西北地区二甲以上医院中哮喘相关科室医师的调查分析

屈朔瑶，宋立强，欧阳海峰，刘 婷，李志奎，吴昌归

(第四军医大学西京医院呼吸与危重症医学科，陕西 西安 710032)

支气管哮喘(简称哮喘)的发病率逐渐升高。据统计，目前全球哮喘患者约3亿人，中国哮喘患者约3000万［1］。哮喘是慢性气道炎症性疾病，是环境因素与机体遗传因素共同作用的结果。由此引发的气道阻塞性症状反复发生，严重影响患者的工作、学习和生活，并可能出现重症发作而危及生命。近年来，以吸入性糖皮质激素(inhaled corticosteroid steroids，ICS)为基础，联合吸入长效β2激动剂治疗方案的推广，使得80%以上的患者症状得到良好控制，是哮喘药物治疗史上的里程碑［2］。然而，由于哮喘发病机制的复杂性，使得哮喘患者的治疗是包括药物在内的长期管理［3］。只有哮喘相关从业医师掌握了规范化的诊治措施，并不断加强培训，才能承担起管理患者或教育患者正确自我管理的重任，让哮喘患者真正享受到呼吸病学专业进步带来的益处。美国国立心肺血液研究所与世界卫生组织合作推行全球哮喘防治创议(The global initiative for asthma，GINA)［3］，目标是为了提高哮喘作为一个全球性的公共卫生问题的认识;为诊断和治疗哮喘提供关键性建议;为健康服务机构提供相应的策略。以此文件为蓝本，中国哮喘联盟(China asthma alliance，CAA)推出了我国的哮喘诊断与治疗指南，并借助全国各省市建立的分支机构，采用全国城市分级巡讲的方式，不惜余力地在哮喘相关医师中推广哮喘的规范化治疗，旨在提高我国的哮喘防治和研究的综合水平。本次专业问卷调查的目的，既是为详细了解哮喘规范化治疗在西北地区的普及情况，同时也为今后该地区医师的哮喘相关培训提供理论指导。

1 对象与方法

1.1 调查对象 以参加2012～2013年全国哮喘专科医师培训班(西京医院基地)的100名学员为对象，学员来自我国西北五省(陕西、甘肃、宁夏、青海、新疆)地区级城市二甲以上医院的哮喘相关科室。

1.2 方法 在培训之前对被调查对象发放问卷，并在规定时间内统一回收。问卷内容涵盖对哮喘专业相关知识的了解程度，对哮喘的发病机制、防治措施的掌握，对GINA以及哮喘联盟组织等概念的熟识度。此外，还包括被调查对象的基本状况。

1.3 统计学处理 采用SPSS 14.0统计分析软件进行数据统计分析。计数资料的描述采用频数分布、构成比、百分率，组间比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 试卷回收情况 本次调查共发出问卷100份，回收有效合格试卷71份，有效率71%。

2.2 被调查医师的基本情况 ①地区分布:陕西省为27.7%，甘肃省为15.5%，宁夏自治区为18.9%，青海省为19.5%，新疆自治区为18.4%。总体来看，分布地区较为均衡，陕西省本地数量稍多。②专业科室分布:呼吸内科为 38.1%，综合内科为35.4%，儿科为26.5%。总体来看，专业分布也较为均衡，儿科专业数量稍低。③职称分布:住院医师为38.9%，主治医师为 33.2%，副主任医师为27.9%。职称分布比率从低到高逐渐减少，但总体上还较为均匀。④工作年限分布:＜5年者为37.6%，≥5年者为62.4%。

2.3 对哮喘相关机构的了解程度 本次调查首先对医师对GINA和中国哮喘联盟的熟识度进行分析，这些结果可直观地反映哮喘宣教的广度。结果显示，70.3%和77.8%的呼吸内科医师熟识这两个组织概念，而该构成比在综合内科和儿科分别为20.0%和40.0%、26.3%和52.6%，仅有约5%的医师表示从未听说过这些概念;了解“世界哮喘日”概念的医师达到88.7%。具体结果见表1。

表1 中国西北地区级城市中心医院医师对哮喘相关机构的了解程度 ［n(%)］

2.4 对GINA的了解程度 结果显示，掌握哮喘主要发病机制为慢性气道炎症的医师构成比为78.9%，其中呼吸内科为 88.9%，综合内科为68.0%，儿科为78.9%。了解哮喘控制水平分级概念的构成比分别是呼吸内科77.8%、综合内科48.0%及儿科57.9%。了解哮喘急性发作时应首选短效β2受体激动剂的医师构成比分别是呼吸内科48.1%、综合内科28.0%和儿科47.4%。哮喘控制测试评分在患者自我监测中具有重要地位，认同此观点的医师构成比分别为呼吸内科66.7%、综合内科56.0%和儿科73.7%。详见表2。

表2 中国西北地区级城市中心医院医师对GINA方案的了解程度 ［n(%)］

2.5 对哮喘控制药物的了解程度 54.9%的医师对哮喘控制药物有全面的认识。虽然有高达74.6%的医生认识到ICS在控制支气管哮喘中的重要作用，但仅有56.3%的医生了解ICS与长效β2受体激动剂联合使用的必要性。对脱敏疗法在治疗哮喘中的作用能做出正确评价的医师占59.2%;了解白三烯药物特点的医师占69%。

表3 中国西北地区级城市中心医院医师对哮喘药物的了解程度 ［n(%)］

2.6 对诊疗设备和仪器的了解程度 40.8%的医师明确认为肺功能检测结果可作为诊断哮喘的依据。但仅有17.4%的医生清楚了解呼出气一氧化氮检测可作为哮喘控制程度的检测方法。94.4%的医师认为哮喘治疗的最佳给药途径是吸入，且有90%的医生掌握“都保”等吸入性装置的应用，以上两项均基本达到专业知识的普及程度。

2.7 医师与患者的继续教育情况 66.2%的医师会为患者制定长期用药方案及随访计划，50.7%的医师会让患者记录《哮喘日记》。值得欣喜的是，约有81.7%的医师表示，近三年来被调查者本人参加过哮喘知识新进展的教育研讨会。

3 讨论

本次调查结果较为真实、客观地反应了当前我国西北地区哮喘规范化诊疗相关知识的普及程度，同时也是对前期中国哮喘联盟及相关分支机构在本地区所做工作效果的粗浅检测。但这些结果有助于我们为今后西北地区哮喘医师的教育指导工作计划的制定和实施提供理论依据。

3.1 以内科和儿科为主的医师队伍仍是等级医院诊治哮喘的骨干队伍 本次学员主要来自于呼吸内科、综合内科、儿科，基本涵盖了哮喘患者的就诊科室。三类科室所占比率较为接近，统计数据间具有一定的可比性。同时，医师分布于我国西北五省，包括陕西、甘肃、宁夏、青海、新疆，各省比率较为接近，说明受试对象分布均匀，基本排除地区间差异。职称分布比率结果显示住院医师人数稍占优势，主治医师和副主任医师比率基本一致，这与当前二甲以上医院科室人员的配备情况基本吻合。工作时限大于5年的医师由于长时间忙于临床工作，脱离课堂学习时间较长，因此急需接受专科知识培训。值得欣喜的是，调查结果显示该医师群比率在总体中达到一半以上，从侧面也反映了大部分医师认识到专科培训的重要性，具有强烈的求知意识。本次学员中没有急诊科医师，事实上该科医师在哮喘急性发作的救治中扮演及其重要的角色。

3.2 GINA方案及中国哮喘联盟已经成为哮喘医师知晓率极高的概念 我国幅员辽阔，哮喘患者人数众多，分布地区无规律可循，因此通过少数个人或某些医院的独立推行，规范化治疗很难普及。针对此现象，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组于2005年成立了“中国哮喘联盟”这一全国性哮喘防治机构。截至目前，该机构已在28个省市自治区成立下属分支机构。经过各级医师的不懈努力，其已成为哮喘相关医师的重要培训机构。同时，借助GINA方案及全球哮喘领域研究的新进展，中国哮喘联盟不断推出和更新中国哮喘诊断和治疗指南。为进一步加强哮喘专科医师的培养，促进国内哮喘防治水平的提高，中国医师协会呼吸医师分会于2012～2013年，在全国范围内举办“全国哮喘专科医师培训班”，并在全国建立五个培训基地。本次调查的对象均为参加西京医院基地培训班的医师。结果显示目前仅有约5%的医师表示从未听说过GINA及哮喘联盟等概念，其余医师均对此概念表示清楚或部分了解。该比率较2008年在陕西省多城市中心医院的调查结果相比，均上升20%强［4］。熟识“世界哮喘日”概念的医师高达88.7%。这些结果说明，在近5年中，哮喘联盟通过努力已提升了其在专业范围的知晓率和影响力，同时也从侧面反映了哮喘联盟宣教的广度较前明显加强。

3.3 对哮喘诊治指南内涵的掌握仍需进一步提升美国国立心肺血液研究所与世界卫生组织于1995年始合作推行GINA，目标是为了提高哮喘作为一个全球性公共卫生问题的认识;为诊断和治疗哮喘提供关键性建议;为健康服务机构提供相应的策略［2］。虽然本次调查显示90%以上的医师表示知道GINA这一概念，但对其内涵的了解及掌握的程度才是我们调查的重点。调查显示，认为哮喘核心发病机制是气道慢性炎症的医师已达总数的78.9%，掌握这一基本理念对后续治疗用药的选择与依从起着至关重要的作用。尽管这一结果较2008年的省内调查提高约10%，但从时间跨度及比例来看均不尽人意，进步幅度仍亟需加强。西北的新疆和田地区2012年调查显示，知晓该理念的比率仅为11.8%［5］，而在上海地区2005年时比率已高达87.1%［6］。这些横向及纵向对比说明，西北地区在哮喘方面的教育水平远远低于东部发达地区，同时内部的规范化诊治的推广上还存在着严重的地区差异，今后的工作应更加强调对二线及三线城市医院的培训。将哮喘按照控制水平进行分级有助于判断病情以及药物使用的必要性。了解这一观念的呼吸内科医师为77.8%，综合内科及儿科医师只有48%、57.9%。ACT评分简便易懂，与肺功能有着良好的相关性，特别有利于经济落后地区普通患者对病情的长期监测。掌握这一有效工具的医师已由2008年的不足一半上升至64.8%，还有宣教推广的空间。

多项临床及基础研究均表明ICS与LABA间具有协同效应［7，8］，GINA 强烈推荐两药联合使用，掌握此重要观点的医师比率为56.3%，较2008年的调查结果上升约20个百分点。白三烯受体拮抗剂做为抑制气道慢性炎症的性药物，对激素有着较好补充作用，已被GINA列入推荐使用名单，2009版进一步确认了其安全性。医师对这种药物的接受程度与使用频率均达到60%以上。变应原特异性免疫疗法(SIT)对过敏性哮喘有着确切疗效。但调查结果显示仍有约40%的医师对SIT存有错误认识，一些医院仍采用自制的过敏原提取物。这种院内制剂缺乏科学的质量控制及临床证据，隐藏着严重危害。改变这种观点和做法还需加强标准化脱敏治疗的推广。

3.4 对哮喘患者自我管理相关知识的掌握亟需加强 医师作为哮喘长期管理模式的主导者，对患者宣教正确的自我管理方法、制定长期用药方案及随访计划是规范化治疗的重要体现［9］。本次调查显示66.2%的医师会为患者制定长期用药方案及随访计划，该结果较2008年的调查提升约20%。其次，约50.7%的医师会让患者在家中记录《哮喘日记》。但是仅有17.4%的医师(且主要为呼吸内科医师)对呼出气一氧化氮检测这一方法有所了解，并知道可作为哮喘控制程度的检测方法。该非创伤性气道炎症检测方法早在2009年被添加入GINA方案。另外，以“吸入”作为哮喘治疗的最佳给药途径，以及对“都保”等吸入性装置的掌握基本达到普及程度。这些结果说明，被调查医师对“评估-治疗-监测”的哮喘长期管理手段还没能真正掌握，没能领会各个环节之间的密切关联，因而往往只关注治疗药物本身，而忽视了其他环节在指导药物使用及长期控制哮喘中的重要地位。

综上所述，通过本次调查可以欣喜地发现，经过哮喘联盟各级机构在规范化诊治方面的多年大力推广，西北地区城市哮喘相关科室医师对哮喘的认知程度在逐步增强。GINA方案、中国哮喘联盟的概念已经深入人心，对哮喘的炎症机制进一步认可，ICS已经成为治疗哮喘的重要控制药物。然而，对哮喘长期管理的方法还缺乏系统的认识。此项调查将对哮喘发病率偏高、医疗资源相对匮乏的西北地区，制定切实可行、有的放矢的哮喘相关医师培养计划提供重要参考。

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