腰硬联合麻醉在无痛分娩产妇中的应用效果

孟雅静 任俊屹

1宝鸡市妇幼保健院麻醉科，宝鸡 721000；2宝鸡市中心医院麻醉科，宝鸡 721008

无痛分娩主要通过应用各种方式使产妇在分娩时减轻甚至消除疼痛，缓解恐惧，并削弱产后疲倦，使其获得有效休息（在第一产程中），积攒体力，进而促进分娩顺利完成［1-2］。现阶段，临床常用的无痛分娩方案较多，如药物性镇痛（椎管内分娩镇痛、笑气吸入法等）、非药物性镇痛（水中分娩、呼吸法干预等）［3-4］。硬膜外麻醉是指硬膜外间隙阻滞麻醉，虽可保证产妇顺利完成分娩，但其在应用中易发生并发症，影响母婴预后［5-6］。腰硬联合麻醉是一种新兴的现代镇痛技术，不仅能够发挥良好的镇痛效果，还具有起效速度快、局部麻醉药物用量小等优势，临床常用于腹部以下外科手术麻醉，且已取得了良好的临床效果，但其在无痛分娩中的应用效果仍需进一步探索［7］。基于此，本研究旨在探讨在产妇无痛分娩中应用腰硬联合麻醉的效果，以期为临床筛选出更有效的镇痛方案，现报道如下。

资料与方法

1.一般资料

选取2021年6月至2023年6月宝鸡市妇幼保健院收治的302例拟行无痛分娩的产妇进行前瞻性研究，随机数字表法分为对照组（151例）和研究组（151例）。对照组年龄22～35（28.69±3.77）岁；初产妇、经产妇分别为85例、66例；美国麻醉医师协会（ASA）分级［8］：Ⅰ级、Ⅱ级分别为83例、68例；孕周37～42（39.14±1.15）周。研究组年龄23～35（28.72±3.81）岁；初产妇、经产妇分别为86例、65例；ASA分级：Ⅰ级、Ⅱ级分别为80例、71例；孕周38～42（39.16±1.10）周。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。⑴纳入标准：产妇、胎儿产前检查各项指标正常；足月妊娠、单胎头位，经阴道分娩；无麻醉禁忌证；无妊娠并发症；依从性良好；具备椎管内麻醉指征等。⑵排除标准：乳腺相关疾病；感染性疾病；凝血功能障碍；拒绝分娩镇痛或中转剖宫产等。

本研究经宝鸡市妇幼保健院医学伦理委员会进行审核后准许实施（批准编号：BZYL-2023-27），所有产妇及家属均知情同意。

2.方法

进入产房后，予以产妇常规监护：血压、心电、血氧等，开放静脉通路，并接受低流量吸氧。两组均观察至出院。

2.1.研究组 采用腰硬联合麻醉：宫口开至2～3 cm时，取左侧卧位，产妇身体取屈曲状，进行椎管内穿刺（在腰3～4节段），至蛛网膜下腔穿刺到位，于脑脊液流出时经穿刺导管缓慢注入枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172，规格：1 ml∶50 µg）5 µg+盐酸罗哌卡因注射液（瑞阳制药有限公司，国药准字H20183152，规格：10 ml∶100 mg）3 mg混合液；置入硬膜外导管（朝向头端，深3～4 cm），连接电子镇痛泵，持续泵注枸橼酸舒芬太尼注射液（0.4 mg/L）+0.08%罗哌卡因混合液，速率：8 ml/h，于宫口全开或近似全开时停药。

2.2.对照组 采用硬膜外麻醉：宫口开至2～3 cm时，取左侧卧位，产妇身体取屈曲状，进行椎管内穿刺（腰3～4节段），而后注入5 ml罗哌卡因，观察5 min，以待麻醉平面稳定，置入硬膜外导管（朝向头端，3～4 cm），连接镇痛泵，持续泵注枸橼酸舒芬太尼注射液（0.1 mg）+0.15%罗哌卡因（10 ml）+生理盐水（90 ml）混合液，速率：8 ml/h，于宫口全开或近似全开时停药。

3.观察指标

⑴分娩相关指标：比较两组产程、宫口全开时间、麻醉起效时间、麻醉持续时间、产后2 h出血量、初乳时间、肠道蠕动恢复时间、住院时间。⑵应激指标、泌乳功能、致痛因子表达水平：产前及产后24 h，取产妇5 ml血液，分离血清，时间10～15 min，离心速率为3 000 r/min（半径15 cm），完毕后检测血清皮质醇（COR）、去甲肾上腺素（NE）、前列腺素E2（PGE2）、P物质（SP）、泌乳素（PRL）水平，均使用酶联免疫吸附法。⑶相关评分：比较两组分娩成功后产妇Bro-mage评分［9］、新生儿1 min与5 min Apgar评分［10］、各产程与宫口全开时视觉模拟量表（VAS）评分［11］、产后24 h泌乳量评分（自制量表），其中Bro-mage评分分值为0～3分，得分与肢体灵活性呈反比；Apgar评分分值为0～10分，得分与身体状况呈正比；VAS评分分值为0～10分，得分与疼痛程度呈反比；泌乳量评分分值为0～3分（0分：经手法挤奶无乳汁；1分：有少量乳汁，但无法满足新生儿；2分：有乳汁泌出哺乳、新生儿排尿次数均≥6次，且新生儿连续睡眠≥3 h；3分：挤奶乳汁呈喷射状且哺乳后乳汁未排空），得分与泌乳量呈正比。⑷分娩结局：比较两组分娩方式（自然分娩、器械助产）及产妇呼吸抑制、低血压、新生儿窒息、胎儿窘迫的发生情况。

4.统计学方法

本研究使用的统计软件为SPSS 26.0。计数资料采用例（%）表示，采用χ2检验；经K-S法检验计量资料，均符合正态分布，以（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.分娩相关指标（表1）

表1 两组无痛分娩产妇分娩相关指标比较（）

表1 两组无痛分娩产妇分娩相关指标比较（）

注：对照组采用硬膜外麻醉，研究组采用腰硬联合麻醉

组别对照组研究组t值P值例数151 151产程时间第一产程（h）10.36±1.48 8.95±1.35 8.649＜0.001第二产程（h）1.17±0.29 0.89±0.15 10.538＜0.001第三产程（min）8.15±1.25 7.93±1.34 1.475 0.141总产程（h）11.85±1.67 9.71±1.58 11.438＜0.001宫口全开时间（min）117.52±34.75 113.85±33.62 0.933 0.352组别对照组研究组t值P值住院时间（d）5.95±0.74 3.58±0.67 29.174＜0.001例数151 151麻醉起效时间（min）8.25±1.12 4.12±0.58 40.237＜0.001麻醉持续时间（min）96.52±12.34 111.36±15.25 9.296＜0.001产后2 h出血量（ml）115.63±18.64 87.16±12.69 15.514＜0.001初乳时间（h）27.36±4.84 22.15±4.79 9.402＜0.001肠道蠕动恢复时间（h）37.25±4.82 33.41±4.69 7.016＜0.001

研究组第一产程、第二产程、总产程、麻醉起效时间、初乳时间、肠道蠕动恢复时间、住院时间短于对照组，产后2 h出血量少于对照组，麻醉持续时间长于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组第三产程、宫口全开时间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.应激指标、泌乳功能、致痛因子表达水平（表2）

表2 两组无痛分娩产妇应激指标、泌乳功能、致痛因子表达水平比较（）

表2 两组无痛分娩产妇应激指标、泌乳功能、致痛因子表达水平比较（）

注：对照组采用硬膜外麻醉，研究组采用腰硬联合麻醉。COR为血清皮质醇，NE为去甲肾上腺素，PGE2为前列腺素E2，SP为P物质，PRL为泌乳素。与产前相比，aP＜0.05

组别对照组研究组t值P值例数151 151 COR（mg/L）产前14.27±6.74 14.31±2.88 0.067 0.947产后24 h 33.66±4.53a 18.44±3.61a 32.288＜0.001 NE（ng/L）产前125.37±17.32 126.34±18.30 0.840 0.401产后24 h 158.16±16.54a 142.35±15.48a 20.106＜0.001 PGE2（ng/L）产前78.25±8.12 78.34±8.27 0.095 0.924产后24 h 99.36±8.62a 90.12±8.47a 9.395＜0.001 SP（mg/L）PRL（µg/L）产后24 h 245.63±24.12a 276.30±25.78a 10.675＜0.001组别对照组研究组t值P值例数151 151产前1.96±0.25 1.98±0.23 0.723 0.470产后24 h 4.12±0.58a 3.47±0.45a 10.880＜0.001产前185.63±27.84 184.78±26.89 0.270 0.787

产后24 h两组血清COR、NE、PGE2、SP、PRL水平均高于产前，而对照组血清COR、NE、PGE2、SP水平变化更明显，研究组血清PRL水平变化更明显，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

3.相关评分（表3）

表3 两组无痛分娩产妇相关评分比较（分，）

表3 两组无痛分娩产妇相关评分比较（分，）

注：对照组采用硬膜外麻醉，研究组采用腰硬联合麻醉。VAS为视觉模拟量表

组别对照组研究组t值P值宫口全开时间VAS评分4.48±0.59 3.01±0.47 23.947＜0.001例数151 151 Bro-mage评分1.25±0.21 0.77±0.15 22.856＜0.001 1 min Apgar评分9.12±0.45 9.18±0.43 1.185 0.237 5 min Apgar评分9.25±0.49 9.29±0.47 0.724 0.470产后24 h泌乳量评分1.58±0.36 2.12±0.37 12.854＜0.001第一产程VAS评分5.85±0.82 5.81±0.79 0.432 0.666第二产程VAS评分3.65±0.52 2.89±0.47 13.324＜0.001第三产程VAS评分1.45±0.34 0.48±0.09 33.890＜0.001

研究组产妇第二、三产程与宫口全开时VAS评分、分娩成功后Bro-mage评分均低于对照组，产后24 h泌乳量评分高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组新生儿1 min和5min Apgar评分、第一产程VAS评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

4.分娩结局（表4）

表4 两组无痛分娩产妇分娩结局比较[例（%）]

对照组与研究组分娩方式、安全性比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

讨论

分娩镇痛是减轻产妇分娩疼痛的常用手段［12］。目前，硬膜外麻醉是产科常用的分娩镇痛方法，其主要是通过阻滞子宫感觉神经，以实现降低分娩疼痛的目的，但其在应用中存在麻醉起效时间长、麻醉药物剂量大等局限性，从而影响麻醉效果［13-14］。

腰硬联合麻醉在无痛分娩应用中主要是通过有效结合脊麻、硬膜外麻醉，以充分发挥二者优势，其中脊麻起效快、药物用量小，硬膜外麻醉具有便于控制平面、可连续性等优势，二者联合不仅可确保镇痛效果，还可减少麻醉药物的使用剂量［15-16］。本研究结果显示，研究组第一产程、第二产程、总产程、麻醉起效时间、初乳时间、肠道蠕动恢复时间、住院时间短于对照组，产后2 h出血量少于对照组，第二、三产程与宫口全开时VAS评分、分娩成功后产妇Bro-mage评分低于对照组，麻醉持续时间长于对照组，产后24 h泌乳量评分高于对照组；两组间分娩方式、安全性结果无差异，表明无痛分娩产妇中应用腰硬联合麻醉能优化分娩相关指标，减轻疼痛，提高泌乳量，且分娩结局良好，与吕国栋等［17］研究结果相似。分析其原因在于：腰硬联合麻醉起效速度快、持续时间长、镇痛效果好，可在产程中迅速阻断感觉冲动传导，还能够保留运动冲动传导，快速发挥消除疼痛的作用，且不影响宫缩，从而促使产妇主动配合分娩，缩短产程，并于分娩后保持良好肢体灵活度［18-20］；腰硬联合麻醉还可通过抑制交感神经兴奋，增加迷走神经张力，进而刺激肠道蠕动，缩短肠道功能恢复时间、住院时间，改善预后［21-22］；腰硬联合麻醉使用的麻醉药物剂量少，在保证产妇分娩过程中心肌供氧量，还能维持血流动力学稳定，进而避免相关不良反应（呼吸抑制、循环系统等）发生，优化分娩结局［23-24］。

产妇分娩期间，持续剧烈的疼痛激活机体应激反应。COR、NE作为应激指标，其含量升高表明机体的应激反应加剧［25］；PGE2、SP属于疼痛介质因子，其含量升高可导致疼痛阈值降低，进而使得机体的疼痛感加重；PRL可用于反映机体的泌乳功能，其在非妊娠女性体内含量较低，在产妇临近分娩时快速下降，并在产后哺乳时逐渐升高［26］。本研究结果显示，产后24 h对照组血清COR、NE、PGE2、SP水平升高更明显，研究组血清PRL水平升高更明显，表明在无痛分娩产妇中应用腰硬联合麻醉，有助于减少应激指标、致痛因子表达，改善泌乳功能，与仇丽雅等［27］研究结果相似。分析其原因：一方面，腰硬联合麻醉可通过麻醉深度，快速抑制产妇的痛觉传导，发挥减轻疼痛的作用，进而减轻分娩对机体应激反应产生的影响［28］；另一方面，腰硬联合麻醉还可通过抑制交感神经兴奋（由疼痛引发），阻碍儿茶酚胺的合成释放，促进血清PRL表达，改善泌乳功能［29］。

综上，在无痛分娩产妇中应用腰硬联合麻醉有助于优化分娩相关指标，减少应激指标、致痛因子表达，减轻疼痛程度，改善泌乳功能，且分娩结局良好。但本研究存在一定局限性（如中心单一、随访周期短、样本量少等），基于此，临床可纳入更多的样本量，进行更深入的研究，为无痛分娩产妇中应用腰硬联合麻醉提供依据。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明孟雅静、任俊屹：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，分析/解释数据，起草文章，对文章的知识性内容作批评性审阅，统计分析，获取研究经费，行政、技术或材料支持，指导，支持性贡献