国内外养老机构服务质量评价研究现状

侯玉梅，王 亭

（燕山大学经济管理学院，河北066004）

目前，我国城市化进程逐步加快，居民体质不断改善，老龄化问题日益显著。传统的家庭养老模式已难以满足老年人长期护理需求，以居家养老为基础、社区养老为依托、机构养老为支撑的养老服务体系已初步建立，从而促使养老服务产业迅速发展。民政部相关统计数据显示，2017 年我国现有养老机构总数已达到15.5 万家[1]，其中注册登记的养老机构有2.9 万家。近年来，随着社会养老机构的蓬勃发展，暴露出我国养老服务方面存在的问题：首先我国养老服务相关政策、法律监管和评价体系不够成熟；其次对于各类养老机构的服务质量评价指标体系不明确；最后各地政府尚未建立各级养老机构的质量标准和监管制度。因此，国内养老机构服务质量存在良莠不齐的现象。现通过研究分析国内外养老机构服务质量评价指标体系及评价方法，旨在为我国现有养老机构服务质量评价体系的完善提供参考。

1 国外养老机构服务质量评价相关研究

1.1 国外养老机构服务质量评价指标体系 指标体系的构建是评价服务能力的前提。1968 年，Donabedian提出了全球公认的服务质量框架结构⁃过程⁃结果（structures⁃processes⁃outcomes，SPO）模型，将服务质量划分为结构质量、过程质量和结果质量3 个方面[2]，成为养老服务研究者的一个实用标准框架。其中结构质量用于衡量组织环境，如人员或医疗设备配置等；过程质量用于衡量服务特征，如不恰当使用约束或药物等；结果质量用于衡量实际服务结果，如年均体检率、健康档案建档率等。SPO 三维质量模型对养老机构服务质量评价较为系统、全面，通过监控养老服务的结构、过程和结果全生命周期，促进各阶段质量水平的提升，以持续改善护理服务质量，该理论模式已经成为各国建立养老服务质量评价指标的主要理论基础[3]。随着养老服务的发展，发达国家基于国情分别形成了独具特色的服务能力评价指标体系，下面对美国、日本、澳大利亚及英国的养老机构服务能力评价指标体系进行简要介绍。

1.1.1 美国 目前，美国的养老机构服务质量评价体系最为完善，这不仅得益于美国较为完善的监管制度和行业管理规范，其服务质量评价指标体系更是做出巨大的贡献。美国的养老机构服务质量评价指标体系主要包括两种：①以全国数据库为样本，整合提取的养老机构数据集评价体系[4]，即美国的Resident Assessment Instrument⁃Minimum Data Set(RAI⁃MDS)，它 的 功 能定位是评估老年人健康状况并了解他们的需求，继而改善养老服务质量。由于该指标体系是基于全国数据库为数据来源，极大地保证了指标体系的丰富性和可靠性，从而更加广泛地应用于养老机构评估[5]。1991年美国公布MDS 1.0 版本，该版本中包含9 个维度的护理、医疗指标和3 个维度的感觉体验指标，共计175项。虽然较多的指标数量导致了一定的操作问题，但由于较高的信度和效度，使得该指标体系得到一致的好评。经过多年的实地检验和优化，该指标体系已经更新到了3.0 版本，该版本指标内容更加精简和优化，在精简旧版本指标数量的同时，增加了老年人精神状态、生活情绪等指标，同时优化指标内容和评估流程，使评价时间降低至62 min，是一套全面、有效、可靠的临床评估指标体系[6]。②基于多维理论模型建立的观察性养老院服务质量评价指标体系(observable indicators of nursing home care quality，OIQ)。多维理论模型是由Rantz 等[7]经过多年对护理质量多方面的研究建立的，该模型将养老机构护理质量概括为7 个维度：机构的中心焦点是老人、家庭、工作人员和社区，护理，沟通，工作人员，环境，回家，家庭参与。基于多维理论模型初步诞生了观察性养老院服务质量指标体系(observable indicators of nursing home care quality，OIQ)，经过多年的实地考察，对3 个州407 所养老院进行5 年以上的追踪和随访[8]，不断精进优化指标内容，最终从1.0 版本更新到如今的6.0 版本，该版本包含沟通(5 项)、护理(9 项)、工作员工(6 项)、机构环境(16 项)和家庭参与(6 项)5 个维度，共42 个条目。与其他评价指标比较，OIQ 指标体系的特色是通过现场调查获得养老机构的重要信息，而且评估时间短，在半个小时内可完成，是一套定性与定量相结合的评价量表。

1.1.2 日本 日本作为世界上老龄化程度最严重的国家之一，养老机构依托全民性长期护理保险迅速发展[9]，如今其养老服务建设已经相当完善，形成了一套独特的评价机制，采用“机构自评”“老年人评价”和“第三方评价”的三方综合评价方式[10]，3 方评价指标体系侧重点各有不同。机构自评主要侧重于养老机构设施环境及服务过程，其中较为著名的北海道养老机构自评服务标准指标体系包括基本事项、服务体制、服务内容、业务管理与运营4 个方面，共70 多项指标；指标多侧重于反映服务过程质量指标，在保证机构完善的设施环境及运营基础上，老年人对服务过程的满意度成为机构自评的主要内容。老年人评价则旨在对老年人的服务感受和满意度等准确把握，以老年人的角度定位实际服务过程中的潜在问题；指标体系主要涉及机构运营管理、合同、服务、服务内容与技术、危机管理5个方面。包括保密、投诉等权益保护性评价指标；费用公开透明等契约明确性指标；服务计划评估等服务规程性指标；饮食、清洁、护理等服务内容性指标。该指标体系简明，但也最为直接地体现养老机构质量。日本的养老机构每3 年需要接受1 次以上的第三方评价，第三方评价内容相对较为全面且客观，指标体系包括养老机构基本政策和组织、运营管理、服务实施3 个方面内容，其中包括机构方针理念制定、管理者职责等政策评价指标，环境管理、人力资源管理等运营指标，老人权益维护及服务品质、服务计划等服务实施指标。指标体系涉及服务结构、服务过程及服务结果3 个方面，且各方面指标数量都较为均衡，通过监控养老机构结构、过程和结果的服务全生命周期，综合第三方及老人多维评价，评价较为综合客观，而且评价结果可以在官方网站上随时查看[11]。

1.1.3 澳大利亚 2015 年澳大利亚的老年人口占总人口的15.1%，人口老龄化程度较深。但其社会福利制度非常优越，无论是公平性还是全面优越性都名列前茅。澳大利亚政府尤为关注养老机构服务质量，其《老年人护理标准》是澳大利亚进行养老机构评价主要参考标准[12]，该指标内容包括机构整体管理、老年人生活方式、物理环境和安全系统及健康和个人护理4 个方面，共44 项指标。具体如下：①机构整体管理，主要评估管理体系、人力资源、组织发展、评价与改进等9项整体指标；②老年人生活方式，评估的重点主要是心理支持、隐私性、知情权、娱乐活动、决策权等10 项人文指标；③物理环境和安全系统，主要评估养老机构室内外居住环境、设施设备、饮食清洁、感染消毒等8 项组织环境指标；④健康和个人护理，主要包括特殊护理、皮肤护理、药品管理、失禁管理及睡眠等17 项护理方面指标。其中该参考标准中有19 项结果指标，几乎占所有指标数量的一半，由于澳大利亚严格的准入制度，使其养老机构的硬件设施环境得到充分的保障，更偏向于注重结果质量（服务）的评估[13]。

1.1.4 英国 英国的社会福利养老制度尤为典型，养老服务发展较为成熟。英国养老机构服务质量的主要评价指标体系是“国家最低标准——养老机构版”[14]，评价内容涵盖了以下几个维度：机构服务计划、员工管理、生活质量、评价与改进、员工与老人的关系，该指标体系中结构性指标和过程性指标占比较大，表明英国在评估过程中较注重养老机构的硬件设施与人员管理方面的指标，尤其是员工的意见被认为是养老机构服务水平高质量的关键因素[15]。如今该指标体系又进一步细化改进，增加了以人为本的保健服务以及等级评定内容，通过养老机构服务的安全性、有效性、员工态度、满足需求和不足5 个方面进行等级划分[16]，其中服务人员数量、培训的专业性、自我评估和员工行为监督是等级评定的重点内容。

1.2 国外养老机构服务质量评价方法研究现状 目前，国外养老机构服务质量评价方法文献研究主要以客观指标法、主观的专家判断法及老人反馈法3 种评估方法应用较广泛。客观指标法中指标主要来源于电子病历、电子健康记录或管理数据集，例如基于美国的MDS 数据集，Challis 基于MDS 评价法定期监测养老机构的老年人的需求，并评估老年人的身体状况[17]。Chamberlain 等[18]采 用MDS 2.0 对 养 老 院 的87 423 名老年人进行临床随访记录，结果表明有助于改善养老机构组织环境，提高老年人的健康状况和生活质量。Matthias 等[19]利 用MDS 2.0 对 养 老 机 构13 118 名 老 年人的口腔健康状况进行测量，以提高养老机构老年人口腔卫生水平。Xu 等[20]应用MDS 3.0 指标体系，对明尼苏达382 个养老机构老年人与设施水平进行一致性检测，以提升养老机构服务能力。专家判断法通常与客观指标法相辅相成，用于评估养老服务质量。有研究表明，这两种不同类型的评估方法之间存在高度的一致性。基于OIQ 指标体系的现场评价法结合专家判断和指标体系用于养老服务评估，以改善护理服务能力。2005 年由美国国家护理研究所（NINR）资助，借助OIQ 工具对407 个养老院开展实地测试和修改，随后在雷克雅维克的12 个养老院对OIQ 工具的有效性进行测试，在所有测试中都发现OIQ 具有较高的有效性。Rantz 等[21]使用OIQ 工具首先在密苏里州的10个养老院中试用，随后在密苏里州109 个疗养院和冰岛11 个疗养院进行了测试，以促进OIQ 的改进和发展。Oliveira 等[22]探究巴西老年人长期护理机构(LTCFs)中初始应用OIQ 工具的适用性，结果证明OIQ 是易于理解和应用的评估工具，有助于提高巴西老年人长期护理的质量。最后，老年人反馈是衡量老年人对养老服务质量感知的一种重要手段。在日本等发达国家，评估老年人对养老服务的评价一直是养老机构的基本要求，通过老年人的评价真实地反映老年人对养老机构的满意程度。此外，基于服务质量差距模型的服务质量(SERVQUAL)量表也被广泛用于老年人对养老服务的反馈，该方法通常采用问卷调查的形式，以顾客感受为考察点，确定顾客期望的与实际感知的服务质量之间的差距进行评价。Wei 等[23]以服务感知质量模型为基础，采用SERVQUAL 量表进行问卷调查，根据结果分析服务质量水平。Kim 等[24]以SERVQUAL 模型对首尔养老机构的405 名老人进行问卷调查，测评了6 家养老机构的服务质量，结果显示服务质量直接影响顾客满意度。由于从客观指标数据、主观专家判断或老年人反馈得出的单一结果只能从有限的角度衡量养老服务水平，可能无法反映养老机构的整体服务水平。因此，多种聚合方法被用来聚合多个质量指标。Goodson 等[25]以Donabedian 服务质量框架为指导，运用贝叶斯网络整合评估疗养院护理质量。Shibata 通过对48 名护理人员进行问卷调查，运用层次分析法评估日本24 h 家庭养老护理服务，以提高老年人生活质量[26]。Büyüközkan 等[27]将传统的层次分析法(AHP)推广到模糊层次分析法，将多个质量指标的主观判断与模糊判断结合起来评估护理服务能力。Büyüközkan 等[28]结合模糊层次分析法和模糊偏好排序方法(TOPSIS)，对多个服务能力项目进行评估排序。Sta[29]利用证据推理理论在医疗、护理领域构建证据数据库，其中包含所有完善和不完善的数据，以促进智慧城市的可持续发展。

2 国内养老机构服务质量评价相关研究

2.1 国内养老机构服务质量评价指标体系 目前，我国养老机构评价指标体系正处于发展阶段，2017 年发布的《养老机构服务质量基本规范》[30]填补了国家标准在养老机构服务质量方面的空白，成为我国养老机构服务质量管理的主要参考标准。该标准规定了养老机构服务的基本要求、服务项目与质量要求、管理要求以及评价与改进等工作内容，划定了养老机构服务质量的基准线[31]。近年来，我国开始大力推进养老服务改革，旨在提升养老服务能力。2019 年国家市场监督管理总局发布了国家标准《养老机构等级划分与评定》(GB/T 37276−2018)[32]，建立了全国统一的养老机构等级标准，全面推动全国养老机构迈入高质量的发展阶段，成为养老机构服务质量的分界线，在服务质量规范的前提下，将养老机构进行科学分类评估、细分为5个等级，其中评估内容包括环境、设施设备、运营管理、服务4 个维度，共40 项指标，并规定每个等级申请的基本要求与条件。养老机构根据自身情况向评定机构提出评定等级申请，并提交相关自评报告及资料，根据评定报告查找不足，改进质量。

2.2 国内养老机构服务质量评价方法研究现状 目前，国内养老机构尚没有统一的养老机构评价方法，通过文献研究发现，国内主要通过主观专家判断法和老年人反馈法来评估养老机构的服务能力。首先，主观专家判断法被广泛应用于我国养老机构服务水平评估。郭红艳等[33]应用专家判断的德尔菲法确立了养老机构服务质量评价指标体系，包括管理制度与设施设备、基础服务、老年人健康管理3 项养老机构服务质量内容。张一敏等[34]通过20 名专家两轮咨询确立包括一级指标3 项、二级指标28 项、三级指标44 项的养老机构护理服务质量评价指标体系。在老年人反馈方面，王成爽等[35]以SERVQUAL 模型为指导，采用类属分析的方法评价医养结合型养老机构的照护质量。欧阳盼[36]以SERVQUAL 模型为指导对长沙市民办养老机构进行抽样问卷调查,运用层次分析法定量分析了民办养老机构的服务质量。此外，集结客观指标、主观专家判断或老年人反馈的多种聚合方法被用来评估养老服务水平。林露露[37]利用层次分析法和模糊综合评价法，通过问卷调查对西安市民办养老机构的服务能力进行评价。秦利等[38]通过构建养老机构服务质量评价指标体系,以伊春林区养老机构为例,运用模糊综合评价法对其服务能力进行评价。张良文等[39]采用德尔菲法运用结构⁃过程⁃结果三维质量模型，构建养老机构服务能力评价指标体系，并通过秩和比法对厦门市32 家养老机构进行服务能力评价。江丽丽等[40]运用因子分析法和证据推理方法对病人服务能力满意度进行综合评估。彭荣等[41]基于熵权TOPSIS 法对我国社会照料服务进行综合评价。Kong 等[42]运用证据推理方法对医疗服务水平进行评估。

3 对我国建立养老机构服务质量评价体系的启示

3.1 建立老年人健康档案数据库 MDS 在养老机构服务质量评价方面发挥了巨大作用，通过收集老年人数据信息，充分把控老年人的养老需求、身体状况及心理情绪等方面，制定效度及信度优良的养老机构服务质量评价指标体系。我国应该借鉴发达国家的成熟经验，搭上我国信息技术高速发展的快车，构建互联网+养老模式，建立我国老年人健康档案数据库，联动社区、居家、养老机构和医疗机构，精准把握老年人的实际情况，包括基本情况、身体健康情况、精神情绪等资料，了解老年人的真实需求，探知老年人密切关注的问题，并要求定期更新数据库，以便收集、整理养老机构服务质量评价指标体系。此外，该数据库不仅能服务于养老机构，还能快速地向医疗机构反馈，实现养老服务的高效跨越式发展。

3.2 构建和完善我国养老机构服务质量评价体系随着人口老龄化愈加严重，高质量的养老服务成为老年人备受关注的问题，养老机构数量逐渐增多，质量问题也随之而来，我国急需制定相应的法律规范养老机构的良性发展，建立完善的养老机构服务质量评价体系已迫在眉睫。首先要制定全国统一的养老机构服务质量评价标准，作为养老机构的一道基准线，将大大推动养老机构规范化发展进程。其次要制定养老机构入住标准，老年人在入住前要进行自理能力评估，同时建立健康档案数据库，以便于后续服务。最后，我国需建立养老机构监管机制，对于登记注册的养老机构进行等级划分及质量评定，评定时可综合老年人评价、专家打分等多方测评，并定期进行监察，评估不合格的责令整改。

3.3 建立全国养老机构信息公开网站 建立养老机构的国家信息公开网站，在加强养老机构管理的同时也为老年人提供便利，该网站公开所有登记注册养老机构的基本信息，包括地址、联系方式、床位数、设施设备、环境等基本情况，并提供全国养老机构质量评分及等级排名，以及各省、市、地区的养老机构排名。同时网站可为老年人注册实名个人账户，该账户可与老年人健康档案数据库联动，老年人可查看个人健康信息，且入住养老机构的老年人还可以发布评价信息，以辅助其他人选择。

4 小结

国外发达国家较早迈入老龄化社会，经过多年发展，他们的养老服务产业已逐渐成熟，拥有全国统一养老机构服务质量标准，并且比较注重养老机构评价研究方法的创新和模型的实用性。我国对于养老服务评价的研究不多，并且方法单一，模型的实用性较弱，缺乏实地检验。因此，我国在养老机构服务质量评价建设方面仍待发展，在借鉴国外先进经验的同时，还应结合我国实际养老服务特色以及人口特色，建设中国特色的养老机构服务质量评价体系。