医院用药错误原因分析与防范

陈茂蓉，王槐芾

(四川省医学科学院·四川省人民医院药剂科，四川 成都 610072)

用药错误(medication errors，ME)是指药物使用过程中，医疗专业人员、患者或消费者不恰当地使用药物或因此造成患者损伤的可预防的事件［1］。ME可出现于以下过程中:医师处方、医嘱;药师药学服务过程，包括药物标签与包装、药品名称、药物混合、配方、发药、给药、用药指导、监测;护师执行医嘱过程及患者用药等。大多是由于违反治疗原则和规定所造成的，许多患者曾因用药错误而造成伤害，甚至死亡。本研究收集某院156例ME案例并进行分析和讨论。

1 资料与方法

1.1 一般资料 某院2009～2011年药师审核处方、医嘱，药师调剂以及与护士和患者的交流中收集到的156例ME案例。

1.2 研究方法与判定标准 分析ME案例的类型和发生原因。ME按美国医院药师协会制定的预防用药错误指南分为12类［2］，医师处方错误包括药物选择(适应证、禁忌证、现有药物治疗和已知变态反应)、药物与患者正在使用的药物不相容、书写、给药方案;未被授权给药、遗漏给药;剂量不当、剂型、给药时间错误。药师在药物治疗过程中ME包括药物调配错误、药品过期变质、用药指导与监测错误。护师在药物治疗过程中的ME包括用错患者、用错药物、用错剂量、给药途径错误、用错时间［3］。患者在药物治疗过程中的ME包括依从性错误等。国际用药错误报告和预防联合委员会(National Coordinating Council For Medication Error Reporting And Prevention，NCCMERP)用药错误分为4类9级，即无错误为A级;发生错误无伤害分为B、C、D级;发生错误有伤害分为E、F、G、H级;发生错误死亡为I级［4］。

2 结果

按美国医院药师协会制定的预防用药错误指南，159例ME类型见表1，ME主体见表2。根据国际用药错误报告和预防联合委员会ME分类和分级方法，159例ME中131例错误为B、C、D级别，其中在处方和医嘱审核中发现并改正的为B级，有65例;在药师发药或护士给药，或患者自行用药但没有造成伤害为C级，有41例;有些错误需要检测来排除是否造成伤害为D级，有25例。有相当部分是超说明书用药，没有明确的循证医学证据或伦理委员会的支持如中药注射剂引起过敏反应、静脉炎、血象改变等，为E级，有15例;F级(需要延长住院时间)9例。有些ME导致患者肝、肾功能损害，属于G级，有2例;1例引起肾衰竭，为H级;1例中药注射剂引起死亡，为I级。

表1 ME类型

表2 ME主体

3 讨论

3.1 ME在诊疗过程中的每一个环节都可能发生美国哈佛医疗研究所对11家医院调查研究显示，最常见的ME类型为:用错剂量，占28%;选药不正确，占9%;用错药物，占9%;出现过敏反应，占8%;遗漏用药，占8%;用药时间不正确，占6%;用药间隔错误，占6%。Hodgkinson的系统评价指出:澳大利亚住院患者的最常见ME类型为:处方或医嘱错误、药物分发错误、给药管理错误和药物记录错误［5］。

在发生的ME中，医生选择的药物在适应证、禁忌证、已知的过敏反应不当;给药方案不当如药物剂量、数量、给药间隔、用药次序、一些抗菌药物用药时间过长，联合用药无依据;医生开处方时书写不全或错误，给药师审核用药适宜性带来困难。有时错记患者的体重特别是儿童导致错误的用药剂量，以及漏记患者药物过敏史是儿科急诊室发生ME的常见原因。医师超说明书用药通常是适应证、给药途径、剂量、速度以及溶媒与药品说明书要求不一致。医生在未获得循证医学证据和伦理学通过而使用药物，未被授权使用，应该归于ME。临床实践中循证医学证据支持(如β-受体阻滞剂治疗充血性衰竭)的很少，大多数情况缺乏证据支持，不能给患者带来益处，甚至造成伤害，危及患者生命。但是随着医学技术发展，超说明书用药具有其合理性与必要性。为保障患者用药安全，同时规避医疗机构和医务人员的执业风险，我国需尽快出台相应规章，以规范超说明书用药行为。广东省药学会印发了《药品未注册用法专家共识》，成为我国第一部由专业协会发布的超说明书用药规范［6］。澳大利亚 New South Wales Therapeutic Advisory Group(NSW TAG)发布的关于超说明书用药的建议就“患者知情同意”做出详细规定。美国FDA、ASHP指出:医生超说明书用药时，应当掌握科学、全面的医学证据［7］。“患者知情同意”及“超说明书用药的相关证据”是制订超说明书用药操作规范时应着重考虑的内容。

护师用药错误往往与缺乏严格核对和培训有关。导致这些用药差错出现的原因主要包括:护理人员工作量大、繁忙，对药物使用过程不复核造成配制和给药途径错误;护士违反治疗原则和规定，没有按药品要求配制药品使药物在使用过程中发生变化;护士不按医嘱执行，如每天输液两次，给药间隔很短;对有特殊用法的药品和特殊服药要求的药品交代不清楚，造成患者未达到最好的治疗效果。护师执行医嘱是最后一步，应严格查对复核措施，要求药名、患者、剂量、给药途径、给药时间和速度准确无误，输液配制时严格按说明书规定溶解，严格无菌操作规程。

药师没有严格按照“四查十对”的要求核对处方或医嘱，在我院住院部护士打印电子医嘱单不完整，在药房办公界面不能看到诊断和给药剂量。药师使用电子医嘱几乎没有审查处方，直接合计将药物发给临床护士。药师调配处方没有复核，药品摆放不规范，对高危药品、易混药品等警示标示不明显。标签内容简单，手写不清晰。药师给患者用药交代不详细，不告诉患者用药注意事项，对特殊用法的药品(如吸入剂有特殊使用装置)不教患者使用，造成患者用法错误。因此应加强岗位职责教育，严格操作规程，由有丰富工作经验和专业能力强的专业技术人员带教和督促核查，防止因专业知识缺陷引起用药错误。

患者根据药品说明书上禁忌证、副作用等警示内容，做出拒绝接受药物治疗或随意减少不适当的行为。患者在用药过程中有随意增加或减少用药剂量，随意停药或延长用药时间，用药依从性差。医生、药师、护士与患者沟通交流不够，药师对患者没能做好用药指导和监测。财务人员电脑输入药物名称、规格等容易出现错误。

3.2 建立智能化药物治疗系统和PDCA 循环管理开发临床治疗用药软件，医师采用该系统书写病历下医嘱，各种检查结果通过该系统链接，药师通过该系统审核用药医嘱和查阅病历，护士通过该系统执行医嘱。该系统还包括药物的禁忌证与患者临床诊断、实验室检查结果相链接，实现给药剂量、频次与患者年龄、体重、肌酐清除率、体表面积相链接。当医师输入违反禁忌证的药物时，以及输入与肌酐清除率、体表面积、年龄、体重不相符的药物剂量和(或)频次时，系统能够出现警示，在医生-药师-护师办公界面上能自动弹出警示界面。药师通过审核医嘱和通过界面提示是否符合要求，避免书写错误带给药师审核用药医嘱的困难，利于药师更深入了解患者的病情，和医师、护师沟通与交流，在治疗过程中发挥药师的作用。翟晓波等［8］采用智能化用药安全警示互动系统在80天时间段内共审查出与诊断相关的禁忌证37例，与检验值相关的禁忌证75例，给药剂量或频次不正确55例，总共167例警示，占处方总量的3.1%。临床药师选出117例与医师进行了交流互动，医师修改率达92.3%。经过有效干预，警示率下降，差异有统计学意义。

计划-实施-检查-处置循环(plan-do-check-action，PDCA)是一种以全面质量管理为核心的管理方法，其目的是为了工作的持续改进，最终达到质量的最优化。PDCA循环作为一种关注质量、关注协作的管理方法，通过系统分析寻求解决方案，并且实施持续改进，为医疗服务行业的质量管理带来了新的思路和方法。周波波［9］采用PDCA循环方法管理后配药错误为每1万人29.75次，较改善前的每1万人169.30次实际降幅达82.4%;改善前不合格处方占当期处方数的2.09%，改善后不合格处方占当期处方数的0.71%，实际降幅达66.0%。

3.3 研究使用条形码扫描技术 使用条形码用药管理确认系统是为了确保管理过程中的五正确:正确的药物，正确的剂量，正确的价格，正确的给药时间和正确的患者。该系统可扫描护理人员工作证上的条形码、患者手腕带上的条形码和药品的条形码，在确定的时间通过射频从主系统收发信息，使药物、剂量与病床配对。该系统可提供出错警报、及时的药物使用记录、管理计划、给患者监测和制图的数据，以及在实际管理中的费用。Ken Barker通过在肿瘤和血液科实施AcuScan-Rx条形码扫描技术，在使用AcuScan-Rx之前该科护理站用药管理错误率的底线是9.90%，实施AcuScan-Rx后错误率降到了1.21%，共降低了87%。该新技术减少了100%的剂量差错，100%的剂型差错，92%的剂量遗漏差错，77%的投药时间差错，使该区每年避免了11 518次错误［10］。

3.4 建立ME报告系统 ME报告系统不同于药物不良反应报告系统。建立ME报告系统，医务人员通过可靠途径上报ME，让其他同事和同行不再犯类似差错，达到保证患者用药安全的目的。这个报告系统是自愿的，非惩罚性，对报告者身份及事件地点等保密，不泄露报告者个人信息，同时要有制度和法律的保障。系统数据可用于分析、调查、评估、研究与分享。这些报告可能有助于提醒医生和保健机构警惕已发生的或潜在的ME。有些国家和地区建立了用药安全报告系统，如美国、加拿大ISMP(institute for safe medication practices)，英国 NPSG(national patient safety agency)、香港 MIRP(medication incident reporting programme)，还有国际组织的ISMN(international medication safety network)［11］。美国报告者可以拨打(800)23-ERROR或登录www.usp.org在网上汇报，或打印出表格传真或邮寄给USP，还可以在报告发给各机构时采用匿名。已发生或潜在错误应汇报:用药品种或剂量错误、用药思路不正确、计算错误、医疗器械应用错误、发药错误或转抄错误(包括对口头医嘱理解错误)、书写和交待不确切的药名引起的错误、以及由听起来或看起来名称类似引起的错误。报告中应包括关于ME或药物反应的描述:是已发生的还是潜在的(即药品是否已给病人，或发现错误用药在先);什么时间，如何发现的ME;患者的后果;药物的名称、剂量、剂型和药效;错误来源(如处方或医嘱)，以及你所提供的防止再次发生错误的建议［12］。

3.5 加强患者用药教育(Patient M edication Education，PME)，提高患者用药依从性，充分发挥药师的作用 PME是指对患者进行合理用药指导，为患者普及合理用药知识，提高患者用药的依从性，保证患者用药安全有效，降低ME发生率［13］。对患者进行用药教育方式根据患者不同情况采取不同的方式，如门诊发药主动告知、住院患者床旁用药教育、网络用药教育以及电视报纸、讲座等。资深药师更易获得患者的信赖。在我国往往具有能力对患者进行用药教育的药师很多不在一线工作，认为发药交代是低级工作，不愿意做这项工作。实际上药师为患者做好用药指导是要通过长期学习，不仅在专业理论和实践工作要有一定积累，还要掌握与患者沟通技巧。医师处方或医嘱后，药师在药物治疗的过程中应当起到主导作用。

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