阻挡钉技术联合交锁髓内钉治疗胫骨骨折的研究进展

刘 杰，郑 颖（综述），赵 岚，闫金成*（审校）

（1.河北医科大学第三医院创伤急救中心，河北石家庄050000；2.河北医科大学基础医学院免疫学教研室，河北石家庄050017；3.白求恩医务士官学校基础部，河北石家庄050000）

阻挡钉技术联合交锁髓内钉治疗胫骨骨折的研究进展

刘 杰1，郑 颖2（综述），赵 岚3，闫金成1*（审校）

（1.河北医科大学第三医院创伤急救中心，河北石家庄050000；2.河北医科大学基础医学院免疫学教研室，河北石家庄050017；3.白求恩医务士官学校基础部，河北石家庄050000）

胫骨骨折；内固定器；综述文献

胫骨是人体主要负重骨骼，肩负着行走和负重的功能。胫骨骨折目前是人体最常见的长骨骨折之一，如果胫骨骨折处理不恰当，很容易造成骨折延迟愈合、不愈合、骨缺损，甚至感染引起骨髓炎等，骨折固定不理想，还可能形成骨折端内/外侧成角或旋转移位等畸形愈合，这些都将给下肢功能造成难以代偿的障碍。目前交锁髓内钉治疗胫骨干骨折已是一项非常受临床医生欢迎的技术，它具有手术创伤小、固定效果好、骨折愈合率高等优点。但随着髓内钉临床运用越来越广，断钉、骨不连、骨延迟愈合、骨畸形愈合等并发症亦增多［1－2］，尤其是对于胫骨干骺端以及其他不稳定型骨折，髓内钉固定出现了较高的对线不良发生率，由于肌肉牵拉力较强及髓腔较宽，即使进行锁定，也可能出现胫骨骨折固定后不稳定［3］。Krettek等［4－5］提出了阻挡钉概念，即应用阻挡钉技术配合交锁髓内钉治疗胫骨远端骨折，达到骨折复位和维持复位的作用。阻挡钉可用于调整对线、增加稳定性及复位骨折。目前，阻挡钉在治疗胫骨骨折过程中已被广泛运用，随着对胫骨骨折不断深入的研究，治疗方法也在逐渐完善。现对近年来阻挡钉技术配合交锁髓内钉治疗胫骨骨折的研究成果及共识综述如下。

1 胫骨骨折的髓内钉固定

目前髓内钉技术是治疗胫骨不稳定骨折的首选方法［6－9］。交锁髓内钉具有中轴性固定，能维持骨长度，控制旋转，创伤小和偏心应力小，可行早期功能锻炼和负重的优点而被广泛应用于胫骨骨干的治疗。张翘等［10］通过生物力学实验观察到髓内钉内固定胫骨骨折的抗弯、抗扭、抗轴向压缩能力强，具有较好的力学特性。但在固定胫骨不稳定骨折时，如髓腔过宽、胫骨干骺端骨折、老年性骨质疏松以及螺旋形、粉碎性骨折等，由于髓内钉相对较细，胫骨远端髓腔宽大造成主钉与骨皮质接触不牢固或无接触，导致髓内钉可沿交锁钉在髓腔内滑动，从而造成骨折再移位、骨折成角畸形等并发症。有研究表明，单纯在额面锁定髓内钉，额面移位成角仍然会出现，即使在矢状面增加1枚交锁钉也不能防止额面的移位成角［11－12］。

2 髓内钉固定胫骨骨折时阻挡钉的应用

2.1 阻挡钉的应用原理：单纯交锁髓内钉在固定胫骨不稳定型骨折时，固定的力量往往很难对抗压弯及旋转负荷。Krettek等［4－5］认为阻挡钉技术在配合髓内钉治疗胫骨干骺端骨折时能起到很好的复位骨折、控制成角畸形的作用。随后，在髓内钉治疗胫骨干骺端骨折时辅以阻挡钉能够增加骨折的稳定性。Stedtfeld等［13］通过实验模型，对阻挡钉的作用原理作了详细的描述，阻挡钉依据的是两点或三点原理，即在髓内钉固定不稳定骨折时，在髓内钉与骨皮质之间沿矢状面打入1～2枚锁钉，从而将骨折愈合的剪切应力转变成了有利的轴向应力，增加了骨折端的侧向稳定性。

2.2 阻挡钉技术的主要优点［14－21］：①能够有效解决髓内钉在治疗不稳定骨折过程中产生的骨折端成角移位及髓内钉偏置等难题，明显缩短手术时间，减小手术创伤，提升了骨折复位的质量。②促使髓内钉的应用范围明显扩大，尤其是在治疗干骺端的骨折中，复位效果大大提高。③阻挡钉配合交锁髓内钉在治疗交锁髓内钉固定后骨折对位不良或不稳定的患者，骨折端的稳定性明显提高，减少了无效骨痂的形成，从而使断钉的发生率减少，骨折愈合后的成角度数也明显减小。④在治疗干骺端等髓腔宽大的骨折时，单纯髓内钉固定容易发生成角畸形和骨折不愈合，若预先把阻挡钉置入髓腔内，即能缩小髓腔的横径，使髓内钉与骨皮质的接触更紧密，对干骺端的控制力也相应增强，从而达到增加固定强度和提升复位质量的作用。

2.3 阻挡钉的操作要点：①阻挡钉置入的位置必须要与髓内钉紧密接触，依据三点固定原理，对髓内钉产生一定的侧向推力，从而对抗肌肉等软组织的牵拉，纠正成角达到复位骨折的目的。②为了平衡软组织的张力，阻挡钉通常放置在成角的凹侧；但是如果出现髓内钉的偏移方向与骨折的成角方向一致，则要把阻挡钉放置在成角的凸侧。③阻挡钉入钉点的选择需要考虑到实际操作中骨折的类型、髓腔的大小、远端髓内钉锁钉的位置等多方面因素。阻挡钉应放置在干骺端，相对远离骨折端，避免造成骨折端血运的进一步破坏，同时避免在骨干部置入，防止造成医源性骨干皮质劈裂，还应避免在局部打入过多锁钉，远离髓内钉远端锁定位置，防止造成应力集中，导致骨质强度下降。某些类型的骨折可在插入髓内钉之前先置入阻挡钉，从而减少手术损伤、缩短手术时间。④在置入阻挡钉后，髓内钉插入时不宜用力过猛，若遇到较大阻力，避免强行锤击造成阻挡钉断裂。临床上，常先选用直径3mm的克氏针作为阻挡，然后置入髓内钉，复位效果满意后，可选择直径约4mm的交锁钉更换掉克氏针。⑤对于骨折合并严重骨质疏松的患者，应慎用阻挡钉技术。这些患者在髓内钉插入过程中，由于本身骨质的强度下降、脆性增加，容易导致阻挡钉松动，甚至造成周围骨质的破坏，给手术治疗造成更大难度。⑥髓内钉远端锁钉多属冠状位锁定，虽然在前后方向及旋转上有一定的控制力，但是主钉在冠状位上的固定较弱，容易造成内/外翻或成角畸形［16］。稳定的主钉－锁钉－骨折端一体结构可以有效地预防主钉在冠状位的侧方移动，即在紧邻主钉部位沿矢状面方向置入1～2枚螺钉。⑦阻挡钉在固定不稳定骨折时能够增加髓内钉系统的稳定性，应予以保留。总之，阻挡钉技术在髓内钉治疗胫骨干骨折，尤其是干骺端骨折时，能够帮助复位，增加骨折端的稳定性，有应用推广价值。

3 髓内钉治疗胫骨骨折常见并发症及治疗方法

3.1 主钉断裂：主钉断裂可能由于以下原因引起。①粉碎性骨折；②髓内钉与胫骨髓腔相比显得较细；③锁钉离骨折线较近；④患肢过早负重。艾进伟等［17］采用常规交锁髓内钉固定和阻钉技术配合交锁髓内钉应用于56例长骨干骨折患者，常规交锁髓内钉固定组32例，主钉断裂3例，阻钉技术配合交锁髓内钉于术后3～8月全获骨性愈合，骨折对位、对线可，提出阻挡钉在交锁髓内钉治疗长骨骨折时能够提高断端的稳定性，减少断钉发生。有学者［13－19］亦指出，阻挡钉技术配合交锁髓内钉在治疗胫骨中上段骨折时不仅能获得骨折的复位及正确力线，同时还能进一步改善髓内固定的稳定性，进而取得不错的治疗效果。

3.2 髓内钉固定胫骨骨折术后骨不连：骨折愈合需要包括力学稳定性、良好的骨血运以及骨与骨的接触等多种因素共同作用，缺少一种或多种因素都易导致骨不连。骨不连的发生常取决于以下因素。①原始致伤情况；②骨折的特点和部位；③患者生理状态；④骨折的处理方法。以上1～3点属于不可抗力因素，所以治疗方法的选择和合理应用对临床医师是至关重要的。

目前，髓内钉治疗胫骨骨折已被临床广泛应用，但是如果髓内钉技术使用不当，尤其是忽略一些细节，则易造成骨不连。王秋根等［16］采用稳定骨断端＋增强骨愈合＋矫正骨畸形治疗12例下肢骨干骨折髓内钉治疗术后并发非感染性骨不连的患者［18］，选择直径更粗的髓内钉＋大直径阻挡钉稳定骨断端；在扩髓前置入阻挡钉＋复位器矫正骨畸形；应用内植骨技术增强骨愈合。随访所有患者最终获得骨性愈合，愈合率100％。王永祥等［20］采用阻挡钉技术稳定骨骺端以及植骨的方法治疗18例胫骨骨折髓内钉治疗术后并发骨不连的患者，术后随访，均获骨性愈合。所以，内植骨结合阻挡钉技术是一种治疗下肢骨干骨折髓内钉术后骨不连的有效方法。

3.3 成角畸形：交锁髓内钉在治疗胫骨远端骨折时，由于远端髓腔宽大，髓内钉与骨皮质接触不紧密，难以将髓内钉放置在髓腔正中，并且远端锁钉多是冠状面锁定，主钉在锁定之间易发生摆动，容易造成骨折端不稳定，产生成角畸形。同时，肌肉的牵拉作用也会影响骨折的固定及复位的稳定性。而在胫骨远端髓腔置入阻挡钉可以有效地缩小髓腔直径，这样就能在胫骨骨干峡部、髓内钉末端、阻挡钉之间建立起骨折块的3点固定，能有效提高骨折端的稳定性，减少成角畸形的发生。祝海炳等［22］对16例胫骨远端骨折患者采用交锁髓内钉配合阻挡钉技术治疗，随访所有患者均获得骨性愈合，无成角畸形，骨折不愈合等并发症发生。

4 结 语

目前胫骨骨折的首选治疗方法是髓内钉固定，同时还存在很多问题亟待解决［23］。随着对髓内钉系统治疗胫骨骨折研究的不断深入，阻挡钉技术应用的逐渐推广，治疗概念的不断更新，治疗方法的逐步改进，胫骨骨折未来的治疗会更加完善，治疗效果会明显提高。

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（本文编辑：赵丽洁）

R683.423

A

1007-3205（2013）04-0494-03

2012－11－16；

2013－01－15

刘杰（1988－），男，江苏宜兴人，河北医科大学第三医院医学硕士研究生，从事创伤骨科疾病诊治研究。

*通讯作者

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.04.048