淋巴瘤病人症状群管理研究进展

崔盼盼，唐 涵，郜心怡，陈长英*

（1.郑州大学护理与健康学院，河南450001；2.郑州大学第一附属医院）

1 淋巴瘤病人症状群表现形式

1.1 疲乏相关症状群 疲乏是老年淋巴瘤病人最常见的症状，发生率约为84%，其中，1/5 的淋巴瘤病人存在重度疲乏，尤其是在化疗初期，疲乏最常见且最严重，对病人重返工作或学习有一定的负面影响[7]。疲乏在治疗后5 年持续存在，与睡眠紊乱、呼吸困难、食欲缺乏、虚弱等症状密切相关，病人生活质量较差，中位生存期显著缩短[8]。可能与淋巴瘤本身及治疗引起血清炎症因子水平升高、血红蛋白水平降低有关[9⁃10]。提示临床护理人员应持续关注病人的疲乏症状。此外，化疗期淋巴瘤病人疲乏和抑郁症状同时出现在疲乏⁃心理症状群[11]。提示疲乏症状群和抑郁情绪之间可能存在交互作用，可给予共同干预。

1.2 淋巴瘤特异性症状群 淋巴瘤病人常出现全身症状，又称B 症状。冯丽娜等[12]发现，化疗前淋巴瘤病人存在B 症状群，包括盗汗、疲乏、皮肤瘙痒、体重下降4 个症状。随着化疗的进行，B 症状逐渐减轻甚至消失，但乏力症状发生率从第1 次化疗后迅速上升至77.3%，且在化疗期间一直维持在较高水平。此外，有学者发现，淋巴结肿大为淋巴瘤病人的特异性症状，疼痛−感觉身体肿胀为疾病相关症状群[12⁃13]。这可能因为淋巴结肿大多出现在颈部、腋下、腹股沟等部位，浅表淋巴结肿大常使病人有肿胀感，而深部淋巴结肿大由于对局部的压迫会出现不同程度的疼痛症状，临床护理人员应加强对淋巴结肿大病人的疼痛评估，减轻疾病不适感。

1.3 化疗相关症状群 淋巴瘤病人采用化疗和靶向治疗的人数占比较实体瘤病人高，症状群更严重[14]。化疗相关症状群主要表现为消化道症状群和化疗相关神经毒性。冯丽娜等[12]发现，淋巴瘤病人化疗期间最主要的消化道症状为恶心、呕吐、食欲缺乏。化疗初期，消化道反应明显，随着化疗进行，病人产生化疗耐受，再加上止吐治疗、化疗健康教育等，化疗中后期消化道症状严重度下降[12]。值得注意的是，Olver 等[15]发现，处方止吐药虽能在一定程度上降低恶心强度，但对许多病人来说，并不能完全缓解恶心症状，化疗引起的恶心往往随时间推移持续存在，提示临床除药物干预外，应结合分散注意力和放松练习等非药物干预进行综合管理。化疗诱导的周围神经病变（chemotherapy⁃induced peripheral neurotoxicity，CIPN）常发生在接受药物联合化疗的淋巴瘤病人中，以手脚疼痛、麻木和/或刺痛为特征[16]。CIPN 往往持续存在，50%的癌症幸存者在治疗后6 年仍受其困扰，影响病人的长期生活质量[17]。这可能与化疗过程中神经生长因子水平变化有关[16]。此外，贫血病人发生CIPN 的风险是非贫血病人的近20 倍[18]。提示临床可通过贫血筛查对高危CIPN 风险者及早预防。研究还发现，外周血T 细胞功能和/或个体产生白细胞介素⁃10（IL⁃10）的能力可能是化疗后发生持续性CIPN 风险的生物标志物[19]，故定期监测或可早期识别和管理持续性CIPN，改善病人的长期生活质量。对于CIPN，目前尚无有效预防的药物，专家共识认为改善协调性、感觉运动和精细运动功能的训练在CIPN 的治疗中是有效的，可以与化疗同时进行，建议有CIPN 风险时及早开始干预[20]。

1.4 心理症状群 淋巴瘤病人诊断和强化治疗过程中会经历高水平的心理困扰[21]。冯丽娜等[12]发现，化疗前病人的心理症状群包括焦虑不安、感到悲伤、精神紧张、睡眠不好、急躁易惹；化疗期间症状群组成变化不大，发生率持续较高且稳定，其中悲伤和焦虑发生率高达58.1%、57.7%。值得注意的是，睡眠不安同时出现在心理症状群，这可能与心理困扰进一步影响睡眠质量有关，提示对存在心理困扰的病人应关注其睡眠情况。Bryant 等[21]系统综述发现，尽管淋巴瘤病人的心理问题受到了一定的重视，但纳入的261 项研究中，仅8%涉及干预，89%为横断面调查，干预方法主要为运动干预，对心理困扰的效果有限。目前，尚缺乏基于循证的、高质量的干预方法。

2 淋巴瘤病人症状群评估方法

2.1 一般症状评估工具

2.1.1 安德森症状评估量表（M.D.Anderson Symptom Inventory, MDASI） MDASI 由美国安德森癌症中心于2000 年研制，在多个国家广泛应用[22]，包括13 个核心症状条目和6 个症状困扰条目，均采用0～10 分评分法，两部分可以拆分来用，困扰分量表在癌症人群中的Cronbach′s α 系数为0.91[22]。有学者在此基础上，开发了14 种疾病特异性症状模块[23]。目前，尚无淋巴瘤病人的特异症状模块。MDASI 评分方法简单，易被不同教育水平的病人理解。但该量表仅包括4 个胃肠道症状，在评估淋巴瘤化疗相关症状时可能漏掉某些症状。

2.1.2 记忆症状评估量表（Memorial Symptom Assessment Scale，MSAS） MSAS 由美国纪念斯隆凯特琳癌症中心研制，评估病人在过去1 周内32 个症状的发生情况、严重程度和困扰程度[24]。其中疼痛等24 个症状从是否发生、频发程度、严重程度及对病人造成的困扰4 个方面评估，口腔溃疡等8 个症状仅评估发生情况、严重程度及困扰程度。症状频发程度采用Likert 4 级评分，严重程度和困扰程度分别采用Likert 4 级、5 级评分，得分越高，发生频率越高，症状和困扰越严重。每个症状各维度得分的平均值为该症状的得分。MSAS 评估的症状数量和维度比较全面，其修订版涉及19 个消化道症状，在胃肠道症状评估中有一定的优势[25]。但条目多、计分方法复杂，应答负担较重。

2.1.3 埃德蒙顿症状评估系统（Edmonton Symptom Assessment System，ESAS） ESAS 是从加拿大埃德蒙顿市姑息照护项目发展而来的多症状自评工具，包括疲乏、疼痛等9 个症状，采用0～10 分评分法[26]。目前已翻译成20 多种语言，并纳入临床电子病历系统，形成了从症状识别到基于循证指南进行干预的较为完善的系统，用于姑息治疗、肿瘤科等病人的症状筛选和纵向监测，可作为肿瘤病人姑息治疗转诊的触发因素[27⁃28]。Watanabe 等[29]对ESAS 的 时 间 框 架、术 语、条目顺序和格式进行修订并得到ESAS⁃r，更易被病人理解和接受。中文版由第三军医大学Dong 等[30]汉化，在中国癌症人群中的Cronbach′s α 系数为0.72。该量表在淋巴瘤等血液肿瘤病人中应用较多，其中焦虑或抑郁症状评分的临界点为3 分[31]，可进行心理症状筛查。

2.2 淋巴瘤病人特异性症状问卷

2.2.1 淋巴瘤病人生命质量测定量表（The Functional Assessment of Cancer Therapy⁃lymphoma,FACT⁃Lym）FACT⁃Lym 由美国结局研究与教育中心于2005 年研制[32]，已广泛应用于淋巴瘤病人生命质量的评估。高月乔等[33]对简体中文版进行了修订，包括生理状况、社会家庭状况、情感状况、功能状况和淋巴瘤附加关注5 个维度，共42 个条目，采用Likert 5 级评分法（0～4分）。其中淋巴瘤附加关注维度包含15 个条目，涉及症状、困扰、情感问题及未来护理计划。该量表可用于评 估 淋 巴 瘤 病 人 的 特 异 症 状，Cronbach′s α 系 数 为0.836，重测信度为0.923。但该量表不包括神经病变条目，对常发生神经病变的高侵袭性淋巴瘤病人不适用。

2.2.2 淋巴瘤症状指数 美国国家综合癌症网络癌症治疗评价系统在淋巴瘤病人特异性生命质量量表的基础上研制了淋巴瘤症状指数（Functional Assessment of Cancer Therapy⁃Lymphoma Symptom Index⁃18，FLymSI⁃18）[34]，包括疾病相关生理症状、心理症状、治疗副反应及功能状况4 个维度。各条目得分采用Likert 5 级评分法（0～4 分）。病人根据过去1 周的情况进行打分。在淋巴瘤病人中的Cronbach′s α 系数为0.87。因FLymSI⁃18针对的是Ⅲ期或Ⅳ期的淋巴瘤病人，有待在早期淋巴瘤病人中进一步验证。

2.2.3 欧洲癌症研究与治疗组织癌症生命质量量表⁃淋巴瘤模块 Van de Poll⁃Franse 等[35]依据欧洲癌症研究与治疗组织生命质量核心量表（EORTC QLQ⁃C30）的项目相应格式和时间框架，通过文献检索和对淋巴瘤病人及卫生保健人员的访谈，将其转化为38 个条目。通过对5 个国家淋巴瘤人群的测试和认知性访谈，从38 个条目中发展了针对不同亚型淋巴瘤病人的特异模块，包括霍奇金淋巴瘤（EORTC QLQ⁃HL27）、高侵袭性非霍奇金淋巴瘤（QLQ⁃HG 29）、低侵袭性非霍奇金淋巴瘤（QLQ⁃LG20）、慢性淋巴细胞白血病（QLQ⁃CLL 17）4 个亚组，其中仅QLQ⁃HG 包含神经病变条目。目前已完成了初步的心理测量评估，除QLQ⁃LG 20 的Cronbach′s α 系 数 为0.7 以 下，余 为0.70～0.92。量表涉及淋巴瘤病人多种亚型，未来将进行国际多中心淋巴瘤病人测试，进一步验证其心理测量属性。

2.2.4 骨髓瘤病人结局量表（The Myeloma Patient Outcome Scale，MyPOS） 该量表最初由伦敦大学国王学院Cicely Saunders 研究中心姑息照护结局量表发展而来，包含29 个条目，测量骨髓瘤病人的生活质量[36]。量表主体包含3 个维度，即症状和功能维度（14个条目）、情感反应维度（8 个条目）和健康支持维度（5个条目），共27 个条目。另外有2 个开放性问题，分别为目前最主要的问题或担忧是什么，以及以上未列出的症状并给出相应的评分。采用Likert 5 级评分法，得分越高代表健康相关生活质量越差。Davies 等[37]将其在124 例滤泡型淋巴瘤病人中检验，总量表和分量表的Cronbach′s α 系数为0.70～0.95，结构效度良好。该量表为一种简单、有效、可靠的工具，可用于评估滤泡型淋巴瘤病人的生活质量，但是否适合其他亚型的淋巴瘤病人有待进一步验证。

2.3 病人症状报告系统（The Patient Reported Outcome Measurement Information System,PROMIS） PROMIS是美国国立卫生研究院资助，基于项目反应理论而发展的症状库，以测量临床和非临床人群的健康结局。PROMIS⁃29从焦虑、抑郁等7个维度评估病人的健康状况，在癌症人群中应用广泛[38]。Davis等[39]由PROMIS⁃29发展为SPADE（Sleep Disturbance,Pain,Anxiety,Depression,and Low Energy/Fatigue），包含5 个短问卷，分别评估睡眠紊乱等5 个症状，每个症状包含4 个条目，采用Likert 5 级评分，短问卷总分为4～20 分，分数越高，症状越严重。将初始分转化为T 分值后，可进行不同症状强度的比较。T 分值50分代表一般人群水平，每变化10分 代 表1 个 标 准 差。SPADE 总 的T 分 值Cronbach′s α 系数为0.86，可用于评估睡眠紊乱⁃疼痛⁃焦虑⁃抑郁⁃疲乏症状群的强度。未来可进一步评估PROMIS 测量工具在其他常见症状群中的信效度及反应性。

3 淋巴瘤病人症状群干预方法

3.1 心理教育干预 Sahin 等[40]对化疗的淋巴瘤病人实施基于需求的个性化心理教育项目，包括3 次面对面教育课程，分别在前3 个化疗周期开始前进行。第1次教育60～65 min，向病人和主要家庭照顾者提供症状、潜在原因、预防和控制等方面的信息，鼓励病人和家属提问并答疑，同时为病人提供教育手册。后两次教育课程仍就这些主题进行讨论，重点关注病人的症状及控制。通过干预，病人的恶心、呕吐、疲乏、便秘等生理症状以及焦虑、抑郁、睡眠障碍等心理症状发生的频率、严重程度、不适感均下降。Nguyen 等[41]采用心理教育方式帮助病人识别其优先症状，并根据病人的偏好及当前行为提供自我管理建议，研究结果显示，病人疲乏⁃睡眠不安⁃焦虑⁃抑郁症状群改善，生活质量得到提升。这些研究验证了心理教育干预在症状管理中的效果，这可能与病人在教育中获得有关症状管理的经验和信息、应对技能提升有关。提示临床人员干预时应调动病人自我管理症状的积极性，以提升干预效果。

3.2 音乐疗法 Gencer 等[42]发现，焦虑、孤独及抑郁等非躯体症状和喜欢音乐的癌症病人可能会从音乐治疗中获益。Bates 等[43]对接受造血干细胞移植的淋巴瘤和骨髓瘤病人实施互动音乐治疗，共2 次，每次约30 min，2 次治疗间隔48～96 h。由音乐治疗师在病人床旁进行。治疗前，评估病人的症状，以确定治疗目标、病人偏好及音乐选项。治疗时，治疗师现场演唱所选歌曲，鼓励病人尽最大可能参与音乐体验。最常用的音乐治疗方法是感受性的（如音乐聆听、想象）和创造性的（如唱歌、演奏乐器）。对照组病人聆听录制音乐。结果发现两组病人在恶心、疼痛、负性情绪得分方面差异无统计学意义，可能由于干预时间短且录制音乐对对照组病人的疼痛和恶心等症状也有一定的改善作用，干预效应不明显。但干预组病人麻醉性止痛药物用量明显少于对照组，这可能对减少疼痛管理的药物副作用有重要意义。建议增加空白对照组，同时延长干预时间以进一步观察音乐治疗的作用。此外，音乐治疗在真实世界中的应用效果显著。美国安德森癌症中心将其作为常规临床实践融入住院和门诊服务，病人可经肿瘤科医师或高级实践护士评估后转诊[44]。要求治疗师接受过神经音乐治疗技术（治疗性歌唱、口腔运动和呼吸练习等）培训，有5 年以上经验。研究发现，转诊最多的为淋巴瘤和白血病病人，常见原因为焦虑、压力、调节/应对障碍、抑郁等心理症状。对于化疗期因严重的骨髓抑制不宜接受针灸或按摩等措施的病人，音乐疗法更为安全。但该研究仅评估了1 次治疗前后的自身症状对比，未考虑病程及治疗等因素对干预的影响，建议增加干预频次及随访时间，进一步观察干预的效应。

3.3 运动干预 系统评价显示，在标准护理的基础上进行运动干预，可改善血液肿瘤病人的疲乏和抑郁症状，但生活质量和焦虑症状无明显改善[45]。Vallance等[46]采用等时替代模型，增加淋巴瘤病人的中等强度活动时间，以替代同等的睡眠、静坐及轻度活动时间，其疲乏症状和生活质量得到改善。Chuang 等[47]以100例淋巴瘤病人为样本开展随机对照试验，干预组发放气功锻炼手册，实施每天2 次或3 次、每次30 min，共21 d 的气功锻炼。研究人员每周1 次电话辅导以确保运动安全及依从性。研究发现，气功锻炼组病人疲乏、睡眠紊乱症状及生活质量各维度均得到改善，白细胞计数和血红蛋白水平等客观指标升高。提示气功锻炼可能通过生理、心理变化增强免疫反应。但干预时间较短，气功锻炼是否具有长期效应有待进一步探索。Streckmann 等[48]将61 例淋巴瘤病人随机分为两组，干预组采用有氧耐力训练（每次10～30 min 跑步机步行或固定式脚踏自行车）、力量训练（每分钟4 次弹力带运动）以及感觉运动训练（3 组姿势控制练习），每次锻炼约1 h，每周2 次，持续36 周。干预组依从性达65%，病人的生活质量、平衡功能及乳酸阈值均提升。需要注意的是，现有运动干预多为中高等强度，但由于化疗期症状负担较重，部分淋巴瘤病人不能耐受，低强度、高频次的有氧运动结合抗阻训练可能是一种潜在的应对策略[49]。哪种锻炼方式对这些结局起作用尚不清楚，未来需要大样本、多个控制组的研究进一步探索。此外，对机制的研究有利于设计更加符合病人的运动处方。Zimmer 等[50]的研究提示，淋巴瘤病人免疫化疗后，白细胞介素⁃6（IL⁃6）与巨噬细胞移动抑制因子（MIF）浓度显著升高。而进行1 次30 min 的中等强度有氧运动后，IL⁃6 明显降低，MIF 水平无明显变化。这项研究为确定运动对血液肿瘤病人产生积极影响的潜在机制提供了初步支持。但研究只检测了1 次运动对细胞因子浓度的影响，今后的研究应延长干预时间，以确定运动对促炎性细胞因子水平的长期影响及其与癌症相关结局的关系。

3.4 远程症状监控及干预 英国学者Fukushima 等[51]利用远程技术对5 个欧洲国家拟开始一线化疗的1 108例乳腺癌、结直肠癌、淋巴瘤病人实施远程症状监测，研究通过建立eSMART 网站（www.esmartproject.eu）进行信息共享，干预的核心部分是移动电话设备，内置化疗毒性自我评估问卷，评估腹泻、便秘、手足酸痛等10个症状。目前，正在招募病人。澳大利亚学者Breen等[52]在移动电话症状监测基础上，对化疗期的血液肿瘤病人实施结构化护理支持干预，共6 次，由经过培训的高年资护士实施。化疗前进行50 min 面对面干预，包括远程监测系统应用培训、病人问题答疑、化疗副作用循证管理指导以及常见副作用的自我护理建议，随后为1 次15 min 面对面会谈和4 次15 min 电话辅导，重点回答系统使用或治疗相关问题。Arts 等[53]针对淋巴瘤病人进行LIVE（Lymphoma Intervention）干预，随机分为标准护理组、自我报告结局反馈组和自我报告结局反馈联合LIVE 干预组。自我报告结局反馈包括对病人自身症状和功能评分的图形概述，以及与其他淋巴瘤病人及相同年龄和性别的正常人群评分比较后的反馈。LIVE 干预基于认知行为治疗技术，在乳腺癌病人BREATH 干预基础上，增加了神经病变、感染和不育等淋巴瘤病人典型症状。干预的主要特色是工作区，包括回顾、情绪加工、强化、展望4 个阶段，信息、作业、评估和视频等工作要素。每周进行1 个阶段，约1 h。信息涵盖生理及心理问题、工作、性生活和生活方式等不同主题。作业包括写作、社交和对话。评估阶段指用特定的筛查工具对病人潜在的问题进行监测和自动反馈。视频片段从淋巴瘤病人的访谈记录中提取。干预为全自动化的，取决于病人参与干预的方式和程度。干预的另一个特色是虚拟病人图书馆，可查询病人的背景和附加信息，亦可链接到心理和营养咨询、物理治疗等卫生保健服务。主要结局指标为病人的自我管理技能、对信心的满意度和心理困扰。该研究有望为淋巴瘤病人有效应对疾病提供简便易行的模式借鉴。以上这些研究将远程技术与基于循证的症状管理策略相结合，可实时监测化疗毒性反应，识别高风险病人并提供个性化指导，为包括淋巴瘤病人在内的，尤其是处于化疗期的癌症病人提供基于移动电话的远程症状监测及管理方面的借鉴。

4 小结

目前，国内学者多聚焦于淋巴瘤病人症状群的现状研究，且多用普适性的症状评估工具测评，淋巴瘤特异性症状评估工具的应用有限。干预性研究多集中于国外，且多集中于疲乏症状群和焦虑、抑郁等心理症状群领域，对化疗病人的远程症状监控及干预尚在实施中。今后的研究应注重研制或利用现有的特异性症状评估工具，挖掘淋巴瘤病人的特异性症状，将现有干预中提示有效的干预方法广泛应用到淋巴瘤病人的症状群管理中。在此基础上，深入探索症状群发生的机制，全面评价干预效应，有助于顺应癌症病人症状管理的研究趋势，深化淋巴瘤病人的症状研究内容，为不断优化干预措施，降低淋巴瘤病人的症状负担，提高其生活质量奠定基础。