成人传染性单核细胞增多症17例临床分析

陶 洁，周亚方，张秀莲，张伟华，葛晓静，樊润梅(山西医科大学第一临床医学院血液科，太原 030001;通讯作者，E-mail:sxtaojie@126．com)

传染性单核细胞增多症(infectious mononucleosis，IM)主要是由Epstein-Barr病毒(EBV)感染引起的一种淋巴组织良性自限性增殖性临床综合征，多见于儿童。但近年来成人IM发病率有上升趋势。本文旨在探讨成人传染性单核细胞增多症的临床特点，以期提高对该疾病的认识，为更好的地诊疗提供帮助。

1 资料与方法

1．1 研究对象

收集2011-06～2014-12在山西医科大学第一临床医学院血液科住院治疗的17例IM患者的病例资料。

1．2 诊断标准

所有病例符合以下诊断标准［1］:临床表现为发热、咽峡炎、浅表淋巴结肿大，并合并咽痛、皮疹、肝大、脾大和肝功能异常中的任何一项。外周血异型淋巴细胞≥10%。血嗜异性凝集试验阳性。EBV抗体阳性。符合前2项，即可做出临床诊断;如具备后2项中的任何一项即可明确诊断。诊断时排除化脓性扁桃体炎、巨细胞病毒感染、病毒性肝炎、HIV感染、白血病和淋巴瘤等。

2 结果

2．1 一般资料

17例IM中，男性11例，女性6例，年龄15-29岁，中位年龄19岁。发病时间以5月和12月多发。

2．2 临床表现

所有患者均有发热，热程3-20 d，高热(39．1-41 ℃)6例，占35．3%;中等度热(38．1-39 ℃)10例，占58．8%;仅有1例(5．9%)体温在38℃以下。扁桃体肿大者 14例(82．4%)，大于Ⅱ度者 5例(29．4%)，伴有渗出 10 例(58．8%);脾肿大 10 例(58．8%)，肝肿大3 例(17．6%);皮疹 3 例(17．6%)。颈部淋巴结肿大11例(64．7%)，伴有其他部位淋巴结肿大者9例(52．9%)。

2．3 实验室检查

血常规:白细胞(2．3-29．1)×109/L，平均(13．2 ±6．8)×109/L，淋巴细胞比例(65．7 ±9．1)%，外周血涂片异形淋巴细胞(31．2±22．6)%;1例(5．9%)白细胞减低，4 例(23．5%)白细胞正常，12例(70．6%)白细胞升高;15例(88．2%)淋巴细胞比例 ＞35%，14例(82．4%)淋巴细胞比例 ＞50%，6例(35．3%)外周血涂片异形淋巴细胞＞30%;血小板(63-212)×109/L，平均(146．6 ±47．5)×109/L，2例(11．8%)血小板减少。

肝功能:ALT(26-537)U/L，平均(198．9 ±124．3)U/L，13 例(76．5%)升高，其中4 例(23．5%)ALT 升高＜2 倍正常值上限(upper limit of normal，ULN)，4 例(23．5%)ALT 2-5ULN，5 例(29．4%)ALT ＞5ULN。AST26-358U/L，平均(168．3 ± 109．2)U/L，14 例(82．3%)升高，其中4例(23．5%)AST 升高 ＜2倍正常值上限(upper limit of normal，ULN)，4 例(23．5%)AST 2-5ULN，6例(35．3%)AST ＞5ULN。总胆红素均正常。

肝炎病毒标志物检测均阴性。

肾功能均正常，CRE 为(71．8 ±17．3)μmol/L。

血清学检查:EBV IgM阳性率为40%，EBV IgG阳性率为85%。13例患者行EBV-DNA检测，阳性率为85%，EBV-DNA 载量1．05×103-2．77×105/ml(中位1×104/ml)。

2．4 治疗与转归

主要治疗是抗病毒、保肝、支持、对症治疗。抗病毒用药为利巴韦林、更昔洛韦或阿昔洛韦。本组患者住院时间为6-25 d，中位天数8 d。17例全部治愈，无死亡病例。

3 讨论

IM最早是在1920年由Sprunt和Evans命名当时一种急性感染性疾病时提出的［2］。本病是一种以乏力、头痛、发热、咽炎、淋巴结肿大，异型淋巴细胞增多，嗜异性抗体及轻度一过性肝炎表现为特征的综合征。IM的主要病因是EB病毒感染。EB病毒属于疱疹病毒属，是一种嗜淋巴细胞的DNA病毒，主要侵犯B淋巴细胞。Callan等研究认为IM患者外周血异型淋巴细胞实际是激活的CD8+T细胞［3］，这种细胞是针对EBV感染的B细胞产生的。近来也有研究［4］显示NK细胞在EB病毒感染的免疫调控中扮演着重要角色。IM多见于儿童，但近年来成人IM发病率有上升趋势。成人患者临床表现多样、且不典型，并发症较多且严重，在临床诊疗过程中极易被误诊。

IM在国内的报道多见于儿童，而国外报道IM的最高发病率在10-19岁之间，我们的病例患者的平均年龄为19岁，与国外报道的最高发病率相似。IM全年均可发病，以散发为主。Douglas等［5］对英国IM患者的回顾性调查分析发现，其发病高峰发生在3月份。而Levine等［6］对以色列的IM患者回顾性研究表明，其发病高峰在夏末。国内郑建铭等［7］报道70例IM发病高峰在3-7月。而我们的患者发病高峰时间在5月和12月，这可能与我们的病例数较少有关，同时不同地区IM发病高峰有所不同，可能也与不同的地理环境相关。有研究［8］显示外周血淋巴细胞＞35%在IM的诊断中敏感度达90%，特异度达100%，我们的病例88．2%的淋巴细胞比例＞35%，同时82．4%的IM患者淋巴细胞比例＞50%，提示淋巴细胞比例的增高在IM与扁桃体炎的鉴别中是一个很好的指标。成人IM患者绝大多数有高热，较多伴有咽峡炎，多数肝脏受累。我们的病例高热占35．3%，中等度发热占58．8%，扁桃体肿大者82．4%，伴有渗出者58．8%，需要指出的是虽然本组有76．5%的患者ALT升高，82．3%的患者AST升高，但仅有29．4%的患者ALT＞5ULN，35．3%的患者AST＞5 ULN，而且所有患者总胆红素及肾功能均正常。患者全部治愈，无一例死亡，可能与我们的患者病情相对较轻有关。

目前国内外尚无成人IM诊疗指南，IM的治疗仍是以保肝、支持等经验治疗为主。我们的病例无严重并发症，予抗病毒及积极的保肝、支持治疗，治疗效果良好。但慢性活动性EBV感染者现尚无令人满意的治疗手段，常常因严重并发症而死亡，预后较差。近年来EBV疫苗［9］已成为研究的热点，期待在不久的将来可以有疫苗的出现用于预防IM及EBV感染。

［1］Vouloumanou EK，Rafailidis PI，Falagas ME．Current diagnosis and management of infectious mononucleosis［J］．Curr Opin Hematol，2012，19(1):14-20．

［2］Sprunt TP，Evans FA．Mononuclear leucocytosis in reaction to acute infections(‘infectious mononucleosis’)［J］．Johns Hopkins Hasp Bull，1920，31:410-417．

［3］Callan MF，Steven N，Krausa P，et al．Large clonal expansions of CD8+T cells in acute infectious mononucleosis［J］．Nat Med，1996，2(8):906-911．

［4］Azzi T，Lünemann A，Murer A，et al．Role for early-differentiated natural killer cells in infectious mononucleosis［J］．Blood，2014，124(16):2533-2543．

［5］Douglas AS，Brown T，Reid D．Infectious mononucleosis and Hodgkin’s disease-a similar seasonality［J］．Leuk Lymphoma，1996，23(3-4):323-331．

［6］Levine H，Mimouni D，Grotto I，et al．Secular and seasonal trends of infectious mononucleosis among young adults in Israel:1978-2009［J］．Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2012，31(5):757-760．

［7］郑建铭，张永信．成人传染性单核细胞增多症70例临床分析［J］．传染病信息，2014，27(1):52-54．

［8］Wolf DM，Friedrichs I，Toma AG．Lymphocyte-white blood cell count ratio:a quickly available screening tool to differentiate acute purulent tonsillitis from glandular fever［J］．Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2007，133(1):61-64．

［9］Cohen JI，Fauci AS，Varmus H，et al．Epstein-Barr virus:an important vaccine target for cancer prevention［J］．Scie Transl Med，2011，3(107):107fs7．