肌萎缩侧索硬化并脑组织活检1例报道

罗兴梅

(贵阳医学院附属医院急诊科，贵州贵阳 550004)



肌萎缩侧索硬化并脑组织活检1例报道

罗兴梅

(贵阳医学院附属医院急诊科，贵州贵阳 550004)

运动神经元病是一系列以上、下运动神经元改变为突出表现的慢性进行性神经系统变性疾病。肌萎缩性侧索硬化症(amyotrophic lateral sclerosis，ALS)是运动神经元病中的常见类型，临床表现为上、下运动神经元均有损害，特征表现为肌无力和萎缩、延髓麻痹及锥体束征。通常不影响感觉系统，是一组病因未明的选择性侵犯皮质-脑干-脊髓的慢性进行性变性疾病，常见首发症状为一侧或双侧的手指活动笨拙、无力，随后出现肌肉萎缩，逐渐波及四肢肌肉，受累部位可出现锥体束征，痉挛性瘫痪，肌张力增高，后期可出现延髓麻痹，舌肌萎缩，吞咽困难，咀嚼无力，构音不清，患者意识始终清醒，多在3～5年因呼吸肌受累死于呼吸肌麻痹所致的肺部感染。该病目前尚无特异性的方法确诊，多以临床表现加影像学诊断为主要依据，进行排除性诊断。本病例通过观察脑组织活检观察其病理结构的改变，有可能为该病的发病机制及诊断提供新的途径。

1 临床资料

患者，男，23岁，未婚，汉族，贵州织金籍，因“进行性四肢无力2+年，言语不清、饮水呛咳1+年，气促1+个月”于2010年10月23日入院，患者2+年前无明显诱因出现右下肢无力，行走不稳，易摔倒，并逐渐加重至双下肢行走不稳，无头痛、抽搐及意识障碍等，1+年前曾就诊于本院，行头颅MRI示“双侧丘脑、大脑脚、桥脑病变”，考虑“脱髓鞘疾病”，予以“激素、鼠神经生长因子”等治疗，症状好转，但停药后症状加重，并出现言语含混不清、饮水呛咳、吞咽困难，双足有袜套感；同年4月在北京天坛医院就诊，又予以激素治疗6个月，症状有所好转，但停药后症状再次加重，出现行走困难、说话费力、小便排不尽，遂转诊于广州中医学院，予免疫球蛋白、激素、干细胞等治疗40+d，病情仍可缓解，但激素逐步减量后症状再次加重。3+个月前出现双上肢无力，行动笨拙，以左上肢为甚。1+个月前出现双眼轻度视物不清，视近物感眼花，伴双耳耳鸣，平躺感呼吸费力，胸闷，遂就诊于本院，病程中患者大便时有便秘或失禁，饮食、营养、睡眠一般。既往史、家族史无特殊。入院查体：体温37.0 ℃，脉搏100次/分，呼吸24次/分，血压120/60 mm Hg，神清合作，声音低沉，发声困难，高级认知功能正常，双眼球辐辏反射差，无眼震、复视，双瞳孔等圆等大，D=3.0 mm，光反射敏感。双耳听力粗测正常，额纹、鼻唇沟对称存在；伸舌左偏，软腭上抬可，咽反射迟钝，四肢肌张力呈折刀样增高，左上肢近端肌力约3级，远端肌力约2级，右上肢肌力3-级，双下肢肌力1级，腱反射亢进，腓肠肌萎缩，踝阵挛(+)，髌阵挛(-)，双上肢霍夫曼征、罗索里莫征(+)，双下肢欧本海默征、查多克征、巴氏征(+)，脑膜刺激征(-)，双侧痛觉无明显减退，双下肢深感觉正常，双手指鼻试验不稳，深呼吸时胸廓运动幅度降低，咳嗽无力。辅助检查：2009-02-16本院头颅MRI增强为双侧丘脑、大脑脚、桥脑病变，考虑皮质脊髓束变性改变。

图1 头颅DTI图像图2 冠状位T2加权图像图3 Flare像见血脑及内囊后肢的高信号

2009-03-19北京天坛医院肌电图为四肢运动诱发电位、体感诱发电位异常。2010-02-11肌电图未见肌源性及神经源性损害。2010-02-27广东省中医院头颅MRI为脑桥基底部、中脑腹侧、双侧大脑脚、双侧内囊后肢异常信号。磁共振扩散张量成像(diffusion tensor imaging,DTI)为右侧纤维束于放射冠层面部分中断；颈椎MRI平扫+增强+DTI未见异常。2010-10-26复查头颅DTI为双侧皮质脊髓束明显减少、变细(图1～3)。神经电生理检查：广泛神经源性损害，累及双侧胸锁乳突肌，双眼视觉诱发电位轻度异常，双耳听觉诱发电位正常。血常规、肝肾功、电解质、心肌酶均正常。初步诊断：(1)运动神经元病-ALS？(2)多发性硬化？(3)线粒体脑肌病？由于患者诊断不清，于丘脑及内囊病变部位做立体定向脑组织活检术。术后病理诊断为(右侧丘脑及内囊)神经元变性、水肿，噬神经现象，神经胶质细胞轻度增生，胶质结节形成，见图4、5。

图4 显微镜下内囊病变组织(HE×100)

图5 显微镜下丘脑病变组织(HE×100)

2 讨 论

关于ALS 的诊断标准，中华医学会神经病学分会参照并讨论4 次后提出ALS 的诊断标准首先需要具备下述4点[1]。(1)通过临床、电生理或神经病理检查，有下运动神经元受累的证据。(2)通过临床检查证实有上运动神经元受累的证据。(3)通过病史或检查，证实临床症状或体征在一个节段内进行性发展，或从一个阶段发展到其他节段。(4)通过影像学、电生理或病理等检查排除能够导致上下运动神经元受累的其他疾病。

下列检查有助诊断：(1)肌电图检查，包括神经传导速度，阻滞试验和胸锁乳突肌的检查；(2)脑脊液中氨基酸水平升高；(3)脊髓和脑干MRI检查，有条件时可做功能性MRI；(4)肌肉活组织检查(活检)[2]。以上诊断依据是以往临床常用的几项指标，过去曾认为ALS 的影像学改变缺乏特异性,但随着MRI技术快速发展,近几年已有不少研究发现MRI对诊断ALS等神经变性疾病具有一定价值。Oba等[ 3]对15例ALS患者进行MRI检查，14例运动区呈短T2值,脑活检证实存在星形胶质细胞与小胶质细胞浸润，认为信号异常可能与变性引起的铁沉积有关。该病的上运动神经元损害仅能通过活检证实。在国内，目前还少有关于该病的脑组织活检病理报道。

本例患者无家族史，发病年龄轻，病程进展较快，与常见的该病的年龄和病程不相符，曾在多家医院就诊，均未能得出明确的诊断。该患者是符合以上几项诊断指标，且其头颅 MRI 检查与国外报道的类似，T2加权像和磁共振液体反转恢复(FLAIR)序列成像的高信号影，且主要集中在锥体束集中的部位。以往观念认为运动神经元病是仅局限于运动神经元，但目前已证实运动神经元病的病理改变并不仅局限于运动系统。Yagishita等[4]结合病理标本，指出内囊后肢皮质脊髓束定位与T2信号增高部位一致。组织病理学证实不仅皮质运动区大锥体运动神经元数量减少，在相邻皮质如运动前区、感觉皮质与颞叶皮质，也可以见到神经元胞体萎缩和数量减少。这些报道病理标本的结果也与该患者的病理检查及头颅MRI的结果一致。

综上所述，虽然患者发病年龄过轻，病程进展较快，不太符合该病的临床特点，但体查主要有四肢肌张力增高，病理征阳性、构音障碍、强笑等真假球麻痹，典型的双侧锥体束损害的表现，其临床症状已经完全符合肌萎缩侧索硬化标准，电生理的检查早期不典型，但是后期提示广泛的神经源性损害，加上头颅MRI T2加权像和FLAIR序列成像锥体束集中部位的高信号影，并且还加做了DTI成像，可以明确看到患者的锥体束明显变细、中断；结合病理脑组织活检神经元变性、水肿，噬神经现象，神经胶质细胞轻度增生，胶质结节形成，活检排除炎症及肿瘤等病变，MRI提示病变部位的神经元有变性、坏死的表现。因此，该患者的运动神经元病的肌萎缩侧索硬化基本可以明确诊断的。目前国内尚少见关于此病的脑活检报道，该患者活检后并无出血、肢体瘫痪加重及意识障碍等并发症，提示该项技术是安全、可靠、快捷的方法，结合头颅MRI的影像学检查[5]，有可能为该病的诊断提供更可靠的临床辅助检查手段。

[1]吕传真,蒋雨平.肌萎缩侧索硬化的诊断标准(草案)[J].中华神经科杂志,2001,34(3):190.

[2]周美鸿,徐仁伵,方朴,等.50 例散发性肌萎缩侧索硬化临床表现分析及文献复习[J].实用临床医学,2007,8(6):16-18.

[3]Oba H,Araki T,Ohtomo K,et al.Amyotrophic lateral，sclerosis:T2 shortening in motor cortex at MR imaging[J].Radiology,1993,189(3):843-846.

[4]Yagishita A,Nakano I,Oda M,et al.Location of the corticospinal tract in the internal capsule at MR imaging[J].Radiology,1994,191(2):455-460.

[5]Da Rocha AJ,Oliveira A,Fonseca RB,et al.Detection of corticosp inal tract comp romise in amyotrophic lateral sclerosis with brain MR imaging:relevance of the T1 2weighted sp in 2echo magnetization transfer contrast sequence[J].AJNR Am J Neuroradiol,2004,25(9):1509-1515.

罗兴梅(1974-)，副主任医师，硕士研究生，主要从事神经变性疾病及脑血管病研究。

�篇及病例报道·

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.10.056

R746.4

C

1671-8348(2015)10-1439-02

2014-10-18

2014-12-18)