心率变异预测急性心肌梗死患者预后的临床分析

罗 新

(四川省医学科学院·四川省人民医院城东病区，四川 成都 610110)

心率变异(heart rate variability，HRV)是指窦性心律在一定时间内周期性改变的现象，是逐次心跳间期之间的微小差异，即窦性心律不齐的程度，为反映交感和副交感神经张力及其平衡的重要指标。目前认为发生心率不规则性变化的主要原因是心脏节律同时受心脏交感和心脏迷走神经的双重调节并相互制约的。自主神经功能一旦失去平衡，将导致心律改变和心血管系统的功能紊乱，产生各种临床病症。心肌梗死发生后，因其直接损伤神经纤维和造成心肌坏死刺激感觉神经末梢引起交感神经张力提高，心脏交感神经抑制感受器受累，应激反应及有关血管调节中枢参与的反射活动引起交感肾上腺活动增强，导致迷走神经兴奋性降低。大量研究显示，HRV是唯一能够定量反映自主神经的活动性及其调节功能的检测方法，它具有无创性，可重复性，方法简单，指标意义直观［1］。本研究在这方面进行了一些探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年4月至2012年11月在我院住院治疗并在一周内接受了24小时动态心电图检查的急性心肌梗死患者132例，其中男77例，女55例;年龄38～87岁;单纯前壁、前间壁、下壁、后壁心肌梗死87例，广泛前壁或复合部位心肌梗死45例;发生心源性死亡15例，恶性心律失常44例(非持续性室速28例、室颤16例)。

1.2 方法

1.2.1 观察指标 选择欧洲心血管学会和北美起搏电生理学会共同组成的心率变异性专家委员会推荐的方法和指标。①时域分析指标:在HRV时域分析指标中，所有正常窦性心搏间期的标准差(SDNN)反映的是24小时心率长程总体变化情况［2］、正常窦性心搏间期平均值的标准差(SDANN)是反映交感神经张力的指标，全程每5minR-R间期标准差的平均值(SDNN Index)，全程相邻正常窦性心搏间期之差的平方根(RMSSD)、相邻窦性心搏间期差值≥50 ms的心搏数占窦性心搏间期总搏数的百分比(PNN50%)是反映迷走神经张力的指标。交感神经占优势时HRV降低，迷走神经张力增强时HRV升高。其中迷走神经活动尤为重要。②频域分析指标:可将交感神经与迷走神经活动的成分分开，高频(HF)是代表心脏迷走神经活动的可靠性指标。低频(LF)由交感神经和迷走神经双重介导，LF/HF比值是反映交感神经与迷走神经张力平衡变化的最敏感指标。时域法与频域法联合应用更能全面地反映HRV的变化［3］。

1.2.2 分析方法 选用深圳市博英医疗仪器科技有限公司的十二通道动态心电图工作站纪录器和分析软件进行记录和分析。132例患者均接受24小时动态心电图检查，动态心电图记录时间不少于22小时。将患者按复合性与单纯性心肌梗死以及有发生恶性心律失常和死亡事件分为有心脏事件和无心脏事件进行比对分析。

1.3 统计学方法 所有数据使用SPSS 10.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，两组比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义，P＜0.01为差异有显著的统计学意义。

2 结果

132 例急性心肌梗死患者中发生心脏事件患者59例，无心脏事件患者73例;复合性心肌梗死45例，单纯性心肌梗死87例。发生心脏事件患者HRV指标明显低于无心脏事件患者，差异有统计学意义(P＜0.001)，见表1。复合性心肌梗死患者HRV指标明显低于单纯性心肌梗死患者，差异有统计学意义(P＜0.001)，见表2。

3 讨论

3.1 HRV是判断急性心肌梗死预后的有效指标1978年Wolf等［4］最早报道了心肌梗死后心源性猝死与HRV的降低呈正相关。随后多位学者的研究相继证实了心肌梗死患者存在程度不等的交感迷走神经张力失调，心肌细胞电不稳定性增加，表现为HRV越小，迷走神经张力越低，交感神经就越兴奋，使各种心律失常的阈值降低，最严重可发生室速甚至室颤，导致心肌供血剧烈减少，极易引起发生心源性猝死事件。所以HRV降低是预测心肌梗死后恶性心律失常和心源性猝死的独立指标。本研究中59例有心脏事件发生的急性心肌梗死患者的HRV也较无心脏事件心肌梗死患者低，差异有统计学意义(P＜0.001)。2001年欧洲心脏协会把HRV列为心肌梗死和心力衰竭患者心源性猝死危险分层的Ⅰ类预测指标(证据水平:A级)［5］。随着数字高频24小时多通道动态心电记录的获得及动态心电监测系统能够提供自动HRV分析，HRV的应用范围不断扩大，成为目前公认的评价人体自主神经功能的无创指标。及时的监测HRV有助于早期提示患者的病情进展，减少一些突发事件。一般情况下，HRV这一指标在24小时内变化幅度较大，形成特有的昼夜节律性，当发急性心肌梗死时这种平衡与协调被打乱，HRV降低或其昼夜节律性消失。自主神经系统功能失衡是心肌梗死病程中的一个重要病理生理学改变。有研究表明，急性心肌梗死的病程中利用HRV的变化预测心源性猝死的发生，可能比左室功能、心电图、运动试验更为有效［6］。

表1 发生心脏事件与无心脏事件心肌梗死患者的HRV指标比较

表2 复合性与单纯性心肌梗死患者的HRV指标比较

3.2 HRV可反映心肌梗死病情的严重程度 通过对比单纯心肌梗死与复合部位心肌梗死HRV指标可以看出，心肌梗死范围增大则HRV指标明显降低(P＜0.001)。主要与自主神经和迷走神经功能受损有关，其实质涉及心脏和血管受损，并包括肾上腺素能受体和受体后活动异常［7］。心肌梗死范围越大自主神经功能受损越严重，则HRV越小，说明HRV可反映心肌梗死病情的严重程度。

综上所述，针对急性心肌梗死的患者应及早进行HRV检测，将有助于进行治疗和预防心脏事件的发生，并对患者的临床预后评估有重要指导意义。

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