糖尿病与非糖尿病维持性血液透析患者25-羟-维生素D水平的差异及影响因素分析

李小兰，洪大情

(四川省医学科学院·四川省人民医院 a.老年科，b.老年肾脏科，四川 成都 610072)

众所周知，慢性肾功能不全(包括维持性血液透析)患者普遍存在体内维生素D水平的下降［1，2］，文献报道糖尿病患者同样存在维生素D水平的不足［3，4］。而在糖尿病与非糖尿病透析患者间是否存在差异并不清楚。我们知道，在终末期肾病患者中，心血管死亡为首位死亡原因，除了传统的心血管危险因素外，慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)-矿物质骨代谢异常已成为不可忽视的日益受重视的原因。前期研究发现［5］，糖尿病患者血清肌酐水平较低，血磷较低，那么会不会因此对维生素D水平有所影响，本研究纳入四川省血液净化中心135例维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者进一步研究，探讨糖尿病与非糖尿病MHD患者体内25-羟-维生素D(25-OH-VD)水平的差异及影响因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象 四川省血液净化中心MHD患者135例，年龄13～89岁［(61±14)岁］，男性69例，女性66例，每周透析2～3次，透析病程大于3月。其中糖尿病41例(糖尿病组)，非糖尿病94例(非糖尿病组)。

1.2 方法 收集患者一般资料，包括出生日期、慢性肾脏病时间、透析时间、维生素D服用史等。测量患者透析前血压。采集所有研究对象清晨空腹血，离心留取血清。采用自动生化检测仪检测患者透析前血尿素氮、血肌酐、电解质，试剂购自中生北控生物科技有限公司，于本院检验中心完成。25-OH-VD检测采用自动放射免疫分析法，试剂购自天津协和医药科技有限公司，以25-OH-VD水平小于30 ng/ml为降低标准。甲状旁腺激素(iPTH)检测采用美国dpc公司化学发光分析仪immulite1000型及配套试剂，于本院核医学科完成。采用无创性全自动动脉测量仪器(欧姆龙 BP203RPE-II，VP-1000)脉搏波传导速度(pulse wave velocity，PWV)及踝肱指数(ankle-brachial index，ABI)评价血管病变［6］。

1.3 统计学方法 连续变量采用均值±标准差表示，两组间比较采用独立t检验;率的比较采用卡方检验，采用Logistic回归分析调查维生素D水平下降的影响因素。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料比较 与非糖尿病组相比，糖尿病组年龄偏大(P＜0.01)，CKD病程及血液透析病程均较短(P＜0.05，P＜0.01)，合并冠心病比率高(P＜0.01)，透析前血肌酐水平较低(P＜0.01)，见表1。

表1 糖尿病与非糖尿病MHD患者参数对比

2.2 糖尿病与非糖尿病MHD患者25-OH-VD差异 糖尿病MHD患者血25-OH-VD水平显著低于非糖尿病MHD患者(P＜0.01)，25-OH-VD不足发生率较非糖尿病 MHD高(82.9%vs.66.0%，P＜0.05)，见表1。

2.3 多元回归分析 多因素Logistic回归分析提示在校正年龄、性别、复方α酮酸制剂、iPTH、血磷、透析前血肌酐水平、是否服用维生素D等因素后，较高的iPTH水平、临床给予维生素D治疗的患者以及糖尿病与维生素D不足独立相关(表2)。

3 讨论

维生素D是影响人类健康的重要微量元素。25-OH-VD是维生素D的贮存形式，在肾脏通过1a-羟化酶的作用生成1，25(OH)2D3，即活性维生素D。目前临床上普遍采用的是25-OH-VD，它的半衰期是3周左右，较1，25(OH)2D3(4～6小时)更为稳定，并且能反映维生素D的基本储备状态。有研究提示CKD患者25-OH-VD与1，25(OH)2D3两者之间有很好的相关性［7～9］。国外有研究显示:CKD患者普遍存在维生素D缺乏，血清25(OH)D水平是患者肾脏病进展以及死亡的独立负向预测因子［10］。透析患者普遍存在维生素D水平的不足，德国一项纳入6518例血液透析患者的研究发现［11］，58.8%存在25-OH-VD不足，并发现维生素D不足可增加死亡率(包括心血管、感染及肿瘤)。Fiedler等［12］发现不管存在蛋白质热量耗竭与否，透析患者维生素D水平(25-OH-VD)不足的患病率均高。

表2 MHD患者维生素D水平下降多因素Logistic回归分析

与普通人相比，糖尿病患者有较高的维生素D水平下降的患病率。Tahrani等［13］报道，糖尿病与非糖尿病人群25-OH-VD不足的比率分别为83%与70%;Yilmaz等［14］报道，73%的2型糖尿病患者存在维生素D不足，后者与糖尿病餐后较高的血糖以及心血管疾病直接或间接相关，与尿中25-OH-VD结合蛋白复合物丢失有关［15］。另外研究表明，维生素D不足也是糖尿病发病机制之一［16，17］。本研究发现糖尿病与高的维生素D水平不足相关，虽不能判断两者的因果关系，但从一定程度上提醒临床工作者在纠正维生素D水平不足时有所侧重。在研究中我们发现糖尿病患者血清肌酐水平、iPTH水平显著低于非糖尿病患者，血清磷水平也较低，可能与糖尿病患者在控制血糖时采取的饮食控制措施间接降低了磷的摄入有关。两组在年龄及性别构成上存在差异，但关于年龄及性别对维生素D水平的影响报道并不一致，而且经过多元回归后没有发现这种差异。糖尿病组患者有着较高的心血管疾病合并症及外周动脉疾病，这与文献报道一致［18，19］，而这些疾病与维生素D水平的改变有一定的联系，但又不仅限于此。透析龄与CKD病程的影响无法准确获得。由于CKD早期患者并无明显症状，因此CKD的病程通常无法准确获得;患者进入透析的时机并不完全一致，这也导致了透析龄的不一致性。

多元回归分析提示在校正年龄、性别、复方α酮酸制剂、iPTH、血磷、透析前血肌酐水平、是否服用维生素D等因素后，较高的iPTH水平、临床给予维生素D治疗的患者以及糖尿病与维生素D不足独立相关。不管是指南建议还是从临床实践中分析，较高的iPTH水平的患者获得的关注越多，因此获得维生素D治疗的机会增加，而较高的iPTH水平与25-OH-VD水平不足相关已有大量文献报道［20，21］，因此，虽然在本中心乃至国内更发达地区的血液净化中心25-OH-VD还未成为常规检验，临床医生根据患者血iPTH水平给予活性维生素D治疗可能是本研究结果提示的服用维生素D治疗的患者与较低的血清25-OH-VD有关。在校正相应因素后，我们仍然发现糖尿病与25-OH-VD不足独立相关。提示MHD患者当中，糖尿病可能是25-OHVD不足的因，也可能是果，但不论如何，纠正这种不足在临床上可能会给患者带来益处，至于有多少益处，期待更多可靠的临床证据。

综上，虽然糖尿病MHD患者与非糖尿病MHD患者相比，血磷及iPTH水平控制较好，但有较高的维生素D不足的风险，应重视该人群维生素D不足的治疗。

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