动态肺功能测试与哮喘控制测试不同症状感知类型支气管哮喘患者的相关性研究

颜文森，郑劲平，高 怡，韩江娜，安嘉颖

(1.呼吸疾病国家重点实验室、广州医科大学第一附属医院，广东 广州 510120;2.广东省第二人民医院，广东 广州 510317;3.北京协和医院，北京 100730)

哮喘控制测试(asthma control test，ACT)是2004年由美国的 Nathan等提出［1］，通过对受试者在过去4周中哮喘对生活和工作的影响、呼吸急促、夜间憋醒、急救药物的使用和患者对哮喘控制的主观感受等方面进行问卷调查而评估其哮喘控制的状态。李志平等研究显示［2］，它与以中国人生活方式和生活习惯为基础编制、适合中国人使用的五分制哮喘患者生存质量量表有极强的正相关性和高度的可信性，且两者又与评价哮喘患者控制好坏的客观指标第一秒用力肺活量占预计值百分比(FEV1%pred)具有明显的趋同性和一致性，故指出ACT用于中国的哮喘患者的控制的评价是可行的，目前临床上已开始应用，而且在2006的全球哮喘防治创议(GINA)中也推荐应用［3］。然而研究表明［4～6］，相当比例的哮喘患者不能准确感知气道狭窄的严重程度，症状感知正常哮喘患者仅为35% ～48%，约20%～26%的哮喘患者有很多症状，而肺功能损害很轻或肺功能正常，属于症状感知敏感型哮喘，这部分感知敏感的患者由于高估了病情，过度医疗，过度使用药物，造成医疗资源的浪费和不必要的药物副反应［7］。另外10% ～26%的哮喘患者在FEV1下降20%或更低时却没有症状，属于症状感知迟钝型哮喘［4～6］，这种症状感知迟钝的患者，由于病情加重或恶化时不能及时就医，延误了治疗，甚至可以出现致死性哮喘发作等严重后果［8］，故其死亡率明显高于症状感知正常的哮喘患者［9］。吕燕华等［10］研究发现，未良好控制的哮喘患者中约48.8%的患者认为自己已经完全控制，达良好控制者中20%患者认为症状未完全控制。那么ACT对不同症状感知类型的哮喘患者控制水平的评估是否具有有效性和准确性?它们的相关性如何?目前国内外这一方面的研究较少。本研究通过对ACT与不同症状感知类型哮喘的相关性研究探讨ACT在临床使用的准确性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 42例支气管哮喘患者均来自广州医学院第一附属医院呼吸科门诊，符合2006年GINA及2008年我国哮喘防治指南［11］的诊断标准。其中男13例，女29例，年龄18～63岁［(36.8±10.0)岁］，病程0.5～49年，平均病程8年。其中23例有明确过敏病史。

1.2 方法

1.2.1 动态肺功能检测方法 采用意大利MIR公司的动态肺量记录仪(Spirotel)。该记录仪可以记录和储存流速-容量环、第 1秒用力呼气容积(FEV1)、FEV1%pred、用力肺活量(FVC)、用力肺活量占预计值的百分比(FVC%pred)、第1秒用力呼气容积占用力肺活量比值(FEV1/FVC)、最高呼气流量(PEF)等指标，能同时储存约120次测定结果。动态肺量记录仪不能直接校正，为了保证监测质量，用另一台标准肺功能仪(Medisoft肺功能仪，比利时生产)进行质量控制。标准肺功能仪可以用外置定标筒(3L)进行校正。让每一受试者在同一时间分别用标准肺功能仪和动态肺量记录仪测定肺功能，要求两种仪器测出FEV1或FVC的误差在5%以内。患者带走动态肺量记录仪之前，要在实验室接受测定方法的训练并要求达到肺量计检查质量控制标准［12］。患者的检测数据及质量控制可通过可通过观察流速-容量环图形及最大呼气时间(FET)监测，判断患者在家操作是否合格。删除不合格的记录，保留符合测定标准的记录进一步分析。

1.2.2 症状感知的判断标准 哮喘症状与FEV1或PEF存在相关关系归类为症状感知正常型哮喘;FEV1较基线下降超过20%而患者未感受到呼吸困难症状，为症状感知迟钝型哮喘;患者有很多呼吸症状，但肺功能损害很轻或肺功能正常者，归类为症状感知敏感型哮喘。除外正常、迟钝和敏感型，均归为未分型哮喘。

1.2.3 数据收集方法 每天清晨(5:30～6:30)、下午(1:30～2:30)和入睡前(9:30～10:30)三个时间段对不同症状感知类型哮喘患者患者进行连续14天动态肺功能监测，记录 FEV1、FEV1%pred、FVC、FVC%pred、FEV1/FVC、PEF 等指标。在动态肺功能监测前和监测期间(第14天)各进行一次ACT问卷并记录得分。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0软件包进行统计学分析。参数呈正态分布时，数据以均数±标准差表示，ACT评分与FEV1%pred相关分析采用Person法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 本组42例患者中，症状感知正常者17例(40%)、感知迟钝6例(14%)、感知敏感7例(17%)、未分型12例(29%)。症状感知正常型哮喘患者在监测前和监测期间前后两次ACT评分与FEV1%pred之间均存在显著相关性(前:r=0.647，P ＜0.01;期间:r=0.698，P ＜0.01)。未分型哮喘患者在监测前和监测期间ACT评分与FEV1%pred之间亦存在相关性(前:r=0.650，P＜0.05;期间:r=0.598，P＜0.05)。而迟钝型和敏感型ACT评分与FEV1%pred之间均不存在相关性，其中迟钝型(前:r=-0.453，P＞0.05;期间:r=0.468，P＞0.05)，敏感型(前:r=0.487，P ＞0.05;期间:r=0.253，P＞0.05)。将所有42例患者的ACT评分与FEV1%pred进行相关分析发现，监测前和监测期间两者均存在相关性(前:r=0.317，P＜0.05;期间:r=0.360，P ＜ 0.05)，见图1和表1。

图1 所有类型哮喘患者监测前(A)、期间(B)ACT评分和FEV1%prde散点图

表1 不同感知类型哮喘患者监测前和监测期间ACT评分与肺功能的相关性分析结果

2.2 典型病例 图2为其中一个症状感知正常型哮喘患者连续14天动态肺功能指标监测变化曲线，可见FEV1的2周变异率为41.3%;FVC变异率为25.1%;PEF变异率为48.9%，显示PEF变异率最大，但与FEV1变异率相近，而FVC的变异率较小。PEF变化趋势与FEV1、FVC基本一致。

图2 1例症状感知正常型哮喘患者连续14天动态肺功能指标监测变化曲线

3 讨论

当前哮喘管理的重点已经从治疗哮喘急性发作转移至达到哮喘控制［13］。临床医师迫切需要一种简易的测试方法来筛选出哮喘还没有得到控制的患者［14］，然而迄今为止哮喘尚缺乏一种可以评估病情控制的量化指标。周新等报道ACT问卷调查结果与专家评估、肺功能测试有较好的相关性，其敏感度与特异度均可达到80%左右［15］。国内外的多项研究也证实ACT是一种有效并且易行的评价哮喘控制的方法，它为临床提供了一种不需要检测肺功能的简单易行的哮喘控制工具［16］，目前已在许多国家推广应用。由于问卷中涉及到哮喘患者的对哮喘症状的自我感觉和对病情控制的自我评价等，在实际运用中欠客观，可能造成过高或过低评估病情。特别是在症状感知异常的哮喘患者可能会出现偏差，从而导致ACT测试的准确性受到怀疑。

本研究采用每天早、中、晚3次，连续两周的动态肺功能监测，由于有严格的测试质量控制标准，并可通过对受试者的监测分析了解其测定的准确性和可信性，因此较常规的简易呼气峰流速监测更为可靠，能更准确地反映哮喘患者的肺功能动态变化，进而更准确地评估哮喘患者的控制状况，这是本研究的一个重要特点。

ACT设计时是评估过去四周的情况，由于动态肺功能监测时间太长患者的依从性不易控制，在病情评估的时候或多或少会出现偏差，故本研究采用两周肺功能监测，以尽可能将误差减少到最低。同时，我们增加在监测前进行肺功能测定和使用ACT进行哮喘控制情况的评估，并进行前后监测前和监测中的对比，发现ACT评分和FEV1%pred数值并显著无差异性，重复性良好。本研究对所有42例哮喘患者的ACT评分与肺功能进行相关分析，结果发现，监测前和监测期间两者尽管存在相关性，但相关度较低，我们认为这是由于混杂了症状感知迟钝型和敏感型患者的缘故，这降低了ACT对哮喘控制状态判断的准确性。ACT的使用应因人而异，使用前应考虑受试者的依从性及症状感知是否正常。在症状感知正常型支气管哮喘患者监测前后ACT评分与肺功能之间相关性更加显著。然而对于迟钝型和敏感型ACT评分与肺功能之间均不存在相关性，这表明ACT在评价症状感知异常的哮喘患者控制水平存在偏差并不适用。

虽然ACT是一种简易有效的评价哮喘控制的方法，与症状感知正常的哮喘患者肺功能具显著的相关性和一致性，但是ACT在症状感知迟钝型和敏感型哮喘患者控制水平的测试效能和准确性较低，容易出现偏差并不适用。单用ACT一项临床指标评价哮喘控制程度缺乏全面性，可能会过高或过低评估哮喘控制的效果，若能与肺功能检测指标相结合，综合判断患者哮喘控制状况会更加客观和准确，有条件的医院可以使用动态肺量测定技术识别不同症状感知类型哮喘患者，制定针对性的治疗管理策略，对减少医疗资源浪费，提高哮喘的整体控制水平都具有特别重要的临床意义。

本研究的不足之处:①需要使用动态肺量记录仪，该仪器价格较高，须选择合适的患者进行专门训练，适合在大医院或有条件的医院使用，难以大规模的推广使用，但是它能够提供更多更精确的肺功能指标，如果使用峰流速仪代替动态肺量记录仪进行监测，则更容易操作和基层医院的推广，下一步可在这方面进行尝试。②没有对受试者进行肺弥散功能和残气功能检查，故不能全面了解受试者的肺功能情况，特别是症状感知迟钝型和敏感型哮喘患者。③本研究只观察2周时间，不能全面的了解疾病的演变情况。接下来可以通过对于各种症状感知类型哮喘患者后续的治疗情况以及肺功能变化情况进行长时间的随访观察，制定更有针对性的治疗和监测手段。

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