多发性骨髓瘤误诊1例分析

马秋云，戈 蕾，左小宏，孟海超，王正田，崔万森，武雪亮(河北北方学院附属第一医院康复医学科，张家口075000)

多发性骨髓瘤(multiple myeloma)是浆细胞异常增生的恶性肿瘤，系由于骨髓中异常浆细胞(或称骨髓瘤细胞)克隆性增殖，引起溶骨性骨骼破坏，骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白或其片段(M蛋白)，正常的多克隆免疫球蛋白合成受到抑制，尿内出现本周蛋白，最后导致贫血和肾功能损害等。我国骨髓瘤发病率约为1/10万，发病年龄多在50-60岁，男女比例为3∶2。首发症状以骨痛、贫血、肾功能异常最为常见，因首诊科室大多不是血液病科，临床症状又无特异性，极易被误诊为骨质疏松、脊柱压缩性骨折、腰椎间盘突出、强直性脊柱炎等。笔者就临床遇到的1例以腰痛为主要症状的多发性骨髓瘤患者报告如下。

1 病例报告

患者，女性，43岁，于2015-04-17以“反复腰痛半年，加重3个月”为主诉收住河北北方学院附属第一医院康复医学科。既往否认高血压、糖尿病病史。查体:发育正常，体型正常，轮椅推入病房，贫血貌，双侧肋骨压痛明显，下段胸椎及腰椎椎体压痛，平卧时平放双腿有明显疼痛，双侧大腿感觉正常，肌力、肌张力正常，双下肢直腿抬高试验及加强试验阴性，双下肢凹陷性水肿。病史:患者于半年前开始出现腰痛，3个月前加重，至河北北方学院附属第一医院就诊，查腰椎CT:腰3-4间盘稍膨出，腰4-5间盘膨出，后缘斑点状钙化灶，腰骶间盘变性、膨出，考虑腰椎骨质增生，腰2、3椎体上缘向下凹陷，局部骨质似不连续。在张家口市第二医院行胸椎、腰椎MRI:胸11/12、腰1-4椎体楔形改变伴椎体内水肿，以腰1、2为著，腰1-4椎间盘膨出，腰4-5/5-骶1椎间盘局限性后突，胸11-12右侧黄韧带增厚，腰背部软组织明显水肿。

2015-03-30就诊于中国人民解放军第306医院，诊断为腰椎间盘突出症、低蛋白血症，给予静点白蛋白、止痛治疗后出院。目前患者仍腰痛，伴双侧肋骨疼痛。入院后查血常规:红细胞2．41×1012/L，血红蛋白83 g/L;尿常规:尿蛋白2+，潜血2+;生化:总蛋白 80．9 g/L(正常值 65．0-85．0 g/L)，白蛋白24．5 g/L(正常值 35-55 g/L)，α1球蛋白4．7%(正常值 3．1%-4．6%)，α2球蛋白:10%(正常值7．0%-11．1%)，β1球蛋白4．3%(正常值5．3%-7．8%)，β2球蛋白 49．3%(正常值 3．3%-6．4%)，γ 球蛋白 1．4%(正常值 13．1%-23．3%)，尿酸 531 μmol/L(正常值 145-416 μmol/L)，肌酐169 μmol/L(正常值 44．2-88．4 μmol/L)，β2微球蛋白，12．3 mg/L(正常值 1．0-3．0 mg/L)，钙 3．28 mmol/L(正常值 2．00-2．75 mmol/L);血沉 145 mm/h(正常值0-15 mm/h)。诊断为腰椎间盘突出症、低蛋白血症、肾功能异常。入院后给予补充人血白蛋白及肾康注射液护肾治疗，患者下肢水肿较前减轻。复查肾功能未见明显改善，进一步查免疫全项:IgG 36 g/L(正常值 7．0-16．0 g/L)，IgA ＜0．245 g/L(正常值 0．7-4．0 g/L)，IgM ＜0．173 g/L(正常值 0．4-2．3 g/L)，L 轻链 10．2 g/L(正常值0．9-2．1 g/L)，K 轻链 ＜0．268 g/L(正常值 1．7-3．7 g/L)，考虑多发性骨髓瘤，行头颅+胸部+骨盆平扫:骨质未见明显异常。腹部彩超:肝脏弥漫性病变，肝外胆管内径稍增宽(考虑代偿性)，脾大伴脾门静脉内径增宽，双肾肾病样改变。进一步行骨髓穿刺，骨髓涂片:增生活跃，粒系减少，分叶阶段粒细胞比值偏高，红系增生，以中、晚红为主，成熟红细胞呈缗线状排列，浆(瘤)细胞明显增多，占25．5%，可见成堆骨髓瘤细胞，此类细胞胞体大，浆量丰富易见破碎，核染色质疏松，符合多发性骨髓瘤骨髓象。诊断为多发性骨髓瘤(IgGλ型ⅢB期)，转入血液病科继续治疗。给予补充白蛋白、止痛、护肾、防治骨质破坏等治疗，并给予VAD方案化疗，及补钾、输血、止呕、保肝等对症支持治疗，患者骨痛症状无明显缓解，考虑预后不良，转北京上级医院进一步治疗，未进一步随访。

2 讨论

多发性骨髓瘤是浆细胞恶性增生引起的疾病，因浆细胞是分泌免疫球蛋白的细胞，所以大部分多发性骨髓瘤患者的血液和尿液可以检测到大量的异常免疫球蛋白，也就是所谓的M蛋白［1］。多发性骨髓瘤的诊断标准［2］为:(1)有症状骨髓瘤诊断标准(满足全部3条标准):①骨髓单克隆浆细胞比例≥10%和/或组织活检证明有浆细胞瘤;②血清和/或尿出现单克隆M蛋白;③骨髓瘤相关靶器官损害(至少一项或多项):校正血清钙＞2．65 mmol/L，肾功能损害(肌酐＞177 μmol/L)，贫血(血红蛋白低于正常下限20 g/L或＜100 g/L)，溶骨性破坏，严重的骨质疏松或病理性骨折，其他类型的终末器官损害也偶有发生;若经过治疗，证实这些脏器的损害与骨髓瘤相关可进一步支持诊断。(2)无症状骨髓瘤(冒烟型骨髓瘤)的诊断标准:①血清单克隆M蛋白≥30 g/L;②骨髓单克隆浆细胞比例≥10%;③无相关器官及组织的损害(无终末器官损害，包括溶骨改变)。本病例中，患者以腰痛为主要症状就诊，骨髓涂片见浆瘤细胞明显增多，尿蛋白2+，血红蛋白83 g/L，CT提示腰椎骨质破坏，依本病诊断标准确诊为多发性骨髓瘤。免疫全项中IgG明显升高，L轻链明显升高，分型为IgGλ型;依据Durie-Salmon分期标准，Ⅲ期为血清β2微球蛋白≥5．5 mg/L。亚型分型为:A型肾功能正常(血肌酐水平 ＜2．0 mg/dl);B型肾功能异常(血肌酐水平≥2．0 mg/dl)。

本病例中，β2微球蛋白 12．3 mg/L，肌酐169 μmol/L，从而分期为ⅢB期。综上所述，本病例确诊为多发性骨髓瘤(IgGλ型ⅢB期)。

本病发病隐匿，临床症状无特异性，预后差，多数患者以骨痛症状为就诊主诉，也有部分患者因肾功能异常［3］或贫血就诊，分散就诊于骨科、肾内科、血液科等多个科室，因此漏诊、误诊的几率很大。患者可能因骨痛、骨质疏松，甚至病理性骨折就诊于骨科，骨科医师主观的诊断为单纯的骨科疾病，或是因肾功能异常就诊于肾病科，根据患者尿蛋白阳性，肾功能异常等诊断为肾功能不全，错误地把疾病的一方面当做主要疾病来治疗，从而延误了病情。因此，本病的早期诊断治疗，以及对一些癌前病变(如单克隆丙种球蛋白病［4］)的深刻理解尤为重要。基于本病的特点，我们临床医师，特别是骨科、肾病科及康复医学科等医师要开阔思路，提高专业技术水平，提高对多发性骨髓瘤的认识，综合多种实验室检查及影像学检查［5］，以“一元论”(多种临床症状尽量用一个疾病来解释)的思路明确疾病诊断，减少漏诊、误诊，使患者能够得到更加及时、有效的治疗。

［1］鲁真真，栾芳，鞠瑛，等．免疫固定电泳在多发性骨髓瘤辅助诊断中的应用价值［J］．临床输血与检验，2014，16(2):125-128．

［2］中国医师协会血液科医师分会，中华医学会血液学分会，中国多发性骨髓瘤工作组．中国多发性骨髓瘤诊治指南(2013年修订)［J］．中国内科杂志，2013，52(9):791-792．

［3］姚秀松．多发性骨髓瘤误诊为慢性肾功能不全10例临床分析［J］．中国实用医药，2013，8(2):65．

［4］Barceló F，Cerdà JJ，Gutiérrez A，et al．Characterization of monoclonal gammopathy of undetermined significance by calorimetric analysis of blood serum proteome［J］．PloS One，2015，10(3):e0120316．

［5］刘君，马惠宁．19例多发性骨髓瘤实验室检查结果分析［J］．宁夏医科大学学报，2015，37(2):200-202．