动态监测重症肺炎患者血乳酸、中心静脉血氧饱和度及D-二聚体的临床意义

张小芳，田 野，苏 咸

(四川省新津县人民医院重症医学科，四川 新津 611400)

重症肺炎［1］是以肺部感染为主伴有多器官功能损害为特征的复杂临床综合征，病理生理基础主要为低氧和组织低灌注。重症肺炎病情危重，若不及时治疗，极易出现水、电解质、酸碱平衡紊乱，引发多脏器功能障碍，甚至出现感染中毒性休克。早期有效的抗生素及全身支持治疗是改善患者预后的重要举措。及时获得患者的治疗反应，评估患者预后对于指导ICU调整治疗方案、评估患者预后具有重要的意义。血乳酸是监测和评估全身的氧代谢及组织灌注的指标，它的水平升高反映了无氧代谢的增加，而中心静脉血氧饱和度(ScvO2)为来自全身灌注血管床的混合静脉血氧饱和度的平均值，其反映氧供应和氧需要的平衡状态，可用于判断组织的氧合状态，正常值在70%左右［2］。同时，随着人们对炎症研究的不断深入，目前认为凝血/纤溶系统功能障碍在炎症发生、发展过程中具有重要作用。研究证实，感染的程度不同，可伴有不同程度和范围的凝血系统的激活［3，4］。D-二聚体是纤溶酶水解交联纤维蛋白降解后形成的特异性降解产物，是体内高凝状态和纤溶亢进的分子标记物之一。血乳酸、ScvO2、D-二聚体三者联合测定，并动态观察，可以从不同层面反映氧供氧需及炎症，凝血之间的关系。笔者回顾性分析我院68例重症肺炎患者动态动脉血乳酸、ScvO2及D-二聚体水平，以及与患者急性生理学、年龄及既往疾病评估预后系统(APACHEⅡ)评分的相关性研究，探讨以上三项指标检测与重症肺炎严重程度及预后的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取新津县人民医院综合ICU病房2010年7月14日至2011年11月30日68例重症肺炎患者为研究对象。重症肺炎诊断标准:根据美国胸科协会(ATS)2007年提出的标准重症社区获得性肺炎(severe community acquired pneumonia，SCAP)诊断标准［5］。主要标准:①呼吸衰竭需要机械通气;②48 h内肺部侵润扩大＞50%;③感染性休克或需要应用血管活性药＞4 h;④急性肾功能衰竭，尿量＜80 m l/4 h或非慢性肾功能不全患者血清肌酐＞200μg/dl。次要标准:①呼吸次数＞30次/分;②PaO2/FiO2＜250;③双侧或多叶炎症;④收缩压＜90 mmHg;⑤舒张压＜60 mmHg。全部患者均符合1条主要标准或2条次要标准。68例中存活52例(存活组)和死亡16例(死亡组)。排除入选时合并有严重脓毒症(SEPSIS)、多器官功能障碍综合症(Multiple organ dysfunction syndrome，MODS)、急性心力衰竭、急性肾功能衰竭、错过早期液体复苏时机以及住院时间小于48小时的患者。两组一般情况见表1。

1.2 方法 入选患者入院即予监测ScvO2、血乳酸及D-二聚体，24 h内完善血常规、生化等检查，依据结果计算APACHEⅡ评分，同时记录入住ICU病因、机械通气数量、住ICU天数及机械通气天数，患者预后转归。所有患者治疗后6、24、72 h均复查动脉血乳酸、ScvO2，计算6 h 乳酸清除率［6］，同时观察24、72 h D-二聚体变化，记录72 h APACHEⅡ评分。患者均给予集束化治疗，内容包括在确诊后均在常规应用抗生素之前留取血、尿、痰及其他任何可能的相关标本进行细菌培养，在住院1d内根据细菌培养结果或经验给予抗生素治疗;低血压或血乳酸＞4 mmol/L者，立即给予液体复苏，剂量为20 ml/kg，如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持平均动脉压(MAP)＞65 mmHg。持续低血压或血乳酸＞4 mmol/L者，行液体复苏，使中心静脉压(CVP)＞8 mmHg，ScvO2＞70%，尿量＞0.5 ml/(kg·h)。若液体复苏后CVP达8～12 mmHg，而ScvO2仍未达到70%，则需输注浓缩红细胞，使血细胞比容达到30%以上，或输注多巴酚丁胺。根据血气调整机械通气参数，血管活性药物，液体量等治疗措施的进行。所有患者治疗6 h内达到上述目标，并通过监测和调整治疗维持血流动力学的稳定，同时积极控制血糖、按需持续静脉输注胰岛素控制血糖＜8.3mmol/L;应用糖皮质激素以及行机械通气等。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，两独立样本比较采用t检验，两样本率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组一般情况

2 结果

2.1 血乳酸、ScvO2、D-二聚体浓度变化 图1显示存活组血乳酸水平明显低于死亡组，其血乳酸在入院治疗12～24 h迅速降低到正常水平，死亡组在观察期间其血乳酸水平几乎没有变化，呈持续高水平状态。图2显示存活组患者的ScvO2明显高于死亡组，且维持在正常水平，而死亡组ScvO2低于正常且持续下降。图3显示死亡组D-二聚体6、24及72 h的水平均显著高于存活组，差异有统计学意义(P＜0.05)。死亡组72 h的D-二聚体水平较24 h时差异无统计学意义(P=0.17)。

图1 两组患者入院后72 h动态检测血乳酸水平

图2 两组患者入院后72 h动态检测ScvO2水平

图3 两组患者入院后72 h动态检测D-二聚体水平

2.2 两组乳酸清除率及脓毒血症发生率 表2显示存活组6 h乳酸清除率明显高于死亡组，脓毒血症发生率明显低于死亡组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。随着APACHE评分增高，动脉血乳酸水平也相应增高，APACHE评分与血乳酸浓度呈正相关(r=0.656，P＜0.05)。

3 讨论

重症肺炎常存在呼吸功能不全，造成各组织细胞缺氧，细胞代谢功能障碍，成为其他器官序贯衰竭的基础［7，8］。临床工作中，重症肺炎多见于小儿、老年、体弱、免疫力低下的患者，小儿有特殊的生理及病理学基础，老年患者多数发病前存在心、肺等基础疾病，主要有慢性阻塞性肺病、糖尿病、冠心病、免疫力低下、肿瘤等等。重症肺炎的病理基础是感染引发的一系列炎症反应、促炎因子释放、血液动力学改变、即患者血液中内毒素水平升高和失控的全身炎症反应导致多器官衰竭。体内微环境的改变，引起细胞的正常代谢功能紊乱，其中细胞内缺氧是形成MODS 的主要原因［9］。

表2 两组乳酸清除率及脓毒血症发生率

全身炎症反应进一步诱发凝血/纤溶系统变化，在疾病的不同阶段，炎症-凝血-纤溶具有不同的表现，在炎症发生、发展过程中具有重要作用。炎症早期以凝血功能激活为主，D-二聚体是纤维蛋白溶解的产物，炎症性疾病时明显增加，可作为评价全身炎症的一个重要指标。重症肺炎患者组织器官有效血容量减低，进一步加重组织细胞缺氧，无氧代谢增强。血乳酸是葡萄糖无氧酵解的产物，可直接反映组织低灌注和细胞缺氧状态。高乳酸血症是机体休克、缺氧的重要标志和氧代谢重要指标，目前已将乳酸定量检测纳入重症肺炎等疾病复苏监测的重要指标之一，在病情评估中具有重要价值［6，10，11］。ScvO2反映细胞外的血氧供应水平，是来自全身灌注血管床的混合静脉血氧饱和度的平均值，它反映组织氧合和组织灌注、组织氧供应和氧需要的状态［12～14］。ScvO2是危急中患者预后判断的一个重要指标，通过动态监测ScvO2可有效指导治疗和评估预后。持全身和局部的氧供和氧耗平衡。

加强早期患者氧代谢的监测，及早发现并纠正机体的缺氧状况可能可以提高患者的存活率，Nguyen等［6］建议将ScvO2＞70%作为感染性休克早期目标指导治疗能够改善预后。本研究发现，病程早期ScvO2持续2次低于65%的患者组，预后不好。因此ScvO2水平，特别是连续检测对于病情评估有重要意义。对ScvO2持续而明显下降的患者，表明其机体处于严重缺氧状态，在ICU，我们给予积极的措施增加氧的摄入，改善微循环、减少氧耗等措施来纠正。由于ScvO2仅反映全身氧供和氧耗的平衡，不能判断局部情况，因此，有学者尝试通过一些方法检测局部的血氧饱和度和氧负荷试验，进一步了解组织氧供情况，用于病情检测和指导治疗［15，16］。

D-二聚体是机体高凝状态的重要检测指标，反应早期凝血功能紊乱。由于感染时炎症通路激活以及凝血功能紊乱之间密切的相关性，因此D-二聚体在感染性疾病，特别是感染性休克等重症感染的患者中显著增高。其机制主要包括:内毒素或抗原抗体复合物作为激活物直接激活因子Ⅻ激活内源性凝血系统;炎症致多种炎性因子及促凝物质释放，血液呈高凝状态;缺氧、酸中毒致肺微血管收缩、血液滞缓，可致微血栓形成进一步加重肺的呼吸障碍等等。本实验中，存活组D-二聚体水平较死亡组明显升高，如果病程中D-二聚体下降不明显，或持续升高，则预后不好。治疗后林志强［17］检测了48例老年重症肺炎患者，与健康人群比较，D-二聚体水平明显增高，表明老年重症肺炎患者体内存在凝血、纤溶活性异常，动态D-二聚体的检测有助于了解重症肺炎患者的凝血功能，为指导临床使用抗凝剂或小剂量溶栓剂提供依据，从而减少病死率。

单次血乳酸测定，反映的是患者氧供应及无氧代谢的状态，而在ICU治疗过程中，医生更希望及时掌握患者治疗后缺氧状态改善的情况，因此动态测定血乳酸更有意义。近来提出血乳酸浓度与乳酸清除率的变化趋势比单一的血乳酸值更有意义［18］，复苏6小时的乳酸清除率可以作为评价病情改善的指标［19］。Nguyen 等［6］研究显示感染性休克患者复苏6小时内乳酸清除率≥10%者，血管活性药物用量明显低于清除率低的患者，且病死率也明显降低，乳酸清除率比单纯乳酸测定能更好的反映患者的预后。疗程中血乳酸得不到有效降低，提示组织细胞灌注和氧和状态无改善，病情进展恶化，极易进展成为脓毒症休克，使得病死率升高。回顾性分析本研究纳入病例，存活组病例的乳酸清除率高于死亡组，且下降速度快，存活组血乳酸24 h内均达到正常，而死亡组直至第72 h仍明显高于存活组。

APACHE II评分是患者整体生命体征的反应，是ICU管理中一个重要的指标，APACHE II评分与病情密切相关，得分越高，病情越重。本实验也证实了上述的结论。重症肺炎是一个复杂的病理生理学改变，血乳酸、ScvO2、D-二聚体及 APACHE II评分分别反应重症肺炎的不同病理状态，单一的检测指标灵敏度及准确性均有局限性，我们认为动态联合监测是重症肺炎患者预后评估的一个有效评估体系，值得进一步推广。

本实验存在一些局限性，首先作为一个回顾性研究，在病例入选、排除标准等方面缺少严格的控制，其次，由于现代ICU治疗、检测手段明显进步，大部分患者预后较好，因此本研究存活组和死亡组病例数量不等，在数据统计时可能存在偏倚。我们知道，重症肺炎的病理基础是感染本身及引发的一系列反应，本研究动态观察了疾病下游的三个指标，即血液氧的供给平衡，细胞无氧代谢，炎症凝血障碍，仅能从一个方面反应疾病的发展和转归，要全面掌握重症肺炎的预后及转归，还需要结合其它方面的指标。比如，患者的年龄、基础疾病、肺部炎症范围以及治疗措施等等，都会影响患者的预后［20，21］，这方面的工作也是我们继续深入研究的方向。

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