血管介入不同入路方式及穿刺点术后护理研究进展

沈冬梅，陈健聪

（1.中山市小榄人民医院，广东528415；2.暨南大学附属第一医院）

介入医学因其精确和微创等优点，近年来发展迅猛，逐渐成为内科药物治疗、外科手术治疗以外的第3种治疗方法[1]，作为一门新兴学科，相关理论、技能操作与临床管理等仍在不断发展。血管穿刺入路是血管介入的基础，操作技术不断改进和优化，但在穿刺点止血、包扎和术后管理等护理方面尚无权威的临床指南或证据，临床护理多根据经验进行实践。穿刺点护理不当易发生出血、血肿，甚至假性动脉瘤、肢体缺血等并发症，严重时可危及生命[2⁃3]，影响病人的预后。现将血管介入不同入路方式及穿刺点术后护理研究进展综述如下。

1 穿刺技术

血管介入入路最常用的操作是Seldinger 经皮动脉穿刺技术，由Seldinger 于1953 年首次提出。方法是用带针套的穿刺针穿透血管前后壁，退出针芯，缓慢向外拔针套，直至血液从尾部喷出，迅速插入导丝，拔出针套，通过导丝引入血管鞘。该法替代了以往切开暴露血管的穿刺方法，很快在临床得到了推广应用。Driscoll 于1974 年对Seldinger 技术进行改良，可不穿破血管后壁进行穿刺，但也存在不易把握、易磨损导丝和误损伤可能性大等缺点[4]。目前，两种穿刺技术广泛用于经股动脉、桡动脉等入路介入手术中。不管是Seldinger 穿刺技术还是改良型Seldinger 穿刺技术，其成败直接影响治疗效果和预后。由于血管鞘的型号不同，介入术后产生不同大小的穿刺伤口。了解穿刺方法和入路有助于护士对穿刺点展开更全面、细致的护理。

2 经股动脉入路(transfemoral access,TFA)介入治疗的护理

股动脉位置表浅、血管直径较粗，且直接进入主动脉，易到达各脏器的血管。因此，经股动脉入路是血管介入治疗最常用入路。人工压迫止血是传统股动脉穿刺点止血方法，需在穿刺点上方沿动脉走行人工压迫止血20～30 min，最少压迫15 min，再进行加压包扎[5⁃6]。该方法经济可靠，但费时、费力。目前，常用的加压包扎方法有弹性胶布十字交叉包扎法和弹力绷带8 字包扎法。郑明霞等[7]对两组各300 例病人进行对照试验，对照组使用十字交叉包扎法，术后72 h 出血/血肿发生率为3%；试验组使用8 字包扎法，术后72 h 出血/血肿发生率为0.67%。魏芳等[8]的研究显示，十字交叉包扎组170 例病人，出血发生率为2.94%，皮肤受损发生率为5.00%，9.41%的病人感觉不适；8 字包扎组140 例病人，出血发生率为2.14%，皮肤受损发生率为27.00%，有35.00%的病人感觉不适。魏芳等[8]认为，十字交叉包扎法操作更简单，不适感少而轻，不易出现由压迫和包扎所致的皮肤损伤，而8 字包扎法出血发生率较低。因此，护理人员应根据病人穿刺顺利程度、病人的凝血功能、皮肤状况和活动能力等因素选择合适的包扎方法，并加强手法训练。目前，国内也有使用压迫止血器进行止血，主要有气压装置和压迫装置两种。李郁芳等[5]在其研究中对国内常用的Femo⁃stop、YM⁃GU 等类型压迫止血器的原理和使用方法进行介绍。在TFA 压迫止血过程中应给予适当压力，无论采用何种压迫方式，均应以能触及穿刺侧足背动脉搏动为佳，以防肢体缺血或深静脉血栓形成的发生。触摸穿刺侧足背动脉搏动是介入病房的观察要点。另外，术肢制动和卧床休息也是预防出血的一个重要手段，但时间过长易产生腰背酸痛不适、尿潴留、失眠、焦虑等不良反应，影响病人术后康复[3]。莫伟等[3]检索得到11 篇高等级文献证据进行循证，建议TFA 介入术后无出血风险的病人卧床制动3～4 h，6 h 后可下床活动。同时注意结合临床情景、专业人员判断和病人意愿给出合理建议。

3 经桡动脉入路(transradial access,TRA)介入治疗的护理

桡动脉也是位置表浅的动脉，1989 年经桡动脉入路首次应用于冠状动脉造影中，1993 年首次应用于介入治疗中[9]。美国心脏协会(American Heart Associa⁃tion,AHA)[9]声明，TRA 病人出血和血管并发症发生率低于TFA，特别是急性冠脉综合征(ACS)的介入治疗。由于TRA 具有不需要卧床休息、早期活动快和病人接受度高等优点，近年来逐步用于脑血管造影及治疗、肿瘤化疗栓塞、肾动脉成形术等外周介入治疗中[10]。TRA 传统止血方法是手动加压止血，具有取材方便、经济实惠的优点，章志伟等[11]在其研究中对文献报道的尼龙粘扣、米字和斜十字弹力绷带加压包扎止血方法进行了总结。桡动脉气囊加压带(TR Band)是临床TRA 最常用、方便和高效的止血方法，操作方法[12]：退出鞘管2～3 cm 时，将TR Band 压缩球囊中心对准穿刺点，用可调粘扣把带子固定在手腕上，注射器注入空气10～13 mL，使球囊膨胀，取出全部鞘管并确定穿刺点无出血。桡动脉压迫止血最常见的并发症为桡动脉闭塞(RAO)，Pancholy[13]将500 例病人分为弹力绷带加压组和TR Band 加压组，24 h 内RAO 发生率分别为4.4%和3.2%，30 d 后RAO 发生率分别为11.2%和7.2%，认为TR Band 止血有利于降低RAO 发生率。压迫时间同样是影响RAO 的一个重要因素，Dangoisse等[14]研究发现，TR Band 压迫时间缩短相应的RAO 发生率降低（4 h 为9.4%，3 h 为4.8%，2 h 为3.0%，1.5 h为2.3%），压迫时间缩短也会增加出血和重新压迫止血的发生率（4 h 为1.2%，3 h 为3.7%，2 h 为5.5%，1.5 h为8.4%）。在该系列研究中，97%的病人注入空气低于13 mL，认为TR Band 松软的压迫可降低RAO 的发生率。章志伟等[11]建议，术后压迫时间以8 h 以上为宜；减压时间宜定为2 h 左右。另外，还有应用其他类型压迫止血器，但应注意增加耗材费用会给病人带来一定的经济负担[11]。杨清等[15]将300 例病人按1∶1∶1随机进行常规弹力绷带加压止血(ER 组)、板式压迫器止 血(TB 组)和TR Band 止 血(TR 组)，与ER 组 比 较，TB 组、TR 组止血时间较短，术后穿刺部位纤维硬结发生率较低(P＜0.01)，TB 组、TR 组术后舒适度优于ER 组，但3 组术后血管并发症发生率比较差异无统计学意义。史冬梅等[16]介绍了STEPTY P 新型生物材料压迫止血贴的临床应用，将327 例STEPTY⁃P 止血组病人与329 例TR Band 止血组病人进行对照研究，认为该新型止血贴的止血效果不亚于TR Band，同时可以改善病人舒适度，并能减轻医护人员的工作量。

4 经颈动脉入路(transcarotid access,TCA)介入治疗的护理

TCA 早年应用于脑血管造影中，但由于耗材局限，并发症多而逐渐被TFA 代替[17⁃18]。近年来，由于医疗技术的进步，TCA 再次得到了重视和应用。如在急性缺血性脑卒中(AIS)病人血管内取栓过程中，面对主动脉变异、重度迂曲或狭窄、超Ⅲ型弓等复杂情况，TCA 可避免反复尝试带来的延误靶血管再灌注时间和发生动脉夹层等并发症的风险，缩短手术时间[18⁃21]。TCA 还可用于颈动脉支架置入术(CAS)、经导管主动脉瓣植入术(TAVI)等手术中，扩大了手术的适应证[22⁃24]。TCA 的护理要求较高，穿刺点管理较股动脉穿刺复杂，国内外相关报道较少。预防穿刺点血肿形成是护理重点，一旦形成血肿易压迫气管甚至导致窒息。目前，没有血管闭合系统或封堵器能够很好地用于TCA，等待肝素完全逆转或使用鱼精蛋白拮抗肝素后再拔鞘压迫止血，预防血肿形成，是迄今为止最好的止血手段[18⁃19]。拔鞘时需要密切观察病人的意识、瞳孔，避免血栓脱落导致脑梗死[25]。因颈动脉周围为软组织且毗邻气管，护士应注意控制压迫和包扎力度[20]，密切观察病人的心率、血压和血氧饱和度变化，留意病人有无呼吸困难、发绀、烦躁不安、血氧饱和度下降等症状，预防压迫力度不够导致出血、淤血，或压迫过度导致脑灌注不足。搬运时注意头颈部制动，嘱病人不能用力咳嗽、打喷嚏，以免诱发出血[25⁃26]。AIS 静脉溶栓后、术中肝素化和肝素水冲洗的病人，要加强巡视，同时评估病人的意识、言语、吞咽、音色及音调等情况。TAVI 等使用管径较粗的血管鞘手术一般会对血管进行缝合后留置引流管[23]，病房护士在观察穿刺点同时应记录引流量。病人如出现严重窒息，需立即报告医生进行气管切开[21]。

5 经远端桡动脉入路(distal transradial access,dTRA)介入治疗的护理

dTRA 又称经鼻烟壶处动脉入路，是指在拇长展肌腱、拇长伸肌腱、拇短伸肌腱、桡骨茎突围成的一个三角形凹陷区入路，此处可触摸远端桡动脉搏动[27]。2017 年Kiemeneij[28]报道了dTRA 的安全可行性，已用于冠状动脉造影、脑血管造影和治疗。近年来我国也逐渐开展dTRA，但相关护理报道较少。Goland 等[29]指出，dTRA 对桡动脉不造成损伤，RAO 的发生率低，而且无须手腕制动，病人的舒适度和接受度高，有助于快速康复。远端桡动脉直径较细且压力较低，穿刺后出血不多，且穿刺点在大多角骨和手舟骨之间，易压迫止血，可直接以纱布缠绕虎口加压止血包扎；也可像TRA 一样使用TR Band 止血，但由于TR Band 并非为dTRA 专门设计的，故要使用胶带加固；2～3 h 后可移除TR Band，并覆盖纱布、贴上透明敷料[30⁃32]。陈小丹等[33]报道了32 例dTRA 行冠脉介入治疗病人的围术期护理，其中有效止血31 例(96.9%)，发生出血1 例(3.1%)，穿刺点直径1.5 cm 左右的血肿2 例(6.3%)；未诉疼痛10 例(31.3%)，稍感疼痛4 例(56.3%)，轻微疼痛4 例(12.5%)；手术当日出院13 例，术后2～3 d 出院19例(59.4%)。

6 经肱动脉入路(transbrachial access,TBA)介入治疗的护理

TBA 与TRA 相比术后并发症发生率较高，一般不作为首选入路方式，适用于TRA 失败合并股动脉迂曲或闭塞的病人[34]，或用于主动脉腔内修复术等多入路的介入手术。肱动脉位置较深，与正中神经相邻，伴行的血管较多，穿刺时容易损伤周围组织，且肘关节制动效果差，术后包扎压迫止血较困难，血管并发症发生率较高[34⁃35]，如血肿、假性动脉瘤和骨筋膜室综合征等，但血管痉挛的发生率低。陈然等[35]报道，51 例病人分别行TBA 和TRA 冠状动脉介入治疗，两组病人穿刺时间及血管痉挛、皮下淤血、皮下血肿、神经受损发生率方面比较差异均有统计学意义。包扎方法：TBA常用手动加压止血，与TRA 的手动加压止血方法类似，以米字或斜十字弹力绷带加压包扎，必要时对肘关节进行固定，以防活动导致穿刺点出血或血肿。由于TBA 对桡动脉无损伤，可通过触摸桡动脉搏动情况判断有无肢端缺血，以便调整包扎的松紧[35]。

7 经腘动脉入路(transpopliteal access,TPA)介入治疗的护理

TPA 一般用于下肢动脉的双向内膜下血管成形术(SAFARI)，即患侧股动脉顺行穿刺后，导丝反复尝试仍无法回到闭塞段远端血管真腔，此时需选择逆向穿刺闭塞段远端的股动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉或腓动脉，然后利用导管导丝行双向入路会师，建立由穿刺点到闭塞动脉远端通路，其中逆穿腘动脉较为常见[36]。邱飞凤等[37]对14 例下肢动脉SAFARI 病人护理报道中指出，双向会师建立通路后需撤出逆向穿刺部位的导丝，此时手术仍未结束，护士或需协助病人压迫位于腘窝或小腿的穿刺点。由于该部位多为肌肉软组织，压迫止血困难，可用绷带8 字形加压包扎，力度宜适中，以可触及足背及胫后动脉搏动为宜，包扎后应注意观察穿刺点有无渗血及血肿。Balli 等[38]报道指出，由于腘动脉位置深、周围组织软、使用尿激酶，手动加压止血效果不好，使用Exoseal 血管闭合器可缩短止血时间，减轻病人的不适。

8 其他辅助止血护理

血管闭合器(vascular closure devices, VCDs)于20世纪90 年代开始在临床应用，具有缩短止血时间、促进病人早期活动、提高病人舒适度等优点，常用于大口径穿刺点止血。临床常用的包括穿刺道栓塞类、血管缝合类、血管缝钉类以及穿刺道临时封堵类4 类血管闭 合 器[5,39⁃41]。许 敏 菊 等[42]报 道 了311 例 使 用VCDs 病人的护理，根据使用VCDs 的不同分为Starclose 组和Angio⁃Seal组。Staclose组、Angio⁃Seal组术后24 h穿刺相关并发症发生率分别为3.8%(6/156)、9.7%(15/155)；术后1 周穿刺相关并发症发生率为5.1%(8/156)、11.6%(18/155)；制动时间分别为（6.6±2.1）h、（7.0±2.2）h。李郁芳等[5]的研究中对临床常用的VCDs 的原理和使用方法进行了详细介绍，并综述了多篇关于VCDs 有效性和安全性的研究，认为血管闭合器缩短了病人术后卧床时间和住院时间，提高了病人舒适度，但总体并发症发生率与人工压迫止血类似，一些严重并发症发生率甚至有所增高，处理也更为复杂。此观点与Noori 等[39,41]的研究一致。另外，有研究认为壳聚糖能够刺激血小板释放大量的PDF⁃4，具有止血作用，可使穿刺点形成的血栓更加牢固，降低术后并发症的发生率[43⁃44]。壳聚糖的凝血作用不依赖于凝血因子和血小板，因而可用于凝血功能障碍者的止血。马艳玲等[43]将80 例病人分为两组，A 组使用纱布和弹力绷带加压包扎覆盖穿刺点，B 组使用壳聚糖止血海绵覆盖穿刺点。两组病人尿滁留发生情况比较差异有统计学意义，出血、血肿、压疮发生率比较差异无统计学意义；A 组卧床时间为（23.45±3.48）h，B 组为（2.45±0.75）h；A 组护士劳动时间为（9.23±1.72）min，B 组为（2.45±0.75）min。壳聚糖止血海绵的使用有助于降低术后并发症发生率，节省人力、物力，提高病人满意度。