松弛疗法对原发性肝癌伴门静脉高压TIPS患者的影响

贾燕冰 王朝阳 张钰珠

河南科技大学第一附属医院介入科，洛阳 471000

原发性肝癌是原发于肝脏的上皮性恶性肿瘤，其中超过90%的肝癌为肝细胞癌，其余为胆管细胞型肝癌和混合型肝癌，早期症状不明显，随着疾病的进展可出现肝区疼痛、乏力、食欲缺乏、消瘦等症状［1］。由于原发性肝癌患者肝脏功能损伤、肝脏硬化，可导致门静脉血液经过肝脏向心脏回流的时候阻力增加，进而诱发门静脉高压，若未及时治疗还可导致消化道出血，危及患者生命健康［2］。经颈静脉肝内门体静脉分流术（transju-gular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）是临床治疗门静脉高压的主要手段，能够在肝静脉与门静脉之间建立门体分流道，降低门静脉压力［3-4］。但患者由于门静脉压力升高，加以TIPS治疗，术后可出现疼痛感，诱发疼痛应激反应。因此，应给予患者有效的干预措施，改善预后。音乐放松训练于术后给予患者节奏轻快的音乐，能够转移其注意力，降低痛阙，在一定程度上减轻患者术后疼痛程度。但单纯应用该措施作用靶点较为局限，效果欠佳。松弛疗法是将音乐放松训练、腹式呼吸训练联合应用的干预措施，其中腹式呼吸训能够通过重复性的呼吸训练增加内源性阿片类的产生，提高痛感受阈值，其在改善青年非特异性下背痛患者疼痛方面已取得一定效果［5］。本研究对原发性肝癌伴门静脉高压TIPS患者应用腹式呼吸训练联合音乐放松训练，并分析其对患者疼痛应激反应及不良情绪的影响，报道如下。

资料与方法

1.一般资料

选取2020年6月至2022年6月期间就诊于河南科技大学第一附属医院的92例原发性肝癌伴门静脉高压TIPS患者进行随机对照试验，应用随机数字表法分组。对照组46例，男25例、女21例；年龄40～76（55.16±5.80）岁；原发性肝癌病程1～5（2.92±0.78）年；癌症分期：A期8例、B期20例、C期18例。试验组46例，男27例、女19例；年龄42～75（54.61±5.63）岁；原发性肝癌病程1～5（3.10±0.83）年；癌症分期：A期10例、B期21例、C期15例。两组一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），研究可比。⑴纳入标准：符合原发性肝癌诊断标准［6］；符合门静脉高压诊断标准［7］；符合手术指征，均行TIPS治疗；患者及其家属知情同意，且签署知情同意书。⑵排除标准：合并肿瘤远端转移；合并免疫、血液系统疾病；合并认知功能障碍、视听觉障碍等难以配合研究的患者；合并心、肺等脏器严重损伤。

本研究经河南科技大学第一附属医院医学伦理委员会审批通过（20200612）。

2.方法

两组术后均给予常规干预，包括用药指导、饮食指导、疾病相关知识宣讲、适当运动、病情监控等。

对照组术后给予音乐放松训练，术后当天开始进行，30 min/次，2次/d。提供干净、整洁的室内环境，控制室温在26 ℃左右，湿度在55%左右，告知患者音乐放松训练的目的，根据患者年龄、个人爱好给予音乐，如年龄较大患者给予《北国之春》《春江花月夜》等，年龄较小患者给予《琵琶语》《River Flows In You》《Sky》等。在播放音乐过程中，引导患者跟随节奏进行想象，如想象自身置于田间，清风徐来，花香扑鼻。干预7 d。

试验组给予松弛疗法，即音乐放松训练联合腹式呼吸训练。腹式呼吸训练于术后当天开始进行，10～15 min/次，2次/d。取卧位，嘱咐患者家属将右手放于患者上腹，左手放于胸前，指导患者用鼻腔缓慢深呼吸，呼气时轻缩嘴唇缓慢吐气，注意在呼气时右手轻压上腹使腹部内陷，吸气时左手随腹部肌肉抬高，呼吸过程中保持肩部、胸廓平静，训练时间根据患者耐受度加以调节。干预7 d。

3.观察指标

3.1.疼痛程度 采用疼痛视觉模拟量表（Visual Analog Pain Acale，VAS）评分、简明疼痛评估量表（Concise Pain Assessment Scale，BPI）评分对两组患者术后当天、术后7 d的疼痛程度进行评估。VAS评分分值为0～10分，分值越高疼痛程度越高；BPI评分共4个维度，每个维度0～10分，总分40分，分值越高疼痛越严重。同时于术后当天、术后7 d采集两组患者静脉血3 ml，离心并分离血清（转速3 000 r/min，离心半径10 cm，离心10 min），取血清置于普通试管内，保存在-70 ℃低温冰箱中待测，应用酶联免疫吸附法检测两组患者血清疼痛递质水平，包括神经肽Y（neuropeptide Y，NPY）、降钙素基因相关肽（calcitonin gene-related peptide，CGRP）。

3.2.应激反应水平 于术后当天、术后7 d采集两组患者静脉血3 ml，离心10 min（转速3 000 r/min，离心半径10 cm），取血清置于普通试管内，保存在-70 ℃低温冰箱中待测，应用酶联免疫吸附法检测血清P物质（SP）、前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）、5羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）、皮质醇水平。

3.3.不良情绪 术后当天、术后7 d，采用汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）、汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）对两组患者进行评估。HAMD评分总分24分，分值高低与患者抑郁程度呈正相关；HAMA评分总分21分，分值高低与患者焦虑程度呈正相关。同时于术后当天、术后7 d采集两组患者静脉血3 ml，离心并分离血清（转速3 000 r/min，半径10 cm，离心10 min），取血清置于普通试管内，保存在-70 ℃低温冰箱中待测，应用酶联免疫吸附法检测两组患者血清多巴胺（dopamine，DA）水平。

4.统计学方法

数据以SPSS 21.0处理，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内采用配对t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

结果

1.两组疼痛程度比较

干预前，两组VAS评分、BPI评分分值、NPY、CGRP水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；干预后，试验组VAS评分、BPI评分、NPY水平均低于对照组，CGRP水平高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 两组原发性肝癌伴门静脉高压TIPS患者干预前后疼痛程度比较（）

表1 两组原发性肝癌伴门静脉高压TIPS患者干预前后疼痛程度比较（）

注：对照组行音乐放松训练，试验组行松弛疗法；TIPS为经颈静脉肝内门体静脉分流术，VAS为疼痛视觉模拟量表，BPI为简明疼痛评估量表，NPY为神经肽Y，CGRP为降钙素基因相关肽；与同组干预前比较，aP＜0.05

干预后29.73±4.86a 34.13±5.48a 4.07＜0.001组别对照组试验组t值P值例数46 46 VAS评分（分）干预前7.18±1.12 7.29±1.06 0.48 0.63干预后3.61±0.89a 2.53±0.55a 7.00＜0.001 BPI评分（分）干预前27.73±4.68 26.58±4.39 1.22 0.227干预后13.26±2.24a 10.35±1.90a 6.72＜0.001 NPY（ng/L）干预前220.35±28.79 223.71±26.93 0.58 0.565干预后159.15±19.08a 135.58±15.21a 6.55＜0.001 CGRP（ng/L）干预前22.41±4.36 22.03±4.22 0.43 0.672

2.两组应激反应水平比较

干预前，两组PGE2、5-HT、SP、皮质醇水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；干预后，试验组PGE2、5-HT、SP、皮质醇水平均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组原发性肝癌伴门静脉高压TIPS患者干预前后应激反应水平比较（）

表2 两组原发性肝癌伴门静脉高压TIPS患者干预前后应激反应水平比较（）

注：对照组行音乐放松训练，试验组行松弛疗法；TIPS为经颈静脉肝内门体静脉分流术，SP为P物质，PGE2为前列腺素E2，5-HT为5羟色胺；与同组干预前比较，aP＜0.05

干预后603.60±57.21a 532.12±50.79a 6.43＜0.001例数46 46 PGE2（µg/L）干预前130.13±15.42 126.85±16.83 0.98 0.332组别对照组试验组t值P值干预后106.12±12.37a 95.38±9.27a 4.71＜0.001 5-HT（mmol/L）干预前300.97±45.65 307.83±43.80 0.74 0.464干预后282.13±36.67a 242.16±30.79a 5.66＜0.001 SP（pg/L）干预前55.82±7.68 54.37±8.05 0.88 0.379干预后46.89±6.75a 40.13±5.91a 5.04＜0.001皮质醇（nmol/L）干预前718.17±63.56 705.03±65.18 0.98 0.330

3.两组不良情绪比较

干预前，两组HAMD评分、HAMA评分分值、DA水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；干预后，试验组HAMD评分、HAMA评分均低于对照组，DA水平高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

表3 两组原发性肝癌伴门静脉高压TIPS患者干预前后不良情绪比较（）

表3 两组原发性肝癌伴门静脉高压TIPS患者干预前后不良情绪比较（）

注：对照组行音乐放松训练，试验组行松弛疗法；TIPS为经颈静脉肝内门体静脉分流术，HAMD为汉密尔顿抑郁量表，HAMA为汉密尔顿焦虑量表，DA为多巴胺；与同组干预前比较，aP＜0.05

干预后67.39±6.78a 75.59±7.25a 5.60＜0.001组别对照组试验组t值P值例数46 46 HAMD评分（分）干预前18.07±2.63 18.39±2.55 0.59 0.555干预后15.13±2.26a 13.02±2.08a 4.66＜0.001 HAMA评分（分）干预前16.52±2.91 16.09±2.88 0.71 0.478干预后12.95±2.08a 9.83±1.37a 8.50＜0.001 DA（ng/L）干预前41.39±6.22 39.73±6.41 1.26 0.211

讨论

原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤，其病因尚未完全明确，可能与病毒性肝炎、黄曲霉毒素、代谢、遗传等因素有关［8］。原发性肝癌患者发病后，肝脏组织遭到破坏，肝细胞出现变性、坏死，肝小叶、肝窦结构破坏，使门静脉血流不能顺利地进入到肝静脉，进而导致门静脉压力升高，诱发门静脉高压［9-10］。患者临床可出现脾大和脾功能亢进、腹水、呕血等，此外还可有乏力、食欲不振、腹胀等症状。现临床治疗门静脉高压多采用TIPS，能够经肝实质将门静脉系统血流转移到体循环，从而形成门体分流，降低门静脉压力［11-13］。由于患者受原发疾病困扰，加以接受TIPS治疗，术后易出现疼痛感，诱发应激反应。故需采取有效的干预措施，以改善其预后。

原发性肝癌伴门静脉高压经TIPS术治疗后可出现右上腹肝区疼痛，长期的疼痛感可诱发应激反应，临床表现为PGE2、5-HT、SP、皮质醇水平升高；同时，强烈的应激反应会导致氧气消耗量增加、血液流动学改变，影响患者预后。SP是一种神经肽，主要分布于细神经纤维内，能够提高促进谷氨酸等的释放并参与痛觉传递，加重机体生理应激反应；PGE2是由前列腺分泌的一种激素，能够加速炎症细胞的浸润，提升应激反应水平［14］；5-HT具有血管收缩和刺激平滑肌收缩的作用，还能够参与痛觉传递，水平过高提示患者存在应激反应；皮质醇能够在压力的状态下维持机体生理功能的平衡稳定，当机体出现创伤时其水平可急剧升高。CGRP是一种内源性生物活性神经多肽，由传入神经元合成，是神经递质传导统计的信号，其水平降低提示机体处于疼痛状态；NPY是一种多肽物，广泛分布在中枢神经和外周神经中，能提高神经源性疼痛和炎症性疼痛［15-16］。据本研究结果发现，干预后试验组VAS评分、BPI评分分值、NPY、PGE2、5-HT、SP、皮质醇水平均低于对照组，CGRP水平高于对照组，提示松弛疗法能够减轻原发性肝癌伴门静脉高压TIPS患者疼痛程度及应激反应水平。音乐放松训练通过给予患者舒缓的音乐，使患者情感、身体放松，弱听觉皮层和丘脑之间的神经信号能抑制听皮层到躯体感觉丘脑的神经投射，提高痛阙，降低疼痛敏感性，进而减轻患者疼痛程度，改善应激反应水平［17-18］。但单纯应用该措施作用靶点较为局限，效果欠佳。腹式呼吸训练能够通过重复性的吸气、呼气训练，使自身专注于呼吸，集中精力去控制自己的呼吸节律，激活副交感神经系统，降低疼痛部位肌肉张力，从而缓解疼痛感，协同音乐放松训练，多靶点发挥干预效果，可有效缓解患者疼痛程度，减轻应激反应水平。

原发性肝癌伴门静脉高压经TIPS治疗后可出现疼痛感，使患者入睡困难，诱发焦虑、抑郁等不良情绪；同时，患者还遭受癌症困扰，长期伴有黄疸、消瘦等症状，严重影响其身心健康，使患者出现焦虑抑郁等不良情绪［19-20］。DA是脑下垂体分泌的一种神经递质，能够帮助细胞传送脉冲化学物质，传递兴奋、开心等积极情绪［21-22］。本研究结果发现，干预后，试验组HAMD评分、HAMA评分分值均低于对照组，DA水平高于对照组，提示松弛疗法能够减轻原发性肝癌伴门静脉高压TIPS患者不良情绪。音乐放松训练能够通过舒缓类型的音乐，帮助患者放松身心，进入深度放松状态，恢复平静或者开心的情绪状态，增强患者治疗信心；音乐疗法还能够以声波的形式，通过听觉作用，刺激大脑边缘系统，对控制情绪的神经皮层产生影响，使患者获得平和的心态，进而有效减轻不良情绪［23-25］。但部分患者在进行音乐放松训练时投入度较低，效果欠佳。腹式呼吸训练能够通过重复性的吸气、呼气训练，使患者专注于呼吸，从而减少对情绪的关注，帮助机体平衡情绪，减轻压力，与音乐放松训练发挥协同作用，有效减轻患者不良情绪。

综上所述，松弛疗法能够减轻原发性肝癌伴门静脉高压TIPS患者疼痛程度，降低应激反应水平，改善不良情绪。本研究尚存在不足，所纳入样本均来源于同一地市，研究结论可能存在一定偏颇，有待后续多中心研究加以考证。

作者贡献声明贾燕冰：撰写论文；王朝阳：研究设计；张钰珠：数据采集