人工硬脑膜在神经外科手术中应用的研究

梁 武，陈治标，陈治军，王 凡，罗 勇

硬脑膜是一厚而坚韧的双层膜，是保护人脑组织的重要结构。颅脑创伤、脑出血甚至脑肿瘤等神经外科手术常常导致硬脑脊膜的缺损;其缺损可导致切口脑脊液漏、皮下积液及感染等并发症;此外，皮下及肌层的积血可直接扩散致蛛网膜下腔，机化后引起粘连愈合;引发头痛、脑膜刺激征以及增加癫痫发生几率［1-3］。而手术过程中能适当的修补硬脑膜，可明显减少上述并发症的产生;所以神经外科中，维护颅脑手术患者硬脑膜的结构及功能完整意义十分重大。我院神经外科2011年1～12月应用生物型人工硬脑膜补片对49例颅脑创伤硬脑膜缺损患者进行硬膜修补，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本资料49例，其中男36例，女13例，年龄为23～65岁，平均年龄36.5岁。其中:颅脑交通伤41例，高空坠落及跌伤8例。按照格拉斯哥昏迷评分(glasgow coma score，GCS)对入院时患者的伤情评分情况如下:13～15分12例;9～12分29例;小于8分5例。术前颅脑CT扫描提示:脑挫裂伤伴颅内血肿39例，开放性颅脑损伤并凹陷性骨折4例，弥漫性脑肿胀6例。颞部、额部及枕部为主要修补部位。

1.2 修补方法 所有患者剃头后全麻插管，行相应开路去骨瓣减压后呈弧形状剪开硬脑膜;清除硬膜下血肿及挫伤脑组织后，常规悬吊硬脑膜。根据硬脑膜缺损程度、颅内压及脑膨出情况选择合适大小硬脑膜补片。修补时，可使用0#丝线将补片与硬脑膜固定数针，再行严密间断减张缝合，其原则是修补后的人工脑膜能松弛覆盖于脑组织表面，可提起1～1.5 cm为佳;这样既保证有充分的缓冲空间，有利于达到缓解颅内压的手术目的，保证患者可平稳渡过水肿高峰期;又能防治因硬脑膜缺损而出现的合并症［4-5］。所有使用的硬脑膜补片都是用庆大生理盐水浸泡10 min，手术视情况放置硅胶引流管。

1.3 术后治疗及随访 术后所有患者均送入重症监护室进行监护及术后管理;术后行甘露醇防治脑水肿、抗生素预防感染、抑酸剂防治消化道溃疡及出血;根据病情部分患者及时给予气管切开，保证呼吸通畅。所有患者术后24～72 h复查颅脑CT。

2 结果

本组49例病例中，5例死于重型颅脑损伤术后弥漫性脑肿胀，1例死于脑损伤合并多器官衰竭，3例因广泛脑挫裂伤合并脑疝术后植物生存，其余均进行了长期随访，时间为6～12月。存活的40例患者，均无切口脑脊液漏、皮下积液、颅内感染、癫痫等并发症;切口皮肤愈合良好，按期拆线。出院前复查颅脑CT检查提示修补硬脑膜部位未见明显异常。3～6月后返院行颅骨修补术的21例患者，手术过程中发现物型人工硬膜补片与自体硬脑膜已经完全愈合，表面光滑完整;且外侧面与皮下组织界面清晰，易剥离;无不良反应。

3 讨论

硬脑膜缺损及其所致的各种并发症是神经外科手术经常所面临的问题;去骨瓣减压术、开放性颅脑损伤引起的硬脑膜残缺、炎症破坏、肿瘤细胞侵犯脑膜、硬脑膜被过度电灼回缩等是形成硬脑膜缺损的常见病因［6-7］。硬脑膜缺损可导致切口脑脊液漏、切口久不愈合、颅内感染、癫痫发作等并发症。手术当中行硬膜修补，不仅封闭硬膜下腔，减少上述各种并发症的发生几率，而且可以尽可能的回复正常的脑膜结构，最大化的完善脑膜的生理功能;目前在神经外科界以达成共识。在硬膜缺损修补方面，过去多采用自身组织修复，如颞肌筋膜、颅骨骨膜、帽状腱膜等，因为这些材料组织相容性好，不会产生免疫反应，而且现取现用，不需要消毒，不会传染疾病，因此目前仍还应用，但是取材来源局限，给患者新增创伤，增加痛苦［8-10］。对于小的缺损，可以采用自体组织如肌筋膜等进行修复，而对于大面积硬膜缺损的修补较为困难，往往需要采用人工硬膜替代材料。

研究及临床应用最多的人工硬膜替代材料主要分为四种:自体组织修补材料、同种异体材料、异种生物材料和人工合成材料［11-12］。自体组织修补材料主要是自身的骨膜、筋膜、帽状腱膜、阔筋膜等，其优点为不传播疾病、不发生排斥反应、不额外增加患者经济负担;但其来源局限及可能增加脑膜粘连并发癫痫等缺点影响了大量使用。同种异体材料主要有Lyodura、同种异体阔筋膜等，其中Lyodura是一种异体人硬脑膜，曾被广泛应用，其来源局限，价格昂贵，以及伦理方面的问题，目前已不再被使用［13-15］。由于异种生物材料具有来源广、排斥性小、张力大等优点，目前已经得到广泛使用。

由于人硬脑膜是最佳的修补材料，所以理想的硬脑膜修补材料应具备下列条件:(1)性质稳定，不会引起人体产生各种炎症反应。(2)具有较好的安全性，无毒，无致癌、致畸作用，对生物膜型的人工脑膜要求不能传播潜在的已知或未知感染。(3)组织相容性好，无排斥反应。(4)致密性好，无渗透性，防止脑脊液漏，保护脑组织。(5)具有韧性，能够承受缝合。(6)能促使脑膜再生，不发生脑膜脑粘连。(7)使用方便，手术简单，易于消毒灭菌。(8)取材广泛，价格低廉［16］。

本组资料结果来看，我们使用的生物型人工硬脑膜修补颅脑缺损后均未发生颅内感染、皮下局部积液、脑脊液漏以及癫痫;术后的随访颅脑CT未见异常反应，部分返院接受颅骨修补术的患者，也可见正常硬脑膜与人工脑膜之间已经完全融合，且未见炎性反应及粘连，达到了真正意义上的脑膜重建。由此表明，生物型人工硬膜补片除具有了硬脑膜修补的必备条件外，同时还有较好的组织相容性，且操作简单、安全有效，值得在神经外科手术中广泛推广。

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