TIPS治疗门静脉高压合并上消化道出血的疗效观察

侯继野 姜杨 葛明 李昆鹏

门静脉高压是一组症候群，其主要病因多为肝硬化导致，被称为肝硬化门静脉高压（PHT）。病理生理变化为门静脉压力的持续性升高，表现为门-体静脉间侧支循环开放，临床可表现为腹壁和食管静脉曲张、脾大以及脾功能亢进、肝功能失代偿和腹水等症状[1-2]。由于胃底食管静脉曲张，容易发生破裂，一旦破裂，则可引起严重的急性上消化道出血（UGH），称为PHT合并UGH，临床上极为凶险，危害患者生命[3-4]。因此对PHT进行早期预防并发症以及持续有效的治疗极为重要，对于PHT的治疗方式较多，主要包括药物治疗、内镜治疗、介入治疗、三腔二囊管止血以及外科治疗[5]。目前运用较好的为介入治疗，包括胃冠状静脉栓塞术（GCVE）以及经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）。两种方式均能起到对门静脉分流和断流的双重效果，可有效控制因食管静脉曲张破裂导致的大出血，还可消除腹水和改善脾功能亢进等临床症状[6]，但将两者联合运用到PHT合并UGH患者的研究还较少，因此，我科开展该项研究，探索TIPS联合GCVE对PHT合并UGH患者的临床效果以及对血流学的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年4月—2018年5月确诊为PHT合并UGH的61例患者，随机分为对照组30例和治疗组31例。治疗组患者年龄37～86岁，平均（47.3±14.9）岁，男17例，女14例；Child-Push分级：A级20例，B级11例；病因分类：肝炎12例，酒精性9例，胆汁性5例，其他5例。对照组患者年龄36～86岁，平均（46.9±14.3）岁，男16例，女14例；Child-Push分级：A级19例，B级11例；病因分类：肝炎11例，酒精性8例，胆汁性6例，其他5例。两组患者性别、年龄、Child-Push分级以及病因差异无统计学意义，P＞0.05，可纳入同一研究。

1.2 纳入标准

（1）确诊为PHT；（2）≥1次上消化道出血病史（呕血、便血等）；（3）同意进入该研究并签署知情同意书；（4）内科治疗无效；（5）通过伦理委员会批准。

1.3 排除标准

（1）严重肝性脑病患者；（2）严重凝血障碍者；（3）合并其他出血性疾病者；（4）肿瘤恶病质患者。

1.4 手术方法

术前作常规实验室检查：血、尿、大便常规，凝血四项、心电图、胸片等；完善急症胃镜、腹部彩超或CT/MRI及门静脉成像等检查；术前30 min预防性应用抗生素。对照组采用胃冠状静脉栓塞术（GCVE）方式，治疗组在此基础上联合经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）。

1.4.1 TIPS 患者局部麻醉，穿刺右侧股动脉，将5F导管插入肠系膜上动脉，经导管注入罂粟碱30 mg后进行门静脉造影以确定门静脉及其分支的解剖位置以及血流情况。紧接着穿刺右侧颈内静脉，将Rupus-100（美国COOK公司）引入下腔静脉肝段，5F导管进入肝静脉造影，证实无误后进行压力测定并计算PPG。然后用球囊导管扩张门静脉与肝静脉间的肝实质。测量肝静脉与门静脉问的距离，植入8mm自膨式金属支架，再次门静脉造影观察支架位置、形态及分流情况，测定术后PVP，计算术后PPG，确保均达到＜12 mmHg。术毕拔鞘，穿刺点进行消毒压迫包扎。

1.4.2 GCVE 根据TIPS术中球囊扩前门静脉造影所示曲张静脉来源、粗细及数量的情况，选择金属纤毛栓塞弹簧圈（metal ciliary coil，MCC）行 GCVE。

两组患者术后均保持半卧位，不低于24 h，并保持大便通畅，低蛋白饮食，常规术后抗生素以及阿司匹林、华法林抗凝治疗。

1.5 观察指标

（1）比较手术前后PVP以及PPG；（2）比较手术前后门静脉内径、门静脉主干压、门静脉流速等血流学指标；（3）记录术后并发症情况。

1.6 统计学方法

采用SPSS22.0统计学软件分析数据。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后 PVP、PPG 比较

术后两组患者PVP、PPG均较术前下降，但与对照组相比，治疗组PVP、PPG降低更多，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者手术前后PVP、PPG比较（±s）

表1 两组患者手术前后PVP、PPG比较（±s）

对照组 30 术前 35.25±3.21术后 22.61±2.34 17.430 0.000治疗组31 术前 35.44±3.15术后 20.23±2.03 22.600 0.000 t值 - - 4.247 P值 - - 0.000

表1续

2.2 两组患者手术前后血流学指标比较

治疗后，两组患者血流学各项指标均改善，但与对照组相比，治疗组改善更优，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2，表3，表 4。

2.3 两组术后并发症比较

治疗组术后并发症少于对照组，差异具有统计学意义（P＜ 0.05）。见表 5。

3 讨论

上消化道出血（UGH）包括食管、胃、十二指肠等病变引起的出血，可见于胃癌，胃十二指肠溃疡以及肝硬化门静脉高压（PHT），临床以呕血或黑便为主诉，大出血还可导致因血容量减少造成的急性周围循环衰竭，是消化内科常见的急症，病死率极高[7-8]。因此，对于PHT合并UGH的患者应尽快今早的治疗，目前临床上治疗方法较多，但介入放射技术因其创伤较小，越来越广泛地应用于临床。主要采用介入的方式进行[9]。目前运用较好的为介入治疗，包括胃冠状静脉栓塞术（GCVE）以及经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）。TIPS可通过将肝内血流进行分流从而有效地降低门静脉的压力，从而消除因血流淤滞导致的门静脉血栓[10-11]。相关研究表明TIPS联合GCVE能够将门静脉分流和断流作用互为补充，有助于预防术后新的侧支血管生成导致的再出血[12]，但将两者联合运用到PHT合并UGH患者的研究还较少，因此，我科开展该项研究，探索TIPS联合GCVE对PHT合并UGH患者的临床效果以及对血流学的影响。

表2 两组患者手术前后门静脉内径比较（±s）

表2 两组患者手术前后门静脉内径比较（±s）

对照组 30 术前 1.63±0.22术后6个月 1.37±0.15 5.348 0.000＊治疗组 31 术前 1.65±0.12术后6个月 1.23±0.03 18.910 0.000＊t值 - - 5.094 - -P值 - - 0.000 - -

表3 两组患者手术前后门静脉主干压比较 （±s）

表3 两组患者手术前后门静脉主干压比较 （±s）

对照组 30 术前 44.82±5.51术后6个月 28.67±3.52 13.530 0.000＊治疗组 31 术前 44.66±5.42术后6个月 26.48±3.35 15.890 0.000 t值 - - 2.490 - -P值 - - 0.016 - -

表4 两组患者手术前后门静脉流速比较 （±s）

表4 两组患者手术前后门静脉流速比较 （±s）

对照组 30 术前 14.53±4.31术后6个月 38.58±7.45 15.300 0.000治疗组 31 术前 14.43±4.15术后6个月 44.76±7.38 19.290 0.000 t值 - - 2.728 - -P值 - - 0.008 - -

表5 两组术后并发症比较

结果显示：术前，两组各项指标均差异无统计学意义（P＞0.05）。术后两组患者PVP、PPG均较术前下降，但与对照组相比，治疗组PVP、PPG降低更多，差异均有统计学意义（P＜0.05），表明TIPS与GCVE联合治疗可更加有效降低门静脉压力；治疗后，两组患者血流学各项指标均改善，但与对照组相比，治疗组改善更优，差异均有统计学意义（P＜0.05），表明联合手术方式可更好地减少门静脉内径，且有效增加门静脉流速；且治疗组术后并发症更少，差异具有统计学意义（P＜0.05），表明联合治疗可减少术后风险。

综上所述：与单用GCVE术相比，联合TIPS与GCVE共同治疗PHT合并UGH的患者，更加安全有效，减少术后风险。