轻度认知功能障碍病人营养状态及营养干预研究进展

杨红艳，吴 茜

（1.同济大学医学院，上海200092；2.上海市第一人民医院；3.同济大学附属第十人民医院）

随着人类寿命增加，人口老龄化加速，2015 年全球有近4 700 万人受到老年痴呆症的影响，15 年后，这个数字预计将达到7 500 万，再过20 年后将达到1.31亿[1]。轻度认知功能障碍(mild cognitive impairment，MCI)是痴呆的前期状态，老年MCI 病人在5～10 年进展为痴呆者占60%～100%[2]。由此可见，认知功能的进展速度严重影响病人的临床结局。有研究发现，营养状态与认知功能障碍严重程度关系密切[3]。因此，早期识别MCI 并进行营养干预，预防或延缓认知功能减退，可以更好地防止痴呆的发生。本研究通过对国内外MCI 病人营养相关研究的分析，从营养状态和营养干预两方面，总结MCI 与营养之间的关联，深入分析饮食模式和营养要素两大营养干预，为MCI 病人在日常生活中改善膳食方案和认知功能提供线索，为MCI 病人营养支持提供参考依据。

1 概念界定

1.1 MCI 指个体表现出认知障碍，但在日常生活活动方面仍是独立的，处于认知正常与痴呆之间的中间状态，一般影响最近的情节记忆功能，并且可能会导致其他几个认知领域功能进行性减退，包括执行能力、计算能力、语言理解和表达能力、视觉空间技能等方面。尽管MCI 可能是痴呆的首个表现，也可以继发于其他疾病过程（即其他神经系统疾病、神经退行性疾病、系统性疾病或精神疾病）[4]。

1.2 营养状态 与食物的摄入、消化以及代谢吸收关系密切，一般用消瘦和肥胖来描述营养的异常状态，临床上常称之为营养不良，是用来鉴定疾病发展程度和人体健康的重要标准。营养不良是指营养物质摄入不足、过多或不平衡而导致机体形态及组织成分改变、功能下降以及造成不良临床结局的一种营养状态[5]。

1.3 营养风险 营养风险是身体内的营养因素对临床结局所产生的不良影响，会造成感染并发症或延长其住院时间，更有甚者会导致死亡，而非简单的营养不良[6]。营养风险指已经发生或可能发生的与机体营养状况有关，且能引起病人预后不良的风险[7]。营养风险筛查是为了对病人的临床结局进行评估，为了改善预后还要对病人进行科学、合理的营养干预。营养不良风险是指现存的或潜在的因素导致营养不良结果的概率及其强度[8]。

2 认知功能与营养状态的相关性

2.1 认知功能与营养状态之间具有相关性 杨双波等[9]采用多阶段抽样方法对205 例认知功能正常对象和176 例MCI 病人进行综合分析，结果发现两组病人营养风险评分均较高，认知功能正常老年人营养风险评分处于营养风险的临界值附近，而MCI 病人则存在明显的营养风险。赵高峰等[10]通过对408 例急性脑卒中病人营养不良危险因素进行分析，发现认知功能下降是发生营养不良的独立危险因素之一，风险增加1.613 倍。有研究发现，有较强思维能力的老年人营养状态相对较好[11]。该结果与国内外多个研究结果一致。尹又等[12]研究显示，营养因素对阿尔兹海默病（Alzheimer′s disease，AD）病人、MCI 病人的认知障碍有影响，AD 病人的体质指数（BMI）、叶酸、维生素B12水平低于MCI 病人，可见认知功能与营养状态相关。有研究发现，神经精神症状在有营养不良风险的病人中更严重[13]。Zoghbi 等[14]研究显示，老年人认知功能障碍与教育水平低、营养不良有关。在认知功能障碍和认知功能正常的两组病人中，前者营养不良占比明显高于后者。综上所述，认知功能障碍病人营养风险、营养不良风险明显增加。

2.2 改善营养状态可以提高认知功能 据报道，急性脑卒中后的老年病人，营养状况会呈现恶化趋势。在患病早期，神经功能可通过营养管理有效地修复，改善预后，使其生活质量明显提高[15]。国外学者对35 例70岁以上痴呆病人进行营养干预发现，营养干预使病人的部分认知症状得到改善[16]。

3 MCI 病人的营养干预模式

3.1 饮食模式

3.1.1 炎症性饮食 饮食相关的炎症与认知功能损害相关，其可单独存在或与其他危险因素(如高血压或2 型糖尿病)并存，有可能加速个体的认知能力下降并增加痴呆的风险。南卡罗来纳大学从事癌症预防和控制项目的研究人员基于饮食因素导致炎症的证据创建了膳食炎症指数（the dietary inflammatory index，DII）[17]。DII 由8 种促炎营养素、19 种抗炎营养素、10 种天然食品和香料、咖啡因、黄烷⁃3⁃醇、黄酮、黄酮醇、花青素和异黄酮组成，用来评估饮食的炎症潜能。Kathleen等[18]研究发现，饮食模式、炎症和认知功能或认知能力下降[19]之间存在关联,对7 085 名65～79 岁妇女的食物频率基线问卷调查发现，具有最高促炎潜能的饮食与较高的MCI 或痴呆风险相关。因此，可通过设计饮食来降低DII 评分以降低MCI 或痴呆的风险可能是合理的。

3.1.2 地中海饮食(Mediterranean diet,MeDi) 强调摄入水果、面包、鱼类、坚果、五谷杂粮、豆类、蔬菜、薯类、低脂乳制品，适量饮酒，减少红肉和奶制品的摄入，其主要的脂肪来源为橄榄油[20]。较多的证据表明，相对于补充特定的营养素，MeDi 更能保护认知功能。Medi 食物多样，富含各种植物化学物和抗氧化剂，过去近10 项流行病学研究中，有4 项流行病学研究比较充分地证明其有利于延缓认知功能下降[21⁃22]。MeDi值得国民借鉴，结合我国传统饮食，优化及调整饮食结构，如在主食中减少精白米面，增加杂/粗粮的比例，摄入足够蔬菜的同时补充水果摄入量，减少红肉摄入比例的同时增加海产品的摄入量，选用合适的食用油，增加单不饱和脂肪酸摄入比例[23]。

3.1.3 高血压防治饮食模式(dietary approaches to stop hypertension，DASH) 强调摄入水果、蔬菜和低脂肪乳制品以及豆类、坚果，并强调降低动物蛋白、甜食和钠的摄入量。1997 年，美国提出高血压防治计划中的DASH，该饮食中富含充足的水果、蔬菜、低脂乳制品，尽量减少饮食中油脂量，可以有效地降低血压[24]。DASH 还被证实能延缓认知功能下降。一项为期4 年的调查随访记忆与衰老研究发现，痴呆的低发病率与其较好地执行DASH 有关[25]。一项关于DASH 的前瞻性队列研究显示，DASH 与较慢的认知功能减退呈线性相关，可能与该饮食模式能降低血压、血糖、胆固醇水平，减少氧化应激和炎症等有关[26]。

3.1.4 地中海⁃DASH 干预神经退行性延迟饮食(Mediterranean⁃DASH intervention for neurodegenerative delay diet，MIND) MeDi 和DASH 均 已 被 证 明 与 更好的认知和更低的痴呆发病率有关[27]，而MIND 是在上述两种饮食基础上发展而来，MIND 强调15 种食物，建议每天食用10 种健康食物：绿叶蔬菜、其他蔬菜、浆果、坚果、鱼、全谷类、豆类、家禽、葡萄酒和橄榄油；不推荐5 种食物:奶酪、红肉、黄油和人造黄油、油炸食品或者快餐、糕点和甜食。研究发现，MIND 可以延缓认知功能下降，比MeDi 更易遵循[28]。2015 年一项随访10 年的研究结果显示，对于部分参照MIND 的参与者来说，患老年痴呆症风险降低了35%，对于严格遵循该方案的参与者，患老年痴呆风险竟降低了53%[29]。此研究再次证明MIND 对于延缓认知功能的下降有效。

3.2 营养要素

3.2.1 叶酸 低叶酸状态可能是神经精神病学改变的原因或结果。血液中叶酸浓度降低可导致同型半胱氨酸的增加，而AD 和痴呆症的风险因素之一是血同型半胱氨酸水平升高[30]。一项荟萃分析总结了来自北美的226 项和13 项欧洲的研究证据，结果表明，血清中叶酸水平较低与注意力、情景记忆和视觉空间记忆或抽象记忆等认知功能的普遍和具体损害有关[31]。有研究发现，在老年妇女中叶酸摄入量低与其患MCI 或痴呆的风险高有关。女性血叶酸浓度越高，由MCI 发展成痴呆概率越低。研究表明，MCI 病人12 个月内每日口服叶酸补充剂(400 μg)可以优化认知功能，记忆方面效果尤甚，而且能有效降低周围炎性细胞因子的浓度，达到防止认知功能下降的作用[32]。

3.2.2 维生素D 维生素D 缺乏和不足是指血清25⁃羟基维生素D(25⁃OHD)低于12 ng/mL[33]。认知功能下降可由缺乏维生素D 引起。目前，已经有越来越多的研究探讨维生素D 和各种健康结果之间的联系，包括痴呆和年龄相关的认知能力下降。国外一项研究纳入158 例AD 病人，228 例MCI 病人，603 例对照组病人，综合老年评估后测定血浆25⁃OHD 水平，结果显示AD 组、MCI 组及对照组25⁃OHD 平均水平差异有统计学意义(P＜0.001)，MCI 组和AD 组的血浆25⁃OHD水平远低于对照组[34]。同时也有研究显示，补充维生素D 可提高抗炎因子水平，并减少促炎因子的产生和释放，提高学习能力及改善记忆[35]。

3.2.3 微量元素 认知功能受不同微量元素的影响，作用可能有不同的结果。研究结果显示，某些微量元素如铁、硒对认知功能有积极作用，可减少各种自由基和过氧化物的生成，进而减轻神经细胞的氧化损伤；铝对认知功能有负面作用[36]。认知功能损害常伴有锌、铁、铜不同程度的减少，铝含量增加。AD 组病人血清锌、铬、钴、镍含量低于正常认知功能病人。血清中高锰、低锂可看作神经退行性病变的先兆[37]。因此，对于防治认知功能障碍恶化的有效措施可能包括补充锂盐、锌、铁、铜、铬、钴及镍。

3.2.4 多不饱和脂肪酸(polyunsaty rated fatty acids，PUFA)研究表明，PUFA 可减少自由基对脑组织的损伤，缺乏PUFA 与认知障碍的发生有关[38]。来自鱼类的ω⁃3 PUFA 是一种典型的多不饱和脂肪酸，对于延缓认知功能下降具有重要意义[39]，二十二碳六烯酸是一种主要的ω⁃3 PUFA，有组成神经元膜的作用，存在于30%～40%的大脑灰质和白质区域的细胞及感光细胞膜，在大脑灰质、线粒体、突触体中含量丰富[33，40]。在美国芝加哥老年健康计划研究中，发现摄入高水平的ω⁃3 脂肪酸有明显降低老年痴呆发生的作用，其中二十二碳六烯酸作用最为显著[41]。对于有认知功能障碍者，补充鱼油、多吃鱼可能会改善其认知功能。

4 小结

目前，学者对认知功能障碍病人的营养研究多聚焦两方面，一是特殊饮食模式，二是营养要素。研究证实炎症性饮食与认知功能损害相关，也肯定了MeDi、DASH 和MIND 对于延缓认知功能下降有明显效果。营养要素如叶酸、维生素D、微量元素、PUFA 等可改善认知功能，对于延迟认知功能的降低具有重要价值。尽管如此，不同国家、不同地区、不同种族人们的生活习惯及饮食习惯不同，且无法轻易改变，饮食干预往往需要更长的观察周期才能判断效果，且国内外研究人群、研究方向有所差异，使得MCI 病人营养状态的研究范围较为局限。因此，扩大研究人群范围、延长调查研究周期，探究更多能改善认知功能的膳食手段，为提高和改善认知功能提供线索，为病人寻求最佳饮食方案提供参考依据，能在日常生活中以改善膳食方案的简单手段逐步达到改善认知功能的目的，提倡合理膳食，减少糖类和饱和脂肪酸的摄入比例，增加维生素和微量元素的补充，可能是预防改善认知功能障碍发生的较为适宜的选择。MCI 被视为痴呆的危险因素，早期识别MCI 并进行干预，预防或延缓认知功能的减退，可以更好地防止痴呆的发生。对于轻度认知功能损害的可逆人群的有效营养干预不仅是脑卒中病人出院后延续护理干预的重要内容，也是预防脑卒中后痴呆以及提高其生活质量的重要举措。认知功能与营养的相关性研究不断进展，对减慢认知功能退化具有重要的理论和实践意义。