升高［19］。本研究结果显示，术后1个月，B组血清miR-21水平高于A组，血清miR-124、sTREM-1、PCT水平均低A组（均P＜0.05），这提示SCPD对HICH患者miR-21、miR-124、sTREM-1、PCT表达的调节效果优于NEIHE。分析其原因可能在于两组治疗方式均具有血肿清除作用，但软通道能够通过将兴奋性神经递质引起的细胞死亡减少，并对溶解性磷酸卵磷酯的生成产生抑制作用，从而对sTREM-1、PCT表达形成抑制，并积极调节患者miR-21、miR-124表达水平［20］。

综上，在HICH治疗中，NEIHE血肿清除效果较好，有助于缩短ICU住院时间，但SCPD可减少术中出血量及住院费用，缩短手术时间，改善神经功能，调节患者miR-21、miR-124、sTREM-1、PCT表达水平，提高治疗效果，具有良好安全性，值得临床进一步推广与研究。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明王坤：酝酿和设计试验，实施研究，采集、分析/解释数据，起草文章，统计分析；张淳化、罗长稳：实施研究，采集数据；李海：酝酿和设计试验，指导