锁骨下动脉狭窄合并指动脉栓塞1例并文献复习

王志浩 邢国飞 邹秀兰 侯红军 隋海明

1青岛大学附属威海市中心医院血管介入外科，威海 264400；2青岛大学附属威海市中心医院骨外科，威海 264400

动脉栓塞是血管外科常见的急重症，早期表现为患肢疼痛、苍白、无脉、麻痹、感觉异常、冰冷，若得不到积极有效的治疗，轻则出现肢体功能障碍，严重者可出现肢体坏死，甚则危及生命［1］。动脉栓塞多发生在四肢大动脉，单纯指动脉栓塞临床较少见，现将锁骨下动脉支架植入联合指动脉取栓、自体静脉桥接吻合指动脉治疗锁骨下动脉重度狭窄合并指动脉栓塞1例报道如下。

病例资料

患者，男，43岁，2022年11月5日17：00因左手麻木、疼痛1 d就诊。患者1 d前无明显诱因出现左手指疼痛，其中左手拇指、环指、中指、小指较重，伴末端发凉麻木，无头晕头痛，无心慌心悸，无周身乏力，无头昏，无呕吐、腹泻，家中未给予特殊处理，后觉症状逐渐加重，伴末端发黑，到当地医院就诊，给予止痛等药物治疗（具体不详），患者上述症状未缓解，为求进一步治疗来威海市中心医院急诊就诊，急诊行双上肢动、静脉超声：左上肢动脉频谱形态异常，可疑左锁骨下动脉起始段狭窄，双上肢浅、深静脉未见明显异常，遂以“左上肢动脉栓塞？”收入威海市中心医院血管介入外科。患者既往体健，有吸烟史，吸烟约20年，每日20支。查体：左手拇指、环指、中指、小指皮色紫暗（图1A），皮温低，感觉减退，手指活动可，左手掌皮色及血运可，双侧颈动脉搏动可，左侧肱动脉未触及搏动，左侧桡动脉及尺动脉未触及搏动。进一步完善左上肢动脉计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CTA）示：左侧锁骨下动脉起始处管壁见软斑块形成，对应管腔局限性中重度狭窄，左手血管显影不充分，余未见明显异常（图1B、C、D）。患者抗核抗体、抗磷脂抗体、抗中性粒细胞抗体（antineutrophil cytoplasimic antibody，ANCA）结果阴性。初步诊断：左上肢动脉栓塞、左侧锁骨下动脉重度狭窄。

图1 锁骨下动脉支架植入联合指动脉取栓、自体静脉桥接吻合指动脉治疗1例锁骨下动脉重度狭窄合并指动脉栓塞患者手术影像资料及效果图。A：左手拇指、中指、环指、小指皮色紫暗；B：计算机断层扫描血管造影示左侧肱动脉、桡动脉、尺动脉通畅；C、D：计算机断层扫描血管造影示左侧锁骨下动脉重度狭窄；E：术中采用球囊扩张支架扩张左侧锁骨下动脉开口处；F：左锁骨下动脉通畅；G：术后左侧桡动脉、尺动脉搏动正常，左手拇指、小指血运改善，左手中指环指血运较差；H：术后当日左手拇指、中指、小指血运改善，左手环指血运较差；I：术中探查指动脉血栓形成；J：术中取出约2 cm长的血栓；K：探查后缝合指动脉，血管通畅；L：术后第2天再次出现血管危象，探查动脉再次闭塞，游离腕部静脉桥接指动脉；M：术后2周伤口拆线；N：术后1个月复查；O：术后3个月复查

首先行左侧锁骨下动脉重度狭窄微创腔内治疗术。应用0.5%碘伏消毒液消毒双侧腹股沟区，铺无菌手术单，应用2%利多卡因注射液2 ml局部麻醉下行右股动脉逆行穿刺置6F导管鞘，应用5F单弯导管于左锁骨下动脉造影示左侧锁骨下动脉重度狭窄，使用单弯导管配合泥鳅导丝通过左侧锁骨下动脉，交换加硬泥鳅导丝，交换6F引导管，于左锁骨下动脉再次造影定位，交换9-29的球扩支架（雅培），放置于左侧锁骨下动脉开口处（图1E），再次造影示左锁骨下动脉通畅（图1F），交换5F单弯导管，放置于左侧肱动脉处，术中给予尿激酶10万单位溶栓治疗。术后造影示：左侧桡动脉、尺动脉通畅，左手环指桡侧指动脉栓塞（图1G）；查体：左侧桡动脉、尺动脉搏动正常，左手拇指、小指血运改善，左手中指、环指血运较差（图1H）。留置导管于左肱动脉持续溶栓，持续泵入肝素。

次日左手环指血运较差，感觉及运动减退，立即进行指动脉切开探查，沿左环指桡侧赤白肉际依次切开皮肤、皮下，切口长约6 cm，分离皮下组织，桡侧指动脉自近节指骨远段以远可见黑色血栓形成，指动脉迂曲状（图I）。自血栓处横向切断，取出部分血栓（见图1J），近端血管流速较慢不喷血，向近端血管注射肝素生理盐水，可见近端指动脉搏动性出血，血管夹临时夹闭。远端血栓过多，再自远侧指间关节处横向切断血管，取出指动脉血栓，挤压指腹可见远端血管有血栓流出，反复挤压指腹至指腹部无明显血栓挤出，血管内注射肝素生理盐水，两切口间血管内注射肝素生理盐水可见血管通畅，可见肝素生理盐水喷射而出。松开近端血管夹，可见近端血管喷血，显微镜下10-0无创伤线吻合切开的两处指动脉切口，一次性通血，通畅良好。指端血运较前红润，针刺指腹可见红色血液渗出（图1K）。冲洗，止血，清点纱布器械无误，缝合伤口。

术后第2天再次出现血管危象，立即进行手术探查，拆除左环指缝线，探查原吻合的指动脉可见黑色血栓形成（图1L），切除吻合血管，挤压指腹可见远端血管有血栓流出，反复挤压指腹至无明显血栓挤出，可见血管缺损约5 cm。松开近端血管夹，可见近端血管喷血，于左腕掌侧取长约6 cm皮下浅静脉，静脉倒置并静脉动脉化，显微镜下10-0无创伤线吻合血管，一次性通血，通畅良好。指端较前红润，针刺指腹可见红色血液渗出。冲洗，止血，清点纱布器械无误，缝合切口，凡士林覆盖，无菌纱布包扎，继续高分子夹板外固定，手术结束。术后仍然持续导管溶栓1周，给予低分子肝素抗凝、阿司匹林抗血小板治疗、罂粟碱注射液缓解血管痉挛，术后2周拆线，伤口愈合良好（图1M），术后1个月患者手指颜色及血运正常（图1N），环指两点辨别觉6 mm，余指正常；术后3个月患者手指颜色及血运正常（图1O），环指两点辨别觉3 mm。

本研究经威海市中心医院医学伦理委员会审批通过（2024-伦审-28-01）。

讨 论

锁骨下动脉狭窄或闭塞早期患者可以无症状，当椎动脉盗血超过了对侧椎动脉和颅脑Willis环后交通支循环的代偿能力，可出现头晕、呕吐、头痛、视觉障碍、复视、肢体无力、行走不稳或跌倒等后循环缺血等临床症状［1-4］。锁骨下动脉狭窄或闭塞导致指动脉栓塞，出现严重缺血症状患者临床较少见；该患者出现末端发凉、麻木并且出现局部发黑，若不及时处理可能会导致肢体不可逆损伤，严重者甚至需要截肢治疗。本例患者在处理时，优先进行锁骨下动脉支架植入术，因为同时存在流入道和流出道病变，应首先解决流入道问题。开通左锁骨下动脉后，左手拇指、小指血运改善，同时留置导管使用肝素、尿激酶溶栓治疗，次日左手中指血运改善，但左手环指血运较差，感觉及运动减退，那么是进一步观察还是尽早手术干预？如果手术探查指动脉是切开取栓还是直接血管桥接？为了进一步探索最佳的治疗方案，从锁骨下动脉狭窄病因、处理，指动脉栓塞药物治疗、手术治疗等方面进行如下综述。

1.锁骨下动脉狭窄的处理

1.1.病因 锁骨下动脉狭窄的人群发病率约为2%［5-6］，发病原因有动脉粥样硬化、大动脉炎、纤维肌性发育不良、先天性动脉畸形、胸廓出口综合征和外伤等。车武强等［7］回顾性分析了1999—2017年1 793例诊断为锁骨下动脉狭窄的住院患者的病因，动脉粥样硬化、大动脉炎以及其他病因的患者分别有1 543例（86.1%）、232例（12.9%）和18例（1.0%）。发病年龄40岁以上的患者中动脉粥样硬化占95.9%（1 529/1 594）；而在年龄40岁及以下的患者中大动脉炎占90.5%（180/199）；老年患者以动脉粥样硬化斑块多见，斑块多分为硬斑、软斑、混合型斑块，男性发病率略高。硬斑多形成时间较长，斑块内含有大量钙化和胶原纤维，而软斑多由载胆固醇细胞和泡沫细胞组成，胶原纤维少，炎症相对较重。斑块的近端较硬，远端较软，导丝相对容易通过［6］。CTA下不好区分，只能看到有无明显钙化。锁骨下动脉狭窄好发于左侧，左右侧患病比例约为3∶1［7］。

该患者为中年男性，年龄大于40周岁，有吸烟史，吸烟约20年（20支/d），并且CTA示左侧锁骨下动脉起始处管壁见软斑块形成，对应管腔偏心性中重度狭窄，抗核抗体、抗磷脂抗体、ANCA结果阴性，考虑病因为动脉硬化。

1.2.锁骨下动脉狭窄的治疗 《锁骨下/颅外椎动脉狭窄的处理：中国专家共识（2019年）》中提出，当患者锁骨下动脉直径狭窄≥70%和/或跨狭窄收缩压≥20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），伴有临床症状时，建议进行血运重建，通常首选腔内介入治疗锁骨下动脉狭窄或闭塞，并且球囊扩张联合支架植入术后再狭窄率低于单纯球囊扩张［1，8-9］。介入治疗狭窄病变和闭塞病变的成功率分别为100%和80%～95%，2年随访累积通畅率可达90%以上［10-12］。杨晓虎等［13］对25例锁骨下动脉狭窄或闭塞腔内治疗的患者随访3～5年，发现锁骨下动脉闭塞的腔内治疗成功率为58.33%（7/12），狭窄的腔内治疗成功率为100.00%（14/14）；于术后第3、6、12个月及第2、3、4、5年进行随访，行B超或CT血管成像检查，共随访36～60个月；术后随访一期通畅率：术后第3个月为100.00%，术后第6个月为100.00%，术后第12个月为95.23%，术后第2年为90.47%，术后第3年为85.71%，术后第4年为80.95%，术后第5年为71.43%。本病例急症为患者，进行了左侧锁骨下动脉球囊扩张+支架植入术，术后造影示左锁骨下动脉通畅。

2.指动脉栓塞的治疗

指动脉栓塞发病机制与蓝趾综合征类似，是因动脉粥样斑块破裂，其中的胆固醇结晶剥离，导致外周远端血管栓塞引起局部缺血性改变，随后炎症反应加剧，进而导致永久性伤害，所以又称胆固醇栓塞综合征。胆固醇栓塞综合征临床发病率为0.09%～2.90%，而通过尸检发现的发病率为0.31%～2.40%［12］。根据其严重程度分为3型：⑴患者无临床表现，仅尸检时发现；⑵足趾呈现蓝紫色网状青斑及局部缺血性疼痛；⑶发生弥漫动脉栓塞出现多器官、多系统功能不全。

2.1.药物治疗 ⑴他汀类药物。他汀类药物可降低低密度脂蛋白水平，稳定动脉粥样硬化斑块［13］，并且具有多效抗炎作用，能改善患者的皮肤缺血表现和肾脏结局［14-16］。⑵抗炎药物。广泛炎症反应是胆固醇栓塞综合征病理学基础，因此抗炎药物可用于治疗胆固醇栓塞综合征。Verneuil等［17］报道，秋水仙碱和皮质类固醇可改善由胆固醇栓塞综合征引起的腿部溃疡，促进创面愈合。⑶扩血管药物。前列地尔注射液是临床常用的扩张血管药物，其主要成分前列腺素E1，通过调节磷酸二酯酶和腺苷酸环化酶活性，激活依赖环磷腺苷的一系列蛋白激酶，使血管扩张，抑制血小板聚集，增加红细胞变形能力，从而改善微循环。赵钢等［18］观察34例蓝趾综合征患者的临床疗效，发现除1例截趾外均有缓解。⑷中医药治疗。本病患者病因病机为寒凝血瘀，气血不能达于四末，治疗当以温阳通络、活血化瘀为主，方子多采用桃红四物汤、补阳还五汤、水蛭地龙汤作为底方化裁。苏俊檩等［19］报道了高压氧联合活血溶栓汤治疗1例指动脉栓塞患者，治疗前患者左手1～5指指端青紫，左手拇指疼痛不适；治疗1周后，左手第2～5指指端青紫减退，左手拇指青紫及疼痛好转；治疗2周后，左手拇指颜色青紫减退，指端血运正常，皮温渐趋正常。

2.2.手术治疗 对于血栓来源明确的病变，建议采用介入或者开放手术进行干预，但对于栓塞的肢体远端如何处理，是否需要手术干预，文献报道较少。本例患者先对病因进行干预，进行锁骨下动脉支架植入术，当锁骨下动脉开通后，总的血液流速及流量改善，拇指及小指血运改善，但环指血运未能够改善，根据数字减影血管造影结果环指桡侧堵塞较重，术中切开探查环指桡侧血管，取出部分血栓，但次日出现血管危象，再次探查见血管栓塞，见指动脉近心端喷血较好，远节指关节处动脉也有返血，所以采用左腕掌侧皮下浅静脉，静脉倒置桥接血管，术后患指血运恢复。针对血管危象发生原因及处理做了文献复习。

⑴血管危象发生的原因：血管危象的发生与患者年龄、吸烟史、损伤原因及部位、缺血时间等多种因素有关［20］。费佳佳等［21］通过对68例（15例出现血管危象）断指再植患者进行血管危象发生的多因素分析发现，吸烟史（OR=4.131）、损伤类型（OR=3.223）、缺血时间（OR=4.172）和离断程度（OR=3.871）是断指再植术后发生血管危象的危险因素。烟草中的成分如尼古丁等可影响血管内皮细胞和血管平滑肌细胞的烟碱型乙酰胆碱受体［22］，通过增加氧化应激与自噬等途径促进甚至诱导血管平滑肌细胞向成骨样细胞表型转化，促进血管钙化［23］；手指缺血时间超过10 h，离指组织可发生变性，增加血管危象发生风险［24］。该患者主要危险因素为吸烟以及缺血时间较长。

⑵血管危象的处理：出现血管危象后可采用静脉桥接修复术重建血管。郑璐［25］对56例断指患者进行随访，发现静脉桥接移植修复术修复断指缺损动静脉组（30例44指）毛细血管充盈时间快于对照组（26例43指，交叉吻合修复术），血流速度及皮肤温度高于对照组。程凯凯等［26］基于logistic回归模型分析86例断指患者术后血管危象的危险因素，也发现术中移植静脉是断指患者术后出现血管危象的保护因素。因此，对于吸烟、缺血时间较长的患者，建议一期修复时采用自体静脉桥接。

综上所述，当出现锁骨下动脉闭塞合并指动脉栓塞，应该尽早针对病因锁骨下动脉闭塞或狭窄进行支架植入治疗；若仍然存在肢体缺血，建议早期探查血管；对于有吸烟史、缺血时间较长的患者，尽早采用自体静脉桥接。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明王志浩：酝酿和设计试验，采集数据，分析/解释数据，起草文章，对文章的知识性内容作批评性审阅；邢国飞：酝酿和设计试验，对文章的知识性内容作批评性审阅，统计分析；邹秀兰：采集数据，分析/解释数据，对文章的知识性内容作批评性审阅，统计分析，行政、技术或材料支持，指导；侯红军：采集数据，分析/解释数据，对文章的知识性内容作批评性审阅，统计分析；隋海明：酝酿和设计试验，对文章的知识性内容作批评性审阅，统计分析，