微刺激方案中克罗米芬促排卵5天后内源性FSH的变化及结局分析

常泽娜，朱梦晨，黄晓敏，孙海翔，周建军*

(1.南京大学医学院附属鼓楼医院生殖医学中心，南京 210008；2.中国药科大学基础医学与临床药学学院，南京 211198)

微刺激方案中克罗米芬促排卵5天后内源性FSH的变化及结局分析

常泽娜1，2，朱梦晨1，黄晓敏1，孙海翔1，周建军1*

(1.南京大学医学院附属鼓楼医院生殖医学中心，南京 210008；2.中国药科大学基础医学与临床药学学院，南京 211198)

目的探讨克罗米芬(CC)联合人绝经期促性腺激素(HMG)微刺激方案中应用CC促排卵5 d后内源性FSH变化情况及其与促排卵结局的相关性。方法回顾性分析2015年1～5月在南京大学医学院附属鼓楼医院生殖医学中心行CC+HMG微刺激促排卵的156例患者的临床资料，以CC促排卵5 d[即月经周期第7天(D7)]内源性FSH的变化分为FSH上升组与FSH下降组；同时将基础D2 FSH≥10 U/L的患者根据FSH水平变化分为FSH上升组(A组)与FSH下降组(B组)，将D2 FSH<10 U/L的患者根据FSH水平变化分为FSH上升组(C组)与FSH下降组(D组)，比较各组患者的促排卵结局。结果156例患者中CC促排卵5 d后FSH上升者占53.2%，下降者占46.8%。FSH下降组的D2 FSH、D2 LH水平、D7 E2水平显著高于FSH上升组，FSH下降组的D7 FSH、HCG日FSH水平显著低于FSH上升组(P<0.05)；FSH下降组的促排卵天数及Gn用量亦显著少于FSH上升组(P<0.05)。B组的基础窦卵泡数(AFC)、D7 E2显著高于A组，D7 FSH、HCG日FSH、HCG日LH、促排天数显著低于A组(P<0.05)；B组的获卵数及冷冻胚胎数显著高于A组(P<0.05)。C、D两组除D2 FSH、D7 FSH有显著性差异外(P<0.05)，其余指标均无显著性差异(P>0.05)。结论CC+HMG微刺激方案中应用CC促排卵5 d后内源性FSH上升与降低都是常见的卵巢反应，对于D2 FSH≥10 U/L的患者，D7内源性FSH水平变化可用于评价卵巢的储备功能。

克罗米芬； 卵泡刺激素； 体外受精-胚胎移植； 促性腺激素

(JReprodMed2017，26(9)：857-862)

微刺激方案是目前针对卵巢储备功能减退、高龄以及为减少卵巢刺激等患者常采用的IVF促排卵方案[1-2]，其中最常用的用药方案是克罗米芬(CC)联合人绝经期促性腺激素(HMG)方案(CC+HMG)，即在月经第2～4日开始口服CC 50 mg/d，共5 d，于CC用药5 d后根据内源性卵泡刺激素(FSH)水平开始添加HMG，并根据卵泡生长情况调整HMG剂量至HCG注射日[3]。CC既具有抗雌激素作用，又兼有弱雌激素受体激动剂的作用[4]。在体内具有一定雌激素水平时，CC能与内源性雌激素竞争结合下丘脑的雌激素受体，减弱雌激素对下丘脑-垂体的负反馈抑制作用，从而刺激垂体分泌FSH，FSH升高可以刺激卵巢卵泡生长。由于CC竞争性结合雌激素受体，所以CC也可以抑制雌激素的正反馈作用，其通过抑制黄体生成素(LH)峰的出现而抑制排卵，故在CC+HMG方案中CC一直使用至HCG注射日[5-6]。我们在临床工作中发现在微刺激方案中应用CC促排卵5 d后，有一部分患者内源性FSH水平较基础FSH水平上升，同时也有相当一部分患者内源性FSH水平反而下降，目前对于CC促排卵5 d后内源性FSH水平变化的研究甚少，因此本研究旨在观察CC+HMG微刺激方案中应用CC促排卵5 d后内源性FSH变化情况及其与促排卵结局的相关性。

资料与方法

一、研究对象及分组

回顾性分析2015年1～5月在南京大学医学院附属鼓楼医院生殖医学中心行CC+HMG微刺激促排卵的患者的临床资料。纳入标准：在此期间所有采用微刺激方案促排卵的患者。排除标准：来曲唑促排卵、单独CC促排卵、在CC服用第1～5天已添加HMG者。共有156例患者符合标准纳入研究，年龄23～48岁，平均37.1岁。根据CC促排卵5 d后FSH较基础FSH水平的变化分为FSH上升组与FSH下降组；又参照之前文献[7]，将156例患者中月经周期第2天(D2)FSH≥10 U/L的患者根据FSH水平变化分为FSH上升组(A组)与FSH下降组(B组)，将D2 FSH<10 U/L的患者根据FSH水平变化分为FSH上升组(C组)与FSH下降组(D组)，分别比较各组患者的促排卵结局。本研究经院伦理委员会审核通过。

二、促排卵过程

于D2开始口服CC(高特，塞浦路斯)50 mg/d直至扳机日，CC促排卵5 d(即月经周期D7)根据FSH水平添加HMG(珠海丽珠)75 U qd或HMG 75 U qod，超声监测卵泡发育到优势卵泡直径17～18 mm时给予人绒毛膜促性腺激素(HCG，珠海丽珠)5 000 U扳机，注射HCG 36 h后取卵[8-10]。本研究中的患者都采用全胚胎冷冻，不行新鲜胚胎移植。

三、性激素水平测定及观察指标

D2、D7、HCG日晨8：00采空腹血，采用化学发光法测定FSH、LH、雌二醇(E2)、孕酮(P)水平。并观察记录基础窦卵泡数(AFC)、Gn总量、促排天数、获卵数、冷冻胚胎数、周期取消率、冷冻周期率等指标[11]。促排卵过程中无卵泡生长或提早排卵者取消周期；周期取消率=取消例数/总例数，冷冻周期率=有冷冻胚胎例数/总例数。

四、统计学处理

应用SPSS 19.0软件进行数据分析，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

结 果

一、FSH上升组与FSH下降组促排卵及胚胎情况比较

CC+HMG方案的156例患者中，CC促排卵5 d后，83例(53.2%)患者D7内源性FSH水平较D2基础FSH水平上升(FSH上升组)，73例(46.8%)患者D7内源性FSH水平下降(FSH下降组)。两组患者的年龄、AFC、D2 E2及D2 P水平比较均无显著性差异(P>0.05)。FSH下降组的D2 FSH、D2 LH水平、D7 E2水平显著高于FSH上升组，FSH下降组的D7 FSH、HCG日FSH水平显著低于FSH上升组(P<0.05)。同时FSH下降组促排卵天数及Gn用量均显著少于FSH上升组(P<0.05)。两组的获卵数和冷冻胚胎数等比较均无显著性差异(P>0.05)(表1)。

二、A、B组促排卵及胚胎情况比较

CC+HMG方案的156例患者中，有86例患者D2 FSH≥10 U/L，CC促排卵5 d后，其中28例(32.6%)患者D7内源性FSH水平较基础FSH水平上升(A组)，58例(67.4%)患者D7内源性FSH水平下降(B组)。B组的AFC、D7 E2显著高于A组，D7 FSH、HCG日FSH、HCG日LH、促排天数显著低于A组(P<0.05)；B组的获卵数及冷冻胚胎数显著高于A组(P<0.05)(表2)。

三、C、D组促排卵及胚胎情况比较

CC+HMG方案的156例患者中，共有70例患者D2 FSH<10 U/L，CC促排卵5 d后，其中55例(78.6%)患者内源性FSH水平较基础FSH水平上升(C组)，15例(21.4%)患者内源性FSH水平下降(D组)。D2 FSH<10 U/L的患者中FSH上升患者所占比率显著高于D2 FSH≥10 U/L者(78.6% vs.32.6%，P<0.001)。D组的D2 FSH显著高于C组，D7 FSH显著低于C组(P<0.05)；其余指标比较均无显著性差异(P>0.05)(表3)。

表1 FSH上升组与FSH下降组促排卵及胚胎情况比较 [(-±s)，%]

注：与FSH上升组比较，*P<0.05

表2 A组和B组促排卵及胚胎情况比较 [(-±s)，n (%)]

注：与A组比较，*P<0.05

表3 C组和D组促排卵及胚胎情况比较 [(-±s)，n (%)]

注：与C组比较，*P<0.05

讨 论

CC促排卵的作用部位并不是在卵巢，它不是直接通过刺激卵巢而促进卵泡发育。下丘脑是CC最主要的作用部位，CC能与内源性雌激素竞争性结合下丘脑上的雌激素受体，从而降低雌激素对下丘脑-垂体的负反馈，导致内源性FSH释放以促进卵泡发育。所以CC促排卵作用的发挥必须依赖于功能完好的下丘脑-垂体-卵巢轴。部分卵巢功能减退的患者，对大剂量外源性促性腺激素出现卵巢反应不良，但是CC诱导内源性FSH分泌增加可以促进其卵泡发育，同时CC+HMG联合用药可以减少Gn用量[12]。所以CC+HMG微刺激方案被广泛用于各类拟储备胚胎的患者促排卵，有研究显示CC+HMG方案与长方案相比，促排卵效率无显著性差异，且降低了OHSS发生率[13-14]。

本研究结果显示口服CC 50 mg促排卵5 d后，只有53.2%的患者内源性D7 FSH水平较D2 FSH水平增加，而46.8%的患者FSH水平反而下降。D7 FSH下降的患者在D2时其基础FSH、LH水平显著高于D7 FSH上升的患者(P<0.05)，这些患者最终表现为促排卵天数及Gn用量均显著减少(P<0.05)，而两组的获卵数、冷冻胚胎数、周期取消率及冷冻周期率均无显著性差异(P>0.05)，提示应用CC促排卵5 d后内源性FSH上升与降低都是常见的卵巢反应，D7 FSH下降预测该患者通过应用更少的Gn、更短的促排卵时间获得与D7 FSH上升患者类似的促排卵结局。

为进一步研究应用CC促排卵5 d后内源性FSH不同变化类型的原因，我们根据D2 FSH水平进行了亚组分析。结果显示67.4%的D2 FSH≥10 U/L的患者D7 FSH水平下降，而D2 FSH<10 U/L的患者中只有21.4%出现D7 FSH水平下降，提示应用CC促排卵5 d后内源性D7 FSH水平变化与患者基础卵巢功能状态有关。在D2 FSH≥10 U/L患者中，D7 FSH下降者其AFC显著多于D7 FSH上升者，促排卵天数显著减少，同时获卵数及冷冻胚胎数则显著增多(P<0.05)，提示D2 FSH≥10 U/L的患者中D7 FSH下降的患者其卵巢储备功能可能更优，可以通过更短的促排卵时间获得比D7 FSH上升患者更好的促排卵结局。雌激素及抑制素B是体内反馈抑制FSH分泌的两种激素[15-16]，当用CC促排卵时CC与雌激素竞争性结合雌激素受体而降低雌激素的负反馈作用，但是并不能降低抑制素B的负反馈作用，所以对于D2 FSH≥10 U/L、卵巢储备功能较好的患者可以通过分泌抑制素B而降低CC促排卵5 d后内源性FSH水平。所以对于D2 FSH≥10 U/L的患者内源性D7 FSH水平可以作为预测卵巢功能的指标，当D7 FSH水平较基础FSH下降时提示卵巢功能尚可，可以获得较好的临床结局，反之如果D7 FSH水平上升则提示患者卵巢储备功能下降，获卵数及冷冻胚胎数减少。

我们同时分析了D2 FSH<10 U/L的患者，当D7 FSH下降时其D2 FSH水平显著高于D7 FSH上升者(P<0.05)，同时D7 E2水平也有增高趋势、促排天数有减少的趋势，但均无显著性差异(P>0.05)，两组的获卵数及冷冻胚胎数亦无显著差异(P>0.05)。提示对于D2 FSH<10 U/L的患者其D7 FSH上升不能提示其卵巢储备功能下降，对于D2 FSH<10 U/L患者D7 FSH下降可能还存在其他机制。我们发现该亚组中D7 FSH下降的患者与D7 FSH上升的患者相比，其D2 FSH水平已经显著升高，提示在这些患者中可能是由于基础内源性FSH水平已较高，在应用CC促排卵前已经开始启动卵泡发育，在应用CC后卵泡进一步发育，所以导致D7 E2水平有升高趋势同时促排卵天数有减少趋势，提示这些患者卵泡发育速度快于D7 FSH上升的患者，由于这些患者在D7 E2水平已经较高，CC能与内源性雌激素竞争结合下丘脑的雌激素受体，高水平的E2反过来也可以与CC竞争性结合雌激素受体，通过对下丘脑的负反馈作用增强，抑制下丘脑GnRH的分泌，使垂体FSH分泌减少，从而表现为此类患者在D7 FSH水平下降[17]。所以在应用CC促排卵时也应定期检测FSH水平，必要时需添加外源性促性腺激素以避免高水平E2负反馈引起内源性FSH水平下降导致对卵泡发育带来的不良影响。

由于本研究属于回顾性研究，具有一定局限性，不能排除患者选择偏倚对结局产生的影响。本研究中的患者都采用全胚胎冷冻，没有行新鲜胚胎移植，同时一部分患者进行了多次取卵储存胚胎，因此暂时无法分析患者的妊娠结局，需要大样本的前瞻性研究进一步验证。

综上所述，CC+HMG微刺激方案中应用CC促排卵5 d后内源性FSH上升与降低都是常见的卵巢反应。其中D2 FSH≥10 U/L的患者内源性D7 FSH下降较常见，提示其卵巢功能尚可，获卵数及冷冻胚胎数高于D7 FSH水平升高的患者，内源性D7 FSH水平可用于评价此类患者的卵巢功能。而对于D2 FSH<10 U/L的患者D7 FSH上升较常见，且D7 FSH上升不能提示其卵巢储备功能下降。

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[编辑：肖晓辉]

ChangesofendogenousFSHat5daysafterovulationinductionwithclomiphenecitrateinmini-stimulationprotocol

CHANG Ze-na1，2，ZHU Meng-chen1，HUANG Xiao-min1，SUN Hai-xiang1，ZHOU Jian-jun1*

1.ReproductiveMedicineCenter，DrumTowerHospitalAffiliatedtoNanjingUniversityMedicalSchool，Nanjing210008 2.SchoolofBasicMedicineandClinicalPharmacy，ChinaPharmaceuticalUniversity，Nanjing211198

Objective： To explore the correlation between IVF outcomes and the changes of endogenous FSH at 5 days after ovulation induction with clomiphene citrate (CC).

Methods： A total of 156 patients using CC+HMG mini-stimulation protocol in Reproductive Medicine Center of Drum Tower Hospital Affiliated to Nanjing University Medical School from January 2015 to May 2015 were enrolled.The patients were divided into two groups according to the changes of endogenous FSH at 5 days after ovulation induction with CC (menstrual cycle Day 7)：FSH rising group and FSH declined group.The patients were divided into FSH rising group (group A) and FSH declined group (group B) in the patients with FSH levels ≥10 U/L on Day 2，while the patients were divided into FSH rising group (group C) and FSH declined group (group D) in the patients with FSH levels <10 U/L on Day 2.The ovulation outcomes were compared among the groups.

Results： The endogenous FSH levels in 53.2% patients were increased，and decreased in 46.8% patients at 5 days after ovulation induction with CC among the 156 patients.The FSH & LH levels on Day 2 and E2levels on Day 7 in the FSH declined group were significantly higher than those in FSH rising group (P<0.05).FSH levels on Day 7 or HCG day in the FSH declined group were significantly lower than those in the FSH rising group (P<0.05).The induced ovulation days and gonadotropin (Gn) doses used in FSH declined group were significantly less than the FSH rising group (P<0.05).The antral follicle count (AFC) and E2levels on Day 7 in group B were significantly higher than those in group A (P<0.05).The FSH levels on Day 7 or HCG day，LH levels on HCG day，and induced ovulation days in group B were significantly lower than those in group A (P<0.05).The number of oocytes retrieved and the number of frozen embryos in group B were significantly higher than those in group A (P<0.05).However，there was no significant difference in the indexes (P>0.05) except FSH levels on Day 2 or Day 7 between group C and group D (P<0.05).

Conclusions： After 5 days of CC ovulation induction，the level of endogenous FSH increased or decreased are common for ovarian responses in CC+HMG protocol.Endogenous FSH levels variation after 5 days of CC ovulation induction can be used to evaluate ovarian reserve function in the patients with FSH≥10 U/L on Day 2.

Clomiphene citrate； FSH； IVF-ET； Gonadotropin

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.09.002

2017-03-28；

2017-05-01

国家自然科学基金面上项目(81571504)；江苏省六大人才高峰项目(WSW-064)

常泽娜，女，吉林白山人，硕士研究生，临床药学专业.(*

，Email：zhou6jj@hotmail.com)