听力重建术治疗混合性聋的疗效分析＊

王若雅 韩维举 刘军 申卫东 戴朴 杨仕明 韩东一

耳传音和感音系统同时受累所致的耳聋称混合性聋。耳硬化症、鼓室硬化、慢性化脓性中耳炎、颞骨或中耳胆脂瘤损伤内耳及各种传导性聋患者伴有噪声或耳毒性药物听损伤时，均可能导致混合性聋。随着科学技术的发展，振动声桥等新技术使部分混合性聋患者听力得到改善，但根据不同病因，中耳听力重建手术依然是混合性聋的有效治疗方法，可以重建听力，缩小气骨导差。现对近年来采用听力重建术治疗混合性聋患者的临床资料进行回顾性分析，以探讨混合性聋的可能病因及听力重建术的方法及疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2009年1月至2011年12月解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科确诊并行手术治疗且资料完整的混合性聋病例32例，其中男14例，女18例；右侧20例，左侧12例；年龄8～62岁。术后言语频率气导听力提高15dB 以上的26例有效病例中，男14例，女12例；左侧9例，右侧17例；年龄为8～62岁，平均37.88±15.26岁，病程4～42年，平均16.73±12.62年。

1.2 诊断方法及手术适应症选择 病例经仔细询问病史、体格检查、耳镜检查、音叉试验、咽鼓管功能检查、纯音测听、声导抗、颞骨CT 等检查而确诊。可疑病例行听性脑干反应（ABR）及MRI检查以排除蜗后病变。纯音测听气骨导听阈均大于25dB HL，且存在气骨导差者诊断为混合性聋。言语频率骨导听阈＜45dB HL，气骨导差（ABG）＞25dB 的混合性聋患者，如无其它全身手术禁忌，则行手术探查及听力重建术［1］。

1.3 手术方式 根据不同病因选择手术方式。本组病例中慢性化脓性中耳炎15例，采取鼓室探查、鼓室病灶清除、鼓膜修补术、人工听骨植入（TORP、PORP）听骨连重建；耳硬化症13 例，采取镫骨切除、镫骨底板开窗、人工镫骨植入；Van der Hoeve综合征2例，采取镫骨底板开窗及人工镫骨植入；先天性中耳畸形2例，采取鼓室探查、前庭窗开窗、人工镫骨植入术。

1.4 随诊及疗效评估标准 术后7～10天门诊拆线、抽纱条；每次随诊时均行耳镜、音叉试验等检查。术后3～6月复查纯音测听（MADSEN 922测听仪，按国家标准校正零级），测试0.25、0.5、1、2、4、8 kHz气导（air－conduction，AC）听阈，0.25、0.5、1、2、4kHz骨导（bone－conduction，BC）听阈。若患者对某个频率最大输出无反应，则听阈值计为最大输出加上5dB［2］。以术后言语频率气导听阈降低15dB以上为听力重建有效。

1.5 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件对手术前后各频率AC、BC听阈及ABG 变化，言语频率气、骨导听阈等变化行配对t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

32例患者中术后言语频率气导听阈降低15dB以上的有效病例共26例（81.25%，26／32），其中，慢性化脓性中耳炎11 例，耳硬化症11 例，Van der Hoeve综合征2例，先天性中耳畸形2例；6例言语频率气导听阈变化小于15dB的无效病例中慢性化脓性中耳炎4例，耳硬化症2例；所有病例术后无一例发生面瘫及感音神经性聋等并发症。术后言语频率气导听力提高15dB 以上的26例有效病例手术前后言语频率听力变化见图1，手术前后各频率气导阈值、骨导阈值及气骨导差值见表1。

图1 26例有效病例手术前后气导言语频率听阈变化

表1 26例有效病例各频率手术前后气、骨导纯音听阈和气骨导听阈差值（±s）

表1 26例有效病例各频率手术前后气、骨导纯音听阈和气骨导听阈差值（±s）

频率（kHz）气导听阈（dB HL） 术前 术后骨导听阈（dB HL） 术前 术后气骨导差（dB） 术前 术后0.25 65.00±14.56 35.96±14.56 12.69±12.82 10.00±7.48 52.31±13.43 25.96±14.56 0.5 65.96±12.09 37.88±12.66 24.23±13.91 20.77±10.83 41.73 13.41 17.12±11.68 1 70.00±14.77 44.81±17.06 29.23±12.30 23.85±14.30 40.77±14.19 20.96±12.49 2 68.27±21.54 46.74±18.54 44.62±10.95 35.77±14.26 23.65±14.73 10.96±9.90 4 70.77±17.87 59.62±23.06 37.31±14.98 34.42±17.05 33.46±12.63 25.19±14.73 8 76.92±19.34 76.27±17.03

2.1 手术前后气导听阈变化 由表1可见，听力重建有效的26例术后0.25、0.5、1、2、4kHz AC 听力分别提高29.04、28.08、25.19、21.53及11.15dB，与术前听力相比有明显提高（P＜0.05）；8kHz术后AC听力与术前相比无明显变化（P＞0.05）。手术前后言语频率AC 平均听阈分别为68.08±13.98、43.14±14.42dB HL，术后较术前降低了24.94±8.15dB（P＜0.05）。

2.2 手术前后骨导听阈变化 26例有效患者术后1、2kHz BC听阈均有所降低，分别为5.38、8.85dB（P＜0.05）、而在0.25、0.5、4kHz处BC 听阈分别降低2.69、3.46、2.89dB（P＞0.05）。可见2kHz处听力提高最为明显，手术前后言语频率BC 平均听阈分别为32.69±10.14、26.79±11.67dB HL，术后较术前降低了5.90±7.96dB（P＜0.05）。

2.3 手术前后气骨导差变化 26例有效患者术后各频率ABG 均有明显缩小，缩小范围为8.27～26.35dB（均P＜0.05）。手术前后言语频率ABG平均值分别为35.38±11.93、16.34±10.04dB，术后较术前缩小了19.04±11.06dB（P＜0.05）。

2.4 手术并发症与无效病例的原因 32例术后均未发生感音神经性聋、面瘫、外淋巴瘘、持续性眩晕等并发症。术后言语频率气导听阈下降小于15dB的无效病例共有6例，其中1例诊断为慢性化脓性中耳炎，行鼓室探查、鼓膜修补、听骨链重建术，术后听力有所提高，6月后听力再次下降，第二次手术探查见移植骨片脱出，给予其人工听骨（PORP）植入，术后效果有待随访；另有3例（1例慢性化脓性中耳炎、2例耳硬化症）低频区（0.125～0.5kHz）听力平均提高23.89dB，但1kHz以上听力提高不明显，仍有待随访；另2例慢性化脓性中耳炎患者术后全频听力提高不明显，考虑可能为听骨脱位等原因，但因患者无再次手术意愿，无法明确听力提高不佳的原因。

3 讨论

3.1 混合性聋病因 本组32例混合性聋病例中最主要的病因为慢性化脓性中耳炎和耳硬化症。耳硬化症是内耳骨代谢异常引起的疾病，在镫骨性耳硬化症的传导性聋后，逐渐合并有耳蜗性病灶，可导致不同程度的混合性聋；耳蜗的直接参与和酶促反应［3］可以导致耳硬化症患者发生感音神经性聋。慢性化脓性中耳炎通常主要引起传导性聋，主要是由于鼓膜穿孔和听骨链固定或腐蚀［4］，随着疾病的发展，亦会导致混合性聋，其骨导听阈提高可能是由于炎症蔓延进入内耳或耳蜗所致；Lundman等［5］证实在毛丝鼠中绿脓杆菌外毒素A 可以由中耳通过圆窗膜进入内耳，进而引起不可逆的毛细胞损伤，尤其是螺旋器底回上的毛细胞，进而影响高频听力［6］。Cureoglu［7］证实慢性化脓性中耳炎患者存在耳蜗基底回内外毛细胞丢失及血管纹和螺旋韧带区域减小等内耳损伤。另外，骨导并不总是反映声音从颅骨直接传至耳蜗［8］，听骨链同样可影响骨导反应［9］。Browning 和Gatehouse 证实慢性中耳炎症所致骨导听阈提高可能主要影响2kHz处听阈，而非疾病所致的内耳破坏［10］。在慢性化脓性中耳炎、鼓室硬化等疾病时，前庭窗和圆窗被肉芽、胆脂瘤、分泌物或者听骨链固定导致的机械阻塞均可引起骨导听阈在2kHz处提高，此类似耳硬化症的卡哈切迹。

3.2 听力重建手术对混合性聋患者气导听阈的影响 Ohbucin等［12］报道耳硬化症患者镫骨术后气导听力在0.125～4kHz处均有显著提高，8kHz处却无明显变化；有报道耳硬化症患者镫骨底板造孔术后可提高低频及中频听力［13，14］。本组病例听力重建术后81.25%（26／32）的病例言语频率气导听力提高15dB以上，这些病例术后0.25～4kHz频率处气导听力较术前均有不同程度的提高（P＜0.05），而高频（8kHz）术后气导听力无明显变化，即术后听力提高以中、低频率为主，与文献报道的传导性聋患者术后听力变化一致。混合性聋患者大多有不同程度的听骨链固定，其劲度增加，而低频听力主要反映劲度，听骨链重建术后恢复了鼓膜至前庭池的声音传导，使听力得到改善。有报道镫骨术后会造成高频听力损失，术中电钻及手术操作（外淋巴液的抽吸等）会对内耳造成损伤，导致耳蜗基底部损伤，进而影响高频听力［8，15］，本组病例中没有类似损伤。

3.3 听力重建手术对混合性聋患者骨导听阈的影响 Lee等［11］报道一组慢性化脓性中耳炎患者行听骨链重建术后全频BC听力均有提高（3.4～11.6 dB），以2kHz处提高明显；Ohbucin等［12］报道耳硬化症镫骨术后的病例BC听阈在0.5、1kHz处明显降低，而2kHz处听力未提高；Linstrom 等［16］报道慢性耳疾病在听骨链重建术后BC 听阈降低4.0～9.3dB，以2kHz处最为明显。Tüz等［17］报道在中耳胆脂瘤患者中，鼓室成形术后可缩小气骨导差并且降低骨导阈值。本组病例中，手术后全频BC听阈较术前略有降低，但仅在1～2kHz处差异有统计学意义，且在2kHz处BC 听力变化较明显。可见由中耳及外耳机械因素，如耳硬化症、慢性化脓性中耳炎、鼓室硬化、先天性中耳畸形、Van der Hoeve综合征等疾病使前庭窗和圆窗被肉芽、胆脂瘤、分泌物或者听骨链固定等机械阻塞导致的骨导听阈提高，可通过手术去除中耳病灶来缩小气骨导差并且提高骨导听力［9，10，13，17］，且2kHz处听力提高最为显著。

总之，混合性聋多见于耳硬化症、鼓室硬化、慢性化脓性中耳炎等疾病。可通过听力重建术来提高听力，术后患者的言语频率听力可有较大的提高，气骨导差可缩小，使患者达到或接近实用听力。

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