老年痴呆非药物治疗研究进展

农青芳，陈国英，谢 兴，柳书仪，李先锋，潘晓艳

（南宁市第一人民医院，广西530022）

老年痴呆又称阿尔茨海默病（AD），是以获得性认知功能损害为核心，导致病人日常生活、社会交往和工作能力明显减退的神经系统变性疾病[1]。认知功能障碍是老年痴呆的主要特征[2]。据世界卫生组织（WHO）统计，2016 年全世界有4 750 万名痴呆病人，预测到2030 年，痴呆病人总数将达到7 560 万，2050 年将达到1.355 亿[3]。随着人口老龄化的发展，疾病负担加重，需要动员社会力量应对人口结构变化带来的疾病负担，包括流行病学负担、经济负担和社会负担。其社会成本几乎等同于癌症、心脏病和脑卒中3 种疾病的社会成本之和[4]。老年痴呆不但严重影响病人的生活质量，而且给照护者及社会带来沉重的负担。目前，尚无有效的治疗药物[5]。近年来，非药物干预成为该领域的研究热点。现对国内外非药物性干预在老年痴呆中的应用进行综述，旨在为我国老年痴呆病人的治疗提供借鉴。

1 非药物治疗概述

痴呆被认为是无特效治疗药物的疾病，药物治疗费用高、疗程长，给病人家庭及社会带来沉重的负担。非药物治疗主要目的是改善病人的认知功能，抑制和逆转早期部分关键性病理过程，延缓痴呆进展，提高病人的日常生活能力，改善其生活质量，减少并发症。美国精神病学协会（American Psychiatric Association，APA）[6]将痴呆的非药物治疗分为认知导向治疗、行为导向治疗、感觉导向治疗、情感导向治疗四大类。目前，国内外均有较多学者开展痴呆病人的非药物治疗研究[7⁃10]。国内开展的非药物疗法主要包括认知训练、音乐疗法、怀旧疗法、游戏疗法等。合适的非药物替代疗法可有效管理痴呆病人的行为问题，改善其认知和情绪状态，最终提高病人的生活质量[11]。

2 非药物治疗方法

2.1 虚拟现实技术 虚拟现实（virtual reality，VR）技术是基于计算机技术，综合利用人机接口技术、数据库设计、控制科学与工程技术、应用心理学、动物行为学等多种学科知识创造的一种模拟真实的三维环境，为用户提供一种“身临其境”的沉浸式的综合性科学技术[12]。VR 技术的特点：①沉浸，是VR 技术的核心，利用计算机产生的三维虚拟环境,使用者投入到虚拟环境中，有一种身临其境的感觉；②交互，使用者在虚拟场景中利用传感设备与虚拟对象互动，感觉像在真实世界一样；③构想，设计者发挥其创造性设计，拓宽人类认知范围，获取新知识，从而提高感性与理性认识；④多感知性，计算机技术拥有很多感知方式，如听觉、触觉、嗅觉；⑤自主性，是指虚拟环境中物体依据物理定律动作的程度，如当感受到力的推动时，物体会向力的方向移动或翻倒，或从桌面滚落到地面等[13]。随着技术的进步，VR 的使用变得更加普遍，并在某些医学领域[14]中找到了研究方向，如进行认知康复训练[15]。认知能力下降的病人可通过准自然主义、现实刺激以多感官方式实现VR 技术的实施[16⁃19]。认知能力下降的病人在使用VR 进行刺激和放松时会减轻压力[16]。Kim 等[20]研究表明，VR 干预可以对患有认知障碍的病人各种临床结果产生积极影响。VR 干预通过刺激病人的大脑来改善认知功能和其他功能[16,21]。Coyle等[22]研究表明，VR 干预可以适度改善认知障碍参与者的认知功能。Doniger 等[23]对患有阿尔茨海默病家族史的中年人进行VR 认知运动训练，每次45 min，每周2 次，持续12 周，增加了病人的认知功能。路芳等[24]研究表明，下肢康复机器人联合虚拟现实技术能有效改善脑卒中病人的平衡能力、下肢运动功能、脑卒中后运动功能和步行能力。目前，VR 技术对痴呆病人影响的研究在国内尚处于起步阶段，仍需进一步的研究和实践。

2.2 认知刺激疗法（cognitive stimulation therapy,CST）Woods 等[25⁃26]将CST 定 义 为:在 社 会 性 的 环 境 中，以小组形式开展一系列刺激思维、注意力和记忆的有趣活动，从而改善病人认知和社会功能的综合性心理社会干预方法。以Spector 等[27]提出的痴呆生理、心理、社会模型为基础，CST 主要针对心理、社会因素中的可改变因素，包括心理刺激、对生活事件的应对方式、情绪、社会和个人心理、环境等，进行认知干预、行为干预、社会干预、多感官刺激等，为痴呆病人提供促进或维持整体认知功能的心理刺激、良好的学习环境，且强调个人心理和社会心理的发展等。Spector 等[28⁃29]将现实定向(reality orien⁃tation，RO)怀旧治疗(reminiscence herapy，RT)、验证疗法(validation therapy，VT)等进行系统评估，把有用的成分提取出来结合到CST 的设计中，创建CST，并通过预实验对CST 进行调整和改良，CST 通常包括14 次小组课程，每周2 次，每次约45 min。每次课程前10 min 以热身活动开始，如传球游戏、唱歌等,并使用“现实定位板”注明小组名称、时间等以展示定向信息，然后进行相应的趣味性主题活动，如躯体游戏、声音、童年回忆、食物、实事新闻、著名人物的脸和风景、词语关联、物品使用、物品分类、定向、钱的使用、数字游戏、文字游戏、团队游戏等，最后是10 min 的结束活动。李博等[30]研究显示，CST 对改善轻中度老年痴呆病人认知功能和生活质量的积极作用已经得到证实，而且CST 结合药物治疗能产生更好的效果。杨嘉敏[31]研究结果显示：①认知刺激疗法能够改善轻中度AD 病人的认知功能，尤其体现在定向力、回忆能力、语言能力维度上，同时对病人的生活质量也有改善作用。②认知刺激疗法对病人的记忆力、注意力和计算力、日常生活活动能力的效果还有待于进一步研究。③认知刺激疗法对提高轻中度AD 病人的认知功能及生活质量效应可以在干预结束后至少维持1个月。罗玉茹等[32]Meta 分析结果显示，CST 能够提升AD 病人的认知功能、日常生活能力及生活质量；但对抑郁情绪的治疗效果还有待进一步研究。王玮荻[33]综述显示，标准CST 对于改善轻中度痴呆病人认知及生活质量的效果已比较明确，且具有较好的成本效益。

2.3 多感官刺激疗法（multisensory stimulaion,MSS）MSS 是以灯光效果、真实触感、冥想音乐和令人放松的香气为媒介，为病人提供以视觉、听觉、触觉、味觉和嗅觉为主的感官刺激的治疗方法[34]。MSS 在痴呆病人中的应用主要是通过调控输出的刺激数量和强度来满足个体的需要，使痴呆病人感官刺激活动和感官平静活动达到平衡[35]，进而改善痴呆病人的行为、机能和社会功能，临床研究将其称为多感官环境刺激疗法(MSSE)。作为非药物疗法的一种，MSS 已经被国外很多学者应用于老年痴呆病人的临床实践和研究中。葛高琪等[36]研究显示，MSS 可促使痴呆病人产生积极行为，减少不良情绪；鼓励病人主动沟通，促进病人与照顾者间的人际互动；改善病人的认知状态，提高病人对其所处环境的注意力。目前，我国尚未规范开展MSSE 治疗老年痴呆的大样本研究，其在我国老年痴呆病人中的有效性有待进一步验证。

2.4 音乐疗法 音乐疗法以其简单、经济、安全、有效的特点，备受国内外医护人员的关注和青睐，包括单纯音乐疗法、音乐物理疗法等。单纯音乐疗法分为被动式音乐治疗、主动式音乐治疗。被动式音乐治疗让病人聆听事先录制好的音乐或现场演奏的音乐，从而引起病人生理、心理、认知、精神、情绪等方面的改变，进而达到治疗和康复目的。主动式音乐治疗包括再创造式、创作式、即兴式3 种音乐疗法。张瑜[37]研究表明，主动式音乐治疗可以给予病人心灵慰藉；改善老年病人的情绪、记忆力、睡眠质量；有效调节病人体内的性激素含量。杜玉巧等[38]研究表明，集体音乐干预可使病人激越行为发生频率下降，认知功能得到改善，自我生活能力得到提高。张婷婷[39]采用个体治疗和团体治疗相结合的方法，个案的言语障碍有不同程度的改善，且团体治疗也产生了一定的效果，有效促进了病人的社会化能力、交流能力以及人际关系的发展。韩侨等[40]通过Meta 分析得出，3 个月以上的音乐疗法能够降低老年痴呆病人激越行为，改善其生活质量。刘丽纯等[41]研究表明，音乐治疗可改善老年痴呆症病人的认知能力和抑郁情绪。综上所述，音乐治疗在改善老年痴呆症病人的神经、精神症状方面（如激越行为、焦虑、抑郁情绪）有正向效果，在改善认知功能、言语障碍方面也有疗效。

2.5 怀旧疗法 美国的护理措施分类系统（nursing intervention classification，NIC）将怀旧疗法定义为：通过对过去事件、情感及想法的回顾，帮助人们增加幸福感，提高生活质量及对现有环境的适应能力［42］。怀旧疗法主要是在安全、舒适的环境中，运用老照片、音乐、食物及过去家用的或其他熟悉的物件作为记忆触发，唤起参与者的往事记忆并鼓励其分享、讨论个人生活经历。目前，国内外越来越多的研究探讨怀旧疗法用于老年痴呆人群的效果。金玉莲等［43］研究表明，怀旧支持疗法能有效降低老年痴呆病人的环境及心理压力，改善病人社会交流与活动，提高病人的生活质量。林琳等［44］研究表明，怀旧疗法可改善AD 病人的认知功能状态和情绪状态，提高病人的日常生活能力，改善生活质量。刘艳存等〔45⁃46〕Meta 分析结果显示，怀旧疗法可以改善AD 病人的认知功能和抑郁情绪。白璐等［47］总结多项研究证实，怀旧疗法能改善痴呆病人的认知功能，缓解其抑郁、焦虑情绪，提升主观幸福度，减少行为和精神症状(BPSD)等，但是多数实验样本量不大，干预时间在3 个月左右，多以量表的形式来评估疗效，且对认知、情绪和BPSD 改善的原因涉及不多。陶荣等［48］研究表明，怀旧护理疗法可提高老年痴呆病人生活质量，改善其认知功能。怀旧疗法的研究存在一定的不足，各方面效果改善多为短期效果而非长期改变，且目前的研究证据级别均不高。故应将怀旧疗法作为一项持续的干预方法，以维持干预的作用，未来的研究应该选择更高质量的试验纳入。

2.6 机器宠物疗法 宠物如今已经不单纯是人们生活中的陪伴，更多时候宠物还是治愈者。宠物陪伴减少了人们的忧郁和焦虑，降低了孤独感，改变了不良情绪，甚至还能降低血压，有效改善痴呆病人的健康状况［49⁃50］，在老年痴呆症治疗领域受到了越来越多的关注。机器宠物和真实动物不同，不会出现攻击人类、惊吓人类的情况，同时具有可编程拓展的特点。这一特征有助于医学研究和个性化服务。冷敏敏等[51]在其综述中提到，宠物机器人对老年痴呆病人进行干预的方式包括一对一个体干预和团体（5 例老年痴呆病人）干预。宠物机器人在痴呆病人护理中的应用效果如下：①痴呆病人多伴有消极情绪，与机器海豹、机器猫互动能促进病人的情感表达，增进心理健康。②痴呆病人由于脑功能的退化，使其沟通、社会交往等互动能力减弱，机器海豹、机器狗、机器猫可以增加痴呆病人的社会互动等积极行为。③机器海豹、机器猫干预可以减少痴呆病人的异常行为和精神类药物的使用。④机器海豹的干预对痴呆病人的生活质量有益。但宠物机器人干预对改变认知功能效果不明显，可能与痴呆病人的认知损害不可逆有关。另外，护理人员对宠物机器人应用于痴呆照护领域的观点和态度对该非药物干预措施的实践和发展具有重要意义。宠物机器人使用中也存在个体差异、返修费用昂贵等问题，可以作为一种补充干预方式来提高痴呆病人的整体健康水平，但仍需要进行进一步的研究。

2.7 创造性故事疗法 创造性故事疗法是1996 年由Anne 针对失智症老年人提出的。Anne 认为，所有人包括失智症病人都具有创造力，创造力能产生新的思想，并用新的方式为世界带来有价值的事物［52］。创造性故事疗法是由社会工作者利用图片、多媒体等形式，通过开放式的提问激发失智老人的创造力和想象力，并通过老人们的合作与分享共同创造出一个故事的活动，旨在增强失智老人的沟通和表达能力，改善与照顾者的关系，提高生活质量[53]。颜晓[54]研究表明，创造性故事疗法使中度失智症老人的沟通能力得到提高，认知功能得到改善。同时改善了失智老人与照顾者之间的关系，促进失智老人的社交与沟通表达能力的提高。李红等[55⁃57]对创造性故事疗法的多重研究表明，创造性故事疗法可以激发老年痴呆病人的创造力，提高沟通能力，维持认知功能，特别是语言能力得到较好的提高，进而提高其生活质量。

2.8 舞蹈治疗 舞蹈是指有音乐伴奏，有节奏的动作为主要表现手段的艺术形式。舞蹈作为一种护理干预方法，可以促进病人的理解能力和社会交往能力的发展［58］，可以有效改善老年痴呆症病人的交流能力，提高病人的行动能力［59］。在杨茜等[60]的Meta 分析研究中，舞蹈干预疗法在生理⁃身体、感官、情绪和社会联系4 个方面对老年痴呆症病人产生了明显的效果。①生理⁃身体方面：老年痴呆症的表现之一是行动障碍，部分病人的活动要借助于轮椅等辅助设施，表现为久坐不动、身体平衡力差、易跌倒等，影响其自主生活能力，常常依靠他人的照顾。舞蹈干预疗法可以达到让老年痴呆症病人运动的目的，加强身体的平衡能力和稳定性。通过对接地疗法［60］和萨尔萨舞［61］的研究，认为舞蹈是提高老年痴呆症病人生理⁃身体机能的有效方法。②感官方面：老年痴呆症病人很多表现为认知障碍、语言障碍、记忆功能受损等。舞蹈可以表现一个人对其身体的控制能力，达到身体和自我意识的协调。同时通过身体语言、面部表情等非语言形式达到与他人沟通的目的。舞蹈还可以激发病人的记忆能力，唤醒陈旧的、已有的记忆。③情绪方面：老年痴呆症病人往往因为身体机能、认知功能等逐渐下降，表现出焦虑和抑郁的情绪体验，遭遇孤独、绝望、与社会隔离的状况。通过采取有表现力和互动的舞蹈形式，有助于激活病人的运动能力，开放自己的情感，恢复自信心，产生积极的情绪体验。④社会联系方面：老年痴呆症病人常常因为疾病，缺乏自信，存在不同程度的交流障碍，将自己与社会隔离。通过舞蹈干预疗法可提高病人与病人、病人与治疗师、病人与照料者等语言和非语言的沟通能力，促进群体参与者间的相互作用。舞蹈干预疗法是一种具有科学性和创造性的行为心理治疗方法，是治疗老年痴呆症的有效干预手段，可以作为非药物性的、辅助医学治疗的一种康复手段。但仍存在诸多不足，如研究尚处于发展的阶段，缺乏系统的实证研究，未对老年痴呆症者的患病程度进行区分，缺乏量性研究的信度和效度等。

2.9 园艺疗法 园艺治疗是一种把种植、修剪植物，干花制作、插花、果实料理，以及治疗性的园景设计等系统安排的园艺活动，作为治疗和康复计划的媒介与工具，在人的身体、认知、社会交往、精神和情绪等方面获得正向疗效的过程[62]。作为非药物性治疗方法的园艺疗法己在多种精神疾病、创伤复健、安养照护和健康管理层面显现正向功效［63］。遗忘型轻度认知障碍（amnestic mild cognitive impairment，AMCI）是阿尔茨海默病发病的前期表现，是最常见的认知障碍类型，最突出的表现为记忆力减退、理解和处理日常生活事务能力下降、效率降低，提升遗忘型轻度认知障碍长者的记忆能力能够有效延缓阿尔茨海默病的并发，减轻病症负担。在园艺疗法介入认知障碍的相关研究中，安然［64］研究证实，园艺疗法感官刺激对遗忘型轻度认知障碍长者的身体、特别是记忆减退症状、心理、社交、认知和灵性层面均有疗效。年长者的生活质量显著提高，处理日常生活事务的行为能力得到提升。

2.10 桌面游戏 桌面游戏历史悠久，相较于其他疗法，桌面游戏成本低廉，几乎无场地要求，而且更具趣味性，入门简单，受众广泛，卧病在床的病人也可以参与其中。通过病人间益智性对抗竞争，可以增强病人积极的自我意识，改善其认知状况、情感状况和日常生活表现，从而降低一些精神症状如幻听、焦虑、抑郁的频率和严重程度。在游戏方法的选择方面，同样具有多样性，如拼图、画画、填字、象棋、套圈、翻花绳等多种方式可供主办者和病人选择，缓解了病人因为单一活动出现烦躁退缩行为的可能性。研究发现，游戏疗法能有效改善轻度老年痴呆病人的认知功能，延缓病情进展，促进心理健康，提高病人的主观幸福感。陈盼盼［65］通过对16 例老年痴呆症老人进行的配对比较研究得出以下结论：桌面游戏小组工作对老年痴呆病人的认知功能、行为症状和神经、精神症状都有一定程度的改善，尤其是神经、精神症状。

3 小结

近年来，老年痴呆非药物治疗成为主要治疗手段，同时变得多样化，电子信息化手段逐渐成为热点。目前，我国的老年痴呆护理尚处于初级阶段，无论从临床实践方面，还是护理研究方面与发达国家相比还存在差距。结合国情分析非药物疗法的发展远不如发达国家迅速。随着研究的深入，今后将会有更多的非药物治疗方法，为老年痴呆病人提供更科学、更系统的治疗及干预，逐渐成为该领域护理研究工作的重点。