内镜下食管胃静脉曲张精准断流术的护理配合

沈冬梅，沈洁，石胜利

(南方医科大学附属小榄医院内镜室，广东中山528415)

内镜下食管胃静脉曲张精准断流术的护理配合

沈冬梅，沈洁，石胜利

(南方医科大学附属小榄医院内镜室，广东中山528415)

目的探讨内镜下食管胃静脉曲张精准断流术(ESVD)的配合技巧和安全性。方法对2016年以来1～12月南方医科大学附属小榄医院收治的34食管例胃底静脉曲张患者采用精准断流术,同时加强护理配合，助手护士术前做好注射针的测量及医用组织胶及聚桂醇预注准备，术中医护人员密切配合精准将注射针刺入需治疗的曲张静脉,快速注胶后迅速撤针。结果34例患者中注射3～5个点31例，6个点3例，治疗操作过程顺利，均未发生堵针和术中出血等严重并发症，出院1个月后发生再出血1例(2.94%)。结论内镜ESVD治疗食管胃底静脉重度曲张安全有效，良好的术中护理配合可以有效减少术后并发症，有效预防术后再出血。

食管胃底静脉曲张；精准断流术；医用组织胶；聚桂醇；护理配合

食管胃底静脉重度曲张(esophageal gastric warices，EGW)破裂往往发生突然，病情凶险，大量出血可危及生命[1]。以往临床采用医用组织胶注射术联合食管静脉套扎术为首选治疗方法，但患者会反复出现出血，需要多次套扎及注射，内镜下食管胃静脉曲张精准断流术(ESVD)是北京地坛医院李坪教授2014首创并命名的一种内镜下治疗方法，是通过精准选择判断胃食管静脉曲张的来源及去路血管，进行精确封堵，不仅达到即时止血，同时也最大程度的预防出血，实现患者长期安全、健康生活的一种治疗方法。2016年1～12月南方医科大学附属小榄医院应用ESVD治疗34例食管胃底静脉曲张出血的患者，无一例发生注射针或胃镜活检孔道堵塞情况，止血率达100%，现将护理配合报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料本组34例，男21例、女13例，年龄36～74岁，平均51.5岁。均为肝硬化门脉高压患者，均有1次以上的消化道出血病史。本组患者均符合EGV内镜下行组织胶注射治疗适应证。胃底静脉曲张平均行3～5个点注射31例，6个点注射3例，有20例患者合并出现食管静脉曲张行聚桂醇注射。

1.2 注射方法组织胶联合聚桂醇注射参照CT门静脉三维成像结果，判断胃底静脉曲张来源支进行多点、多部位注射，即先用聚桂醇预充注射针，刺入血管内后快速注入聚桂醇2 mL、组织胶0.5～1 mL(根据曲张静脉的来源血管以及外在胃底静脉曲张大小选择组织胶注射量)、空气1.5 mL和生理盐水2 mL，注射完立即拔针，换新的注射针再次注射。在治疗胃底静脉曲张的同时，对伴有食管静脉重度曲张者同时予聚桂醇注射，注射量未超过30 mL。

1.3 护理配合

1.3.1 术前准备(1)患者准备：治疗前护士进行心理疏导,解除患者的思想顾虑，让其调节良好心态，向患者及其家属介绍内镜下胃底静脉曲张医用组织胶治疗方法、注意事项，缓解患者及家属焦虑情绪并接受治疗。完善术前的患者准备及相关血常规检查，备好静脉通道。(2)器械准备：①内镜，Olympus H260电子胃镜；②注射针，透明注射针为23 g×240型；③组织胶，组织胶Histoacryl(α-氰基丙烯酸正丁酯)购自德国贝朗医疗国际贸易有限公司，0.5 mL/支；聚桂醇为国产注射液，购自陕西天宇制药有限公司，10 mL/支；④注射器，2 mL注射器3副，分别用于抽取聚桂醇、组织粘合剂和生理盐水，因组织粘合剂与聚桂醇都无色透明，在注射器表面分别用标签做好标识；⑤吸引器，备2台性能优良的吸引器，1台连接内镜，1台用于口咽吸引，以确保患者呼吸道通畅。

1.3.2 术中配合(1)治疗前准备：患者取左侧卧位，带上口圈，吸氧及连接心电监护，密切观察患者意识及生命体征的变化,注意保持静脉输液通畅,保持口腔及呼吸道通畅,及时清除呕吐物及血迹,以防窒息。(2)注射前准备：首先检测一根硬化剂注射针管腔内充满液体的确切量(一般为1.5 mL)，将一支聚桂醇1.5 mL注入注射针管腔内，因1.5 mL正好将注射针管腔充满；用3个2 mL注射器分别抽取聚桂醇2 mL、空气1.5 mL+组织胶0.5 mL、生理盐水2 mL。准备好足够注射针、聚桂醇及医用组织胶准备多点注射。(3)注射过程中的观察与护理：①注射过程：待医生插入胃镜选好需硬化的静脉后，护士将预注好的内镜注射针通过活检口插入，达到血管注射部位，针尖退出刺入静脉后再回抽，见到回血后迅速将准备好的聚桂醇、组织胶、空气和盐水快速推出后迅速撤针即完成一次注射。撤针要迅速，以免使血管内固化物与注射针一起拔出，产生再次出血。②注射针的再准备：当选择下一注射点位前，准备好新的注射针，因注射组织胶后针尖易堵塞，只需再向注射针内预注一支聚桂醇1.5 mL，再用3个2 mL注射器分别抽取聚桂醇2 mL、空气1.5 mL+组织胶0.5 mL、生理盐水2 mL。以后每点注射重复上述步骤即可。③掌握熟练的栓塞技术：快速准确地进行静脉腔内注射，使用波科公司透明的注射针，见到回血后再注射，注射剂量准确，避免过量注射致静脉旁黏膜下注射而导致组织坏死，形成深的溃疡甚至穿孔。④保持内镜视野清晰：急诊出血患者胃腔会残留大量血液，影响观察而找不到出血点，护士密切配合医生用生理盐水冲洗，以保持视野清晰，迅速找到出血点，进行注射止血。

2 结果

本组34例经ESVD注射患者均治疗成功，其中有5例为急诊胃镜下止血，其余29例患者均为出血48 h内注射。术中均未发生医用组织胶堵塞注射针和出血，内镜治疗过程顺利，术后均未发生穿孔和异位栓塞，治疗后主诉胸痛6例(17.64%)，发生低热患者4例(11.76%)，再出血有1例(2.94%)；再出血为出院1个月后发生排胶。

3 讨论

目前肝硬化失代偿所致EGW患者，由于外科手术治疗创伤大，风险高，长期慢性病，自身情况较差，难以耐受手术治疗。而介入经颈静脉肝内门腔静脉分流术及胃冠状静脉栓塞术(TIPS）费用贵及技术难度大，在基层医院难以开展。目前，内镜组织胶栓塞术止血效果确切，易于操作，再出血少，已成为治疗急性胃底静脉曲张破裂出血的首选方法，也是预防胃底静脉曲张出血的二级预防方法[2-3]。同时在胃镜直视下进行，对治疗部位能准确掌控，治疗安全性及成功率较高，创伤小、效果显著等优点[4]，使越来越多的食管合并胃底静脉曲张患者选择内镜下治疗。近年来很多内镜医生都在探索组织胶使用方法，以北京地坛医院李坪教授首创ESVD效果显著。

3.1 医用组织胶注射内镜组织胶栓塞术用组织胶快速封堵破裂口以控制急性出血，但组织胶致血管纤维机化作用弱，增加了排胶出血及再出血的风险[5]。此外，最引人关注的并发症是异位栓塞，栓塞重要脏器时危及生命。而后，国内外学者采用组织胶联合硬化剂改良治疗胃底静脉曲张出血，能使两种药物扬长避短，发挥更好的疗效[6-7]，所以我们使用聚桂醇而不是碘油注射。每位患者行3点以上注射，行6个点以上注射3例，因食道胃底内的曲张静脉不是我们肉眼所见的单根血管，而是像藤蔓一样互相缠绕的血管束，如果想要使血管彻底消失，必须找到主干血管的来源支，用组织胶在其来源支封堵，食管曲张静脉自然会慢慢塌陷，后再补充聚桂醇使其硬化，最终达到食管胃底静脉曲张消失。所以通过多点注射后，发生再出血病例很少。

3.2 常见并发症内镜组织胶栓塞术最常见并发症是再出血，以往研究中的内镜组织胶栓塞术急性止血率为83%～100%[2-3]，本研究中的急性止血率为100%，无明显差异；以往研究中的再出血率为22%～37%[2-3]，本研究只有1例(2.94%)出现再出血，有明显差异，进一步分析原因，可能聚桂醇能有效消退曲张静脉，降低早期排胶出血、再出血的风险[8]，另一方面对来源支进行多点注射，封堵较彻底。术后有些患者出现腹痛、发热、溃疡及糜烂等并发症，胸痛多与食管痉挛及溃疡形成有关，对于上述常见并发症患者的治疗，常规给予解痉、抑酸及胃黏膜保护剂，补液及抗炎治疗后好转，对常见并发症应做到早发现、早治疗。

3.3 ESVD方法护理配合重点(1)医生应参照CT门静脉三维成像结果判断曲张静脉来源支，确定注射点，用注射针多点和多部位试探，见到回血就可注射；(2)应耐心调整好内镜下的最佳注射角度，在选择最佳注射角度后操作医生往往难于固定内镜，此时应由其他医生或护士在患者口腔处对内镜加以固定便于操作；(3)注射针选择粗细应合适，注射针过细不宜推注医用组织胶，过粗注射后穿刺针眼不易封闭而致出血，一般选择为23G注射针，推荐使用透明的一次性体内注射针，回抽时可见到血，有利于注射时可确定在血管内注射，减少并发症发生；(4)配合护士掌握熟练栓塞技术快速准确地进行静脉腔内注射，注射剂量准确，避免过量注射或在静脉旁黏膜下注射而导致组织坏死，形成深的溃疡甚至穿孔，或操作不熟练，注射针未正确注入曲张静脉，易造成组织胶及造影剂进入腔静脉系统而导致异位栓塞。

综上所述，内镜ESVD治疗食管胃底静脉重度曲张安全有效，良好的术中护理配合可以有效减少术后并发症，有效预防术后再出血。但本研究随访时间较短，ESVD对患者远期疗效、生存期的影响尚不明确，需要开展多中心、大样本的临床研究进一步证实。

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10.3969/j.issn.1003-6350.2017.15.056

R473.6

B

1003—6350（2017）15—2573—02

2017-01-17)

石胜利。E-mail：shishengli2004@163.com