T管拔除后胆漏的观察与护理干预

李艳荣　郭明明　河南省安阳市人民医院　　急诊科　　普外科　455000



T管拔除后胆漏的观察与护理干预

李艳荣1郭明明2河南省安阳市人民医院1急诊科2普外科455000

摘要目的：探讨胆总管切开探查术后T管拔除时胆漏的发生原因及护理干预措施。方法：对我院发生胆漏的13例患者的临床特点、治疗措施及护理干预进行回顾性分析。结果：所有胆漏患者平均住院时间为(17.2±1.7)d。10例予以保守治疗后，胆漏症状消失，3例患者予以二次手术治疗，重新放置引流管后经住院治疗均治愈出院。结论：通过对T管拔除造成胆漏原因的总结，能有效避免胆漏的发生，同时，对胆漏患者采取针对性的治疗和护理干预措施，能促进胆漏的患者的早期康复。

关键词胆漏T管引流感染护理

胆总管切开探查术后常会选择放置T管进行引流，目的是为了引流胆汁，降低胆管感染发生率，避免出现胆漏和胆管发生狭窄，并有利于对胆管中的残余结石进行清理[1]。随着胆道手术的逐渐推广，拔除T管后，由于各种原因而可能发生胆漏，患者会出现腹痛、发热、黄疸。尽管发生率低，如治疗和护理措施不当，可能引起严重的后果[2]。我院2008年6月-2014年6月采取放置T管对107例胆总管探查术后患者进行引流，在常规拔除T管后，有13例患者出现程度不一的胆漏情况，通过采取积极有效的对症治疗和护理干预，均痊愈。现将其胆漏的原因和护理干预措施报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料我科于2008年6月-2014年6月对107例胆总管探查术后患者采取放置T管进行引流，在常规拔除T管后，共有13例患者发生胆漏，其中男9例，女4例，年龄21~62岁，平均年龄(48.2±8.5)岁。其中5例为肝内外胆管结石伴感染，4例为急性化脓性胆管炎，2例为胆囊结石伴胆总管扩张，1例为胆总管下段癌，1例为胆总管结石伴盲肠癌。其中3例合并糖尿病。所有胆总管探查术后所放置的T管均为乳胶管。13例患者术后14d经T管造影显示胆内胆管无明显异常，试夹T管患者未感觉明显不适，均于术后17~20d拔除T管，平均时间为(18.1±1.3)d。13例患者在T管拔除后0.5~4h分别出现程度不一的发热、恶心、腹胀、腹痛及腹膜炎体征。予以查体示腹肌紧张、全腹或右上腹压痛。急行腹部B超检查腹腔内积液范围及量。

1.2治疗方法13例患者出现胆漏后，全部立即予以右侧卧位，禁食、抗感染、补液、胃肠减压等对症治疗措施。同时，针对患者的具体情况予以不同的治疗方法。对于身体状况好、腹膜炎症状较轻、引流情况好的患者予以保守治疗。如腹腔引流情况不佳，腹腔积液增加，可在B超引导下予以腹腔穿刺置管术。可经原窦道放置导尿管进行引流。并以予山莨菪碱等解痉、生长抑素及生长激素序贯治疗、营养支持等对症治疗。如治疗效果仍不理想，可转为手术治疗。手术过程需要对胆漏患者重新放置T管及腹腔引流管进行引流，并对腹腔进行冲洗。

2护理干预

2.1心理护理患者术后出现胆漏，容易引起患者及家属的焦虑情绪，同时，由于治疗痛苦加大和治疗费用增多，患者易产生心理抗拒，出现失望或激动的情绪，使其对临床工作者的不信任感增强，并可能造成其不配合治疗。因此，护理工作者需要及时与患者及家属进行沟通，介绍重新放置引流管的作用，并对治疗方法及胃肠减压、禁食的目的告知患者，密切观察患者的生命体征，协助患者采取合适的体位使疼痛减轻，并为其讲解引起腹痛的原因。并予以其心理安慰，使患者保持良好的心态，争取患者的信任，使其能够配合治疗。

2.2严密观察病情患者在T管拔除后除存在少量胆汁流出外，通常无明显不适。窦道会在较短时间闭缩。如发生以下情况，需要注意是否存在胆漏：(1)患者出现腹痛、发热、黄疸、恶心及腹膜刺激征。(2)患者出现发热，腹腔穿刺抽取胆汁样渗液。(3)患者上腹部或全腹部出现压痛，腹肌紧张或出现反跳疼。(4)患者伤口持续渗出胆汁。患者如发生胆漏，一般会引起休克[3]。因此需要对患者的生命体征及其他临床表现(如腹痛的位置、程度及腹部体征的变化)进行密切观察，及时通知临床医师。并尽快建立静脉通道，紧遵医嘱，同时针对患者血压对输液速率进行调整。

2.3饮食护理针对发生胆漏的患者，需要严格的禁饮禁食，并进行持续的胃肠减压，避免予以镇静药物从而使病情无法确定，患者情况好转时针对患者的肠蠕动时间、次数和肛门排气、排便的情况，予以少量流质食物，嘱患者食微量脂肪及富含蛋白质、维生素的食物，使胆汁的分泌减少，从而加速漏口的闭缩。同时减少摄入引起胃肠胀气的食物[4]。

2.4重置引流管的护理患者出现胆漏后，引流管的重置十分重要。为保证其充分引流，保持引流管及T管的通畅。要做到以下几点：(1)将引流管用缝线妥善固定在腹壁外，并在腹壁皮肤用胶布进行固定，避免患者活动时出现牵拉脱出。(2)为避免胆汁发生逆流导致感染，需使引流管高度在腋中线之下。同时不能扭曲、折叠、挤压引流管，使引流管保持通畅。(3)对引流液的色、量和性状进行严密的观察和记录。及时更换引流袋，严格无菌操作，防止发生感染。(4)T管长期携带患者，需要保持T管的引流畅通，并定期冲洗T管，对其周围的皮肤进行消毒护理。待患者胆汁引流液减少，胆管造影和试夹T管无明显异常，可谨慎拔除T管[5]。

3结果

全部胆漏患者的住院时间为13~41d，平均住院时间为(17.2±1.7)d。其中10例予以保守治疗后，胆漏症状消失，未出现胆管损伤、切口或腹腔感染等症状，4~9d将引流管拔除，治愈出院，保守治疗成率为76.9%。其余3例患者保守治疗无效，予以二次手术治疗，重新放置引流管后经住院治疗，均治愈出院。

4胆漏原因分析

T管拔除引起的胆漏的因素很多，主要是由于T管周围窦道形成不良或者拔除T管的过程时使窦道或胆管发生撕裂而，从而使胆汁漏向腹腔而导致。对其特点主要分为以下几个方面[6]：(1)患者年龄较大，身体状况较差，免疫力低下或合并其他疾病。因为较低的抵抗力水平能导致窦道形成不良。(2)T管放置不准确和T管型号准备不当或T管的两臂较长。放置T管时要针对患者的具体情况。当患者身体状况较好时，可将T管的双臂截成2~3cm长，底部侧壁剪掉1/2，形成管腔朝底部张开；而身体状况较差时，可将T管双臂减去2/3或更多，底部剪成U型凹陷，从而避免在拔管时双臂重叠通过窦道而引起胆漏。(3)术中未采用大网膜将T管周围覆盖。如术中能够采取大网膜将T管覆盖，则会因为粘连而使窦道形成。(4)手术过程由于患者肥胖等原因使手术视野不能完全暴露而容易引起T管被误缝扎。在拔除T管的过程由于产生较大的阻力，容易引起周围组织撕裂而发生胆漏。(5)拔除T管时间不当。部分身体状况较差的患者需要适当的对T管放置时间进行延长。(6)拔除T管时由于窦道外口紧塞而引起腹壁和窦道的连接部受到损伤而发生胆漏。(7)T管拔除的过程中动作粗暴，用力过猛。特别是窦道形成不良的情况，组织出现水肿，更容易引起胆漏。

胆漏是胆汁或含有胆汁的液体如通过非正常方式流出，会给患者造成严重的心理负担。因此护理工作者加强与患者的沟通，严密的观察病情，及时发生尽早处理，使引流管保持通畅，并加强患者的营养支持治疗，对于带管出院的患者做好出院指导。促进胆漏发生后的好转，使患者早期康复。

参考文献

[1]刘楠,许赞峰.胆道手术患者T管拔除后胆漏的发生原因及治疗〔J〕.山东医药,2009,49(25):48-49.

[2]钱素芬,齐向红,郑彩霞，等.T管拔除后胆漏25例的原因分析及护理〔J〕.护理与康复,2012,11(3):231-232.

[3]黄春桃.胆道术后常规拔除T管胆漏病人的护理〔J〕.全科护理,2012,10(21):1949.

[4]陆玉芳.拔T管后胆漏的原因分析及护理对策〔J〕.实用临床医药杂志,2013,17(20):184-186.

[5]蒋崚,鲁玲.胆总管探查术后留置T管的护理〔J〕.护理实践与研究,2013,10(1):57-58.

[6]盛华,周庆湘.34例T管拔除后胆漏的观察与护理〔J〕.当代护士：学术版,2014,(9):54-55.

(编辑杨阳)

收稿日期2014-12-08

中图分类号：R657.4

文献标识码：B

文章编号：1001-7585(2015)18-2535-02