介入导管与外周静脉溶栓治疗下肢深静脉血栓

严金林，许中友，马霁波，祝慧鹏，王 辉，童晓涛，赵亲明

介入导管与外周静脉溶栓治疗下肢深静脉血栓

严金林，许中友，马霁波，祝慧鹏，王 辉，童晓涛，赵亲明

目的：对比评价介入导管溶栓与外周静脉溶栓治疗下肢深静脉血栓的疗效。方法：对88例深静脉血栓病例分别行介入导管溶栓(44例)和外周静脉溶栓(44例),观察治疗前后下肢周径变化、血管通畅率以及并发症的发生率。结果：两组治疗后下肢周径均有显著缩小;住院期间、治疗后6个月、12个月血管通畅率,介入组优于外周组(P＜0.05)；介入组出血并发症高于外周组(P＜0.01)。结论：介入导管溶栓治疗外周静脉血栓具有血栓溶解率高、远期通畅率高、操作简便、并发症少且可控等优点。

深静脉血栓;导管溶栓;尿激酶;肺栓塞

深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)是血管外科常见病，如不及时治疗，常遗留深静脉血栓后遗症(post-thrombosis syndrome，PTS)，并可致致死性肺栓塞(pulmonary embolism，PE)。近年来，介入导管溶栓(catheter-directed thrombolysis，CDT)在临床上获得了广泛应用。2008年1月—2012年5月，我院收治88例DVT病例，分别采用介入导管溶栓与外周静脉溶栓治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共88例，均行血管彩超检查证实，根据治疗方法，回顾性分为介入导管溶栓组(介入组)和外周静脉溶栓组(外周组)各44例。介入组男18例，女26例，年龄26～65岁，平均年龄43.6岁。其中恶性肿瘤4例，外伤2例，长期卧床8例，手术7例。中央型18例，外周型6例，混合型20例。左下肢37例，右下肢7例。发病时间1～16 d，平均5.7 d。外周组男24例，女20例，年龄31～78岁，平均61.3岁，其中恶性肿瘤8例，外伤5例，长期卧床3例，手术6例。中央型18例，外周型6例，混合型20例。左下肢37例，右下肢7例。发病时间1～18 d，平均6.9 d。两组基本资料比较，无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 治疗方法 介入组：B超定位腘静脉，5 F鞘顺行穿刺。透视下置入溶栓导管至血栓近心端，经溶栓导管推注20万U尿激酶，连接微泵注射器，持续静滴60～100万U/d尿激酶，持续时间24～72 h。每6 h监测出凝血常规，如纤维蛋白原＜1.0 g/L，停止溶栓治疗。术后24 h、48 h再次经导管造影明确溶栓效果，并可适当调整导管头位置。72 h停止溶栓。

外周组：以外周静脉(常为头臂静脉)接微泵注射器，持续泵入尿激酶80～100万U/d，用药时间为3～7 d。监测出凝血常规。

抗凝治疗：低分子肝素全身肝素化(0.1 mL/10 kg，皮下注射，q12h)，3 d后口服华法林，监测INR，稳定于2.0～3.0。华法林维持3～6个月，如存在危险因素如恶性肿瘤、原发性高凝状态、反复发生DVT，终生抗凝。

下腔静脉滤器置入：介入组均放置下腔静脉滤器(永久性滤器25例，临时性滤器19例)，外周组19例放置下腔静脉滤器(永久性滤器11例，临时性滤器8例)，临时性滤器术后3～4 W取出。

1.3 疗效评价 观察治疗前后下肢周径变化、血管再通率。根据出院前、出院后6个月、12个月血管彩超检查，判定血管血栓情况。分析血管节段计算血栓评分，0分代表无血栓，1分代表部分阻塞，2分代表完全阻塞。在治疗前后分别统计7个节段的评分，将7个节段的评分相加，根据前后总分比值进行分级，1级为＜50%，2级为50%～99%，3级为100%。1.4 统计方法 使用SPSS 13.0进行统计，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肢体周径 介入组：治疗7～14 d，下肢肿胀、酸胀不适感等症状明显缓解。膝上15 cm及膝下10 cm周径比较，差异有统计学意义。见表1。

外周组：治疗时间10～15 d，25例下肢肿胀明显消退，9例不同程度缓解，10例肿胀消退不明显。膝上15 cm及膝下10 cm比较，差异有统计学意义。见表2。

表1 介入组治疗前后下肢周径差比较(±s,cm)

表1 介入组治疗前后下肢周径差比较(±s,cm)

t膝上15 cm膝下10 cm术前5.78±1.4 4.17±1.17术后0.87±0.21 0.43±0.71 21.17 24.31 P值＜0.01＜0.01

表2 外周组治疗前后下肢周径差比较(±s,cm)

表2 外周组治疗前后下肢周径差比较(±s,cm)

t膝上15 cm膝下10 cm术前5.89±1.27 4.61±1.05术后1.09±0.53 0.87±0.31 31.74 25.38 P值＜0.01＜0.01

2.2 血管再通率 介入组：42例完成6个月随访，38例完成12个月随访;外周组完成6个月随访43例，完成12个月随访40例。见表3。

表3 介入组与外周组出院时及出院后血管再通率比较

2.3 并发症 两组均无死亡病例，未出现致死性肺栓塞。外周组1例未行滤器置入者出现胸闷气促症状，自行缓解。介入组3例出现腘窝穿刺点出血，经加压包扎停止；2例出现血尿；1例出现大便潜血阳性。外周组2例出现血尿。均经减少药量或停药治愈。

3 讨论

DVT发病率高，其危害日益被人们认识。致死性PE直接威胁生命，进入慢性期形成PTS，严重影响患者的工作和生活质量。

DVT诊断较易，早期抗凝治疗的作用及地位已取得共识。尽快消除静脉内血栓，保护静脉瓣膜功能，是目前治疗DVT的主要目标。对于溶栓方法的选择，近年来也有了较大的变化。早年明确建议不常规行全身溶栓或导管溶栓治疗。2008年，ACCP[1]认为，对于广泛的急性髂股静脉血栓，可行CDT治疗。推荐级别为2B。

近年来，随着血管腔内治疗技术日趋成熟和普及，CDT在国内外被广泛应用。CDT经血栓内部的溶栓导管持续泵入溶栓药物，可维持较高的药物浓度。经24～72 h溶栓，绝大部分血栓可以完全或大部分溶解。腘静脉是最早、最常用的的通路，位置表浅、管径适中、B超定位下穿刺成功率高、操作简便。由于穿刺方向与血流方向一致，可以减少对瓣膜的损伤，并可经溶栓导管行造影检查，及时了解溶栓效果。外周静脉溶栓治疗血栓完全溶解率较低。张柏根[2]报道，髂股静脉血栓溶解成功率仅有28%。由于残留血栓较多，在机化过程中，容易导致瓣膜破坏，远期PTS发生率较高。本组44例行CDT治疗中，出院时1级血管再通率为80%(35例)，高于外周组的39%(17例)。12个月1级血管再通率，介入组为82%(31/38)，而外周组仅有28%(11/40)。由此可见，近远期通畅率CDT都具备较强的优势。

DVT患者是否需行下腔静脉滤器置入，在国内外一直存在争论。国内外学者报道[3-4]，DVT中，PE发生率可高达45%。行下腔静脉滤器置入后，加上充分的抗凝治疗，致死性PE发生率可降致1%以下。本研究27例行临时性滤器，有2例拔除时在滤器内可见血栓附着。由于CDT需在血栓内部进行侵入性操作，增加了血栓脱落的风险，故在介入组均先行滤器置入。外周组放置下腔静脉滤器主要见于：⑴血栓形成时间短，1～3 d内造影时发现血栓呈漂浮状态。⑵有胸闷气促、呼吸困难等PE症状。⑶有PE发作史。

CDT治疗中出血一直是被关注的问题。本组中介入组出血并发症虽高于外周组，但均不严重，经减少药量或停药可自行缓解或痊愈。我们认为，在溶栓基础上以普通肝素持续静脉抗凝，虽经严格监测APTT，仍有较高的出血并发症，甚至可发生胃肠道大出血、颅内出血等危及生命的并发症。本组病例均以低分子肝素抗凝，减少抽血化验的频率，临床观察疗效并无影响，且便于管理，患者也较容易接受，可以较明显地降低严重出血并发症的发生率。

[1]Kearon C，Kahn SR，Agnelli G，et a1．Antithrombotic therapy for venous thromboembolie disease． American college of chest physi⁃cians evidence—based clinical practice guidelines(8th Edition)[J].Chest，2008，133（6 suppl）：454S-545S．

[2]张柏根.下肢深静脉血栓形成和预后的几个问题[J].中华普通外科杂志，2006，21(2)：81-83.

[3]张福先，金英姬，马左田，等.肢体静脉血栓形成与肺动脉栓塞的关系探讨[J].中华结核与呼吸杂志，2000，23(9)：531-533.

[4]Hann CL，Streiff MB.The role of vena caval filters in the manage⁃ment of venous thromboembolism[J].Blood Rev，2005，19(4)：179-202.

Catheter-directed and Peripheral Intravenous Thrombolytic Therapies for Lower Extremity Deep Vein Thrombosis

YAN Jin-lin,XU Zhong-you,MA Ji-bo,et al.Department of Vascular Surgery,The Affiliated Jin⁃zhou Hospital of School of Medicine,Ningbo University,Ningbo(315000)，China

ObjectiveTo comparatively evaluate the efficacy of catheter-directed and peripheral intrave⁃nous thrombolytic therapies for Lower extremity deep vein thrombosis.MethodsRespectively application of cather-directed thrombolysis(44 cases)and peripheral intravenous thrombolysis(44 cases)were done in 88 pa⁃tients,to observe the lower extremity circumference change,blood vessel patency rate and complication incidenc⁃es before and after treatment.ResultsThe lower limb circumferences were significantly reduced in both groups after treatment.During hospitalization,the 6 months,the 12 months after treatment,the blood vessel paten⁃cy rate in the intervention group was superior to the periphery group(P＜0.05),bleeding-related complications in the intervention group was higher than the periphery group(P＜0.01).ConclusionCatheter-directed throm⁃bolysis has the advantages of higher thrombolysis rate,higher long-term patency rate,simpler operation,fewer complications and controllability.

Deep vein thrombosis;catheter-directed thrombolysis;urokinase;pulmonary embolism

R654.4

A

1007-6948(2013)02-0122-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.02.007

宁波大学医学院附属鄞州医院血管外科(宁波 315000)

严金林,E-mail：egua7810@126.com

（收稿：2012-08-02 修回：2012-12-16）

（责任编辑 侯玉芬）