经脐单孔腹腔镜阑尾切除术切口及腹腔感染的预防

冀 强，宋 浪，段旭宁，闫 军(山西医科大学第一临床医学院普外科，太原 030001;通讯作者，E-mail:yanjun2005@126．com)

阑尾炎是普外科常见病、多发病，也是最常见的急腹症之一，传统阑尾炎手术就是开腹阑尾切除术，自1983年Semm［1］首次报道腹腔镜阑尾切除术以来，经过几代微创外科人的不懈努力和探索，由最初的四孔法演变为三孔法、两孔法、单孔法［2］，手术创伤越来越小，恢复越来越快。自1996年Kala等［3］首先报道了经脐单孔腹腔镜阑尾切除术(transumbilical single port laparoscopic appendectomy)至今，经脐单孔腹腔镜阑尾切除术越来越为大家所接受，但无论是开腹阑尾切除术还是腹腔镜阑尾切除术，都避免不了切口及腹腔感染形成的风险，为了探讨经脐单孔腹腔镜阑尾切除术切口及腹腔感染的预防策略，我们采用前瞻性方法观察了2011-09～2015-02我院收治的62例患者的术后感染情况，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1．1 资料

本组收集了2011-09～2015-02就诊于我科的62例急慢性阑尾炎病例，其中男性32例，女性30例，急性单纯性阑尾炎33例，慢性阑尾炎19例，急性坏疽穿孔性阑尾炎10例。

1．2 手术方法

全麻麻妥，患者取仰卧位，常规消毒术野，铺无菌巾。于脐上取纵行或环脐切口长约1-2 cm，电刀依次切开入腹，置入腔镜底座及单孔壳卡，然后取头低脚高15°-20°，左侧倾斜 10°-20°，探查阑尾，血管钳提起阑尾尖端系膜，超声刀于阑尾根部切断阑尾系膜及阑尾动脉，距阑尾根部1 cm处用Hemlock夹闭并切断阑尾，对于急慢性单纯性阑尾炎，用纱布蘸取周围渗出;对于急性坏疽或穿孔性阑尾炎，腹腔渗出较多，可行腹腔冲洗，吸引器吸尽腹腔积液后再用纱布蘸吸积液，探查腹腔有无活动性出血后将阑尾提入10 mm Trocar内或腹腔镜底座内一并提出腹腔(也可先装入无菌标本袋内再提入Trocar或底座内)，以避免切口被直接污染，逐层缝合脐部切口。

2 结果

本组62例患者中，手术时间30-70 min，平均用时45 min，术后8-12 h下地活动，非化脓坏疽或穿孔性阑尾炎术后24-48 h开始进流食，术后平均住院时间3 d，其中1例出现缝线排异反应，2例出现切口感染，经拆除缝线、积极换药后痊愈，其余均无切口及腹腔感染发生。

3 讨论

我院2011-09～2015-02通过围手术期实施一系列预防措施，有效降低了术后切口及腹腔感染的发生，现将一些经验心得概括如下。

3．1 合理选择及使用抗菌药物

阑尾炎患者一般均存在感染，术前30 min经验性预防性使用一组抗菌药物，若手术时间超过3 h，可追加一组剂量，术后根据患者具体情况及脓液培养结果合理选用抗菌药物，直至患者症状消退、体温正常后48-72 h停用。

3．2 脐部的清洁

脐部是腹壁最薄弱的地方，因此成为腹腔镜手术的最佳入路，但脐部皮肤娇嫩，凹陷于体表且容易藏污纳垢，当此处皮肤受损后，极易成为细菌入侵的门户［4］。因此脐部的清洁就显得尤为重要，一般术前于病房用棉签蘸取适量碘伏消毒液彻底清洁，动作要轻柔，若患者不耐受，可麻醉后于手术室再行彻底清洁。

3．3 彻底清除腹腔渗出物

阑尾炎或多或少都会有一些腹腔渗出，尤其是急性化脓性或坏疽穿孔性阑尾炎，所以对于渗出较多的患者，进入腹腔第一时间就是彻底冲洗盆腔、结肠旁沟、肠间的脓液，随后使用干纱布蘸吸脓液，避免残余脓液的扩散及对切口造成的污染［5］。另外，关于阑尾切除术后是否放置引流管，现在各个医院，甚至各个医师都持有不同的看法，我们认为在彻底冲洗腹腔后可以不放置引流管，首先腹膜是一种生物半透膜，具有强大的分泌、吸收功能，腹腔经过彻底冲洗及清洁后炎症局限，大部分可以被腹膜所吸收;其次留置腹腔引流管本身对患者就是一种创伤，且有可能增加感染的机会。本组病例中有1例患者，阑尾已坏疽穿孔，腹腔肠间隙有约100 ml弥漫性黏稠脓性渗出，我们行腹腔彻底冲洗后预防性留置一腹腔引流管，观察24 h后腹腔引流管未见引流，后拔除该引流管，患者术后3 d一期痊愈出院。

3．4 避免污染物污染切口

阑尾切除后，如何使阑尾及蘸取过脓性渗出物的纱布通过切口且不污染切口，我们是将其中一个5 mm Trocar换成一个10 mm Trocar，然后将阑尾及纱布依次自10 mm Trocar提出，或者将阑尾及纱布拖入底座内，连同底座一起提出，必要时将纱布及阑尾装入无菌标本袋内再提入10 mm Trocar或底座内提出腹腔，不主张直接使用无菌标本袋，因为腹腔本身是污染的，标本袋进入腹腔后标本袋外就会被污染，这样标本袋再通过切口后就会污染切口，导致切口感染的发生。

3．5 切口缝合避免残留死腔

单股可吸收性缝线集松软、柔韧、单纤维结构等特征为一体，具有吸收性能良好、能维持伤口抗张强度＞6周、组织反应轻微、以及对细菌的亲和力低等特点，是理想的切口缝合材料［6］。缝合时用0号带针腔镜薇乔线单纯连续缝合腹膜及白线，打结后折返内翻缝合皮下，将结埋于皮下，尽量恢复脐部原貌。缝合时尽量避免残留死腔，可减少感染的发生。

3．6 术后及时观察切口

对于肥胖的病人，脐部比较凹陷，容易积聚污物，术后第1天应及时查看切口，对于伴糖尿病等基础疾病、术后出汗较多等患者，也应术后第1天及时观察切口，以期达到早期发现、早期预防的效果。

在单孔腹腔镜阑尾切除术的围手术期，通过实施上述一系列预防策略，可有效降低切口及腹腔感染发生的风险。

［1］Semm K．Endoscopic appendectomy［J］．Endoscopy，1983，15(2):59-64．

［2］罗健，黄原．单孔法辅助性腹腔镜阑尾切除术［J］．中华消化内镜杂志，2000，17(5):293-294．

［3］Kala Z，Hanke I，Neumann C．A modified technic in laparoscopyassisted appendectomy-transumbilical approach through a single port［J］．Rozhl Chir，1996，75(1):15-18．

［4］陈兰，陈嘉蕊，杜菊娣．腹腔镜手术前脐孔准备方法的护理进展［J］．现代护理，2007，13(28):2727-2728．

［5］朱正明，朱培谦，邵江华，等．外科手术切口感染的病原学检测及耐药谱分析［J］．中华医院感染学杂志，2008，18(8):1186-1188．

［6］陈革，陈建雄．腹壁切口的缝合方法和缝线的选择［J］．外科理论与实验，2010，15(6):582-583．