化疗相关性恶心呕吐的非药物干预研究进展

倪 宏，刘 玉，覃惠英*，林叶青

（1.中山大学护理学院，广东510080；2.中山大学肿瘤防治中心）

化疗相关性恶心呕吐（chemotherapy⁃induced nausea and vomiting,CINV）指由于化疗药物的使用所产生的恶心及呕吐，是肿瘤病人化疗过程中最常见的不良反应，发生率为60%～80%。随着阿瑞匹坦、奥氮平等新药的应用及早期预防和管理理念的推广，CINV 的发生状况已得到较大改善，但仍有约40%的病人的恶心、呕吐无法得到有效缓解[1]。CINV 可致病人生理痛苦、心理压抑及社会功能限制，迫使部分病人延期或放弃接受进一步治疗。频繁使用抗CINV 药物所产生的毒性反应也会影响病人的生活质量和生存率[2⁃3]。因此，亟须寻求更佳的CINV 缓解方案，以达到合理用药、减少药物毒性、提高缓解率及改善病人舒适度的目标。美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network,NCCN）指南推荐以非药物方法，如针灸、音乐疗法、认知行为治疗等作为药物辅助干预手段，以提高CINV 的综合缓解率，增加病人的舒适度[4]。现就CINV 的非药物干预研究进展进行综述，以期为减轻病人化疗期间恶心、呕吐症状提供参考依据。

1 CINV 类型和机制

CINV 根据发生时间分为急性、延迟性和预期性3类。发生机制：①化疗药物24 h 内激活外周胃肠道5⁃羟色胺3（5⁃HT3）相关途径，刺激呕吐中枢诱发呕吐，参与急性CINV 的发生；②化疗药物、肠道分泌递质或急性CINV 的刺激激活中枢与自然杀伤细胞⁃1（NK⁃1）受体相关途径，参与延迟性CINV 的发生；③由感官或场景直接刺激大脑皮层诱发呕吐，参与预期性CINV 的发生。急性CINV 在给药后数分钟即可发生，5～6 h到达高峰，最长可持续24 h；延迟性CINV 在给药24 h后发生，与顺铂为代表的高致吐化疗药物使用有关；预期性CINV 则是一类与心理因素相关的条件反射，见于多次化疗病人，常规止吐治疗效果欠佳[5]。延迟性CINV 发生时间迟滞，化疗病人常处于居家疗养阶段，缺乏医护人员的观察与看护；预期性CINV 药物缓解率有限，这两类CINV 应引起护理人员的关注。

2 非药物干预措施

2.1 中医治疗

2.1.1 针灸 针灸作为中医外治的代表方法，可通过协调机体的神经、体液系统缓解CINV 症状。具体机制：通过针灸降低外周循环5⁃HT3含量，影响胃肠道动力与内脏感觉；作用于脑肠轴，影响脑肠肽分泌；增加胃肠道血流、修复黏膜损伤，提升胃肠道黏膜屏障功能[6]。目前，除了传统的针刺治疗外，隔姜灸、艾炷灸、隔盐灸、麦粒灸、雷火灸、电针、电热针等多样针灸治疗形式也被用于CINV 的防治中。徐璐等[3]研究发现，隔姜灸与经典止吐药物5⁃HT3受体拮抗剂可达到相近的CINV 临床缓解率。此外，对比单一药物治疗，联合针灸治疗能在显著减轻CINV 症状的同时，不增加腹泻、发热或变态反应等不良反应发生率[7]。研究进一步发现，虽然不同时间窗内针灸治疗的效果相当，但化疗间歇期内病人的接受度及满意度更高[8]，可为临床针灸治疗的实施时机选择提供循证依据。针灸在CINV 症状缓解研究中的应用形式多样、效果确切，具有副作用小、价格低廉等优点，在CINV 症状管理中具有较好的应用前景。

2.1.2 穴位按压 穴位按压是基于经络学理论，通过刺激局部或全身的穴位，疏通全身经络，以达到健脾胃、调气血、疏经络的目的，可减轻恶心、呕吐症状，提高缓解率[9]。临床化疗病人穴位按压常取内关、合谷、神阙、足三里、中脘等穴位，根据按压部位分为局部按压和全身按压，以局部按压在临床应用较广泛。局部按压以耳穴按压为代表。相关研究显示，自主式耳穴按压能够显著改善儿童肿瘤病人CINV 症状，提高其生活质量[10]。Sturgeon 等[11]在乳腺癌病人中开展全身穴位按压，发现其不仅有助于缓解CINV 症状，亦可改善病人的睡眠质量。整体而言，穴位按压无创、简单易行，适用于精神状态良好且可积极配合的病人。目前研究集中于整体疗效探讨，尚缺乏对按压手法选择、不同穴位间应用效果差异的循证数据。因此，穴位按压在CINV 中的应用有待进一步临床探究。

2.2 饮食干预 有学者认为，化疗相关胃肠道不良反应与饮食结构及特殊食物的摄入有关，对于CINV 病人而言，纠正饮食习惯较单纯规避特定饮食发挥着更重要的作用[12]。总体而言，CINV 病人的饮食干预主要包括改变饮食习惯、进食规律及食物选择，一方面通过增加均衡饮食摄入比例帮助病人获取满足生理活动所需的营养物质；另一方面通过食物中的有效成分保护胃肠道黏膜，提高病人的免疫力，从而使肿瘤病人短期甚至长期获益[13]。有助于缓解CINV 症状的饮食习惯主要包括减慢进食速度、减少过于辛辣刺激的食物摄取、避免在进食时饮水、在感到饥饿前进食、保持食物和用餐环境无异味等。国内学者陈先玲等[14]探究了以化疗时间为界的“前三后二”两餐制进食规律对CINV 的影响，结果提示两餐制进食可减少胃部机械性扩张，减轻CINV 严重程度。值得注意的是，改变进食规律、减少进食次数并不意味着拒绝进食，拒绝进食不利于CINV 症状控制，甚至可使CINV 发生率提高6.8 倍[15]。因此，临床护理人员可根据化疗不同阶段的健康需求制定健脾开胃的饮食表，为病人化疗期间选择食物提供参考，促进病人足量进食[16]。现有研究还认为，口服生姜片，饮用薄荷茶、橙汁或葡萄汁等也可减轻CINV 不适症状。临床病人治疗期间的饮食问题往往是病人，特别是照顾者关注的重点之一，护理人员应结合最新循证证据及临床经验，综合病人及照顾者需求进行个体化指导，鼓励病人及家属改善饮食，主动参与CINV 的症状管理。

2.3 运动训练 NCCN 癌症幸存者指南[17]认为，个体活动水平在肿瘤的诊断、治疗和预后判断中具有指导意义。指南提出，肿瘤病人应从诊断开始，根据身体功能保持规律运动，以减缓或消除肿瘤的病症和治疗相关副作用，包括CINV。肿瘤病人的主要运动形式包括散步、快走、瑜伽、气功和太极等。目前，瑜伽训练在CINV 管理中得到了较多应用。瑜伽起源于印度，意为联合，通过身心灵的结合达到促进个体健康的作用。一项针对亚洲人群的研究发现，与标准止吐方案比较，增加瑜伽锻炼可以有效减少CINV 的发生，帮助病人提升生活质量[18]。然而，也有学者认为目前的研究仅能初步证明瑜伽对于症状管理的益处，对于CINV 的控制效果仍无明确结论[19]。因此，虽然指南明确指出运动的必要性，但目前CINV 非药物干预中开展的训练较少且形式有限，后续研究可继续探讨新型运动方式或运动管理模式，以期改善CINV 症状。

2.4 芳香疗法 指从芳香植物中提取有效成分，制成伴有芳香气味的制剂，通过梳理气机、化湿和胃来缓解胃肠道不适症状[20]。常用芳香植物有迷迭香、佛手柑、薄荷、生姜、柠檬等，芳香制剂可因提取物浓度及制备条件的不同而产生疗效上的差异[21]。为精简实施流程，减少客观条件对于芳香疗法的影响，同时为后续的推广应用提供更多可能性，有研究者直接使用鲜榨柠檬汁替代精油进行芳香治疗，结果表明直接应用芳香植物亦可减轻恶心、呕吐症状，改善不良情绪[22]。但也有学者提出，芳香疗法虽能改善化疗期病人的生活质量，但其对CINV 总体缓解效果有限[23]。综上所述，目前芳香疗法的应用效果仍存在争议，但由于其实施成本低、无副作用且具有提升病人主观感受的优势，仍可鼓励作为辅助方法进行临床应用并进一步探讨其效果。

2.5 音乐疗法 音乐疗法依托于心理治疗的理论和方法，利用音乐元素影响机体的生理和心理状态，对治疗起辅助作用[24]。目前，临床针对CINV 音乐疗法的实施尚无统一、标准化的方案，相关研究集中在实施对象、音乐种类、干预时间等因素的探讨。研究发现，以肿瘤患儿喜好作为选曲标准进行30 min 以上的音乐干预可使CINV 总体缓解率提高20%[25]。也有研究预设曲库，结合个人喜好通过限定曲库选曲以分时段播放的形式对肺癌病人开展音乐疗法，结果显示音乐疗法可减轻化疗后胃肠道不适症状、缓解不良情绪[24]。音乐疗法对于CINV 的干预效果明显，但目前在CINV 应用中对于不同类型CINV 的适用效果尚无定论。由于音乐疗法受干预对象的文化背景、性格特征以及其对于音乐的鉴赏能力等因素影响，在实施过程中应对干预方案进行弹性设计，以供病人个性化使用。

2.6 放松训练 放松训练多指渐进式肌肉放松训练，是通过渐进、有序地收缩和舒张肌群达到全身心放松，从而降低交感神经系统兴奋性和呕吐中枢敏感性、减少儿茶酚胺分泌[26]。目前，国内放松训练已形成一套较为完善的指导流程，由中华医学会音像出版社出版的渐进性肌肉放松训练教程，以音频为载体，不受时间、地域的限制，已有较广泛的临床应用[27]。罗丹等[26]利用该音频，分别于住院化疗前、化疗后及出院后协助病人进行放松训练，结果提示放松训练对延迟性CINV 有较好的缓解效果。放松训练应用成熟，由音频作为载体指导训练，不受时间、场地、空间的限制，具有低成本、易学习的特性。

2.7 认知行为治疗 认知行为治疗是一种综合干预方式，通过改变个体对事件或环境的认知与判断，消除病人的恐惧感、纠正不良行为达到治疗目的，多用于预期性CINV 的症状干预[28]。常用的认知行为治疗包括意向引导、催眠以及系统脱敏。意向引导依托于想象力，帮助病人构建和体验特定的情景或模拟经历的现实刺激，以加强个体对于特定情景及自身的把控力。Karagozoglu 等[29]研究证实，认知行为治疗对预期性恶心呕吐有积极作用。催眠则以调节个体的反应预期，降低病人对于CINV症状的负面判断发挥作用。Marchioro等[30]发现，催眠对预期性CINV 的控制效果持续且稳定，可有效改善恶心、呕吐症状。王云等[31]利用系统脱敏，通过不断诱发CINV 刺激并给予缓解措施，消除病人对于化疗的应激反应，达到减轻预期性CINV 症状的作用。研究发现，认知行为疗法与其他心理治疗方法（如放松训练）联合使用，可提高CINV 的缓解率[32]。虽然认知行为治疗可从根源上缓解预期性CINV，但其实施过程对环境、人员要求高，不适用于大范围、单次受众较广的干预，且其适用性有待进一步探究。

2.8 综合管理策略

2.8.1 优化护理管理 优化管理模式是解决临床实际问题的另一个重要策略，与治疗和护理方式的改进具有协同、互补和呼应的关系。护理人员作为化疗病人住院期间的主要照顾者和院外延续护理的实施者，承担着观察、评估和管理化疗药物不良反应的重要职责，在CINV 的预防和管理中起关键作用[33]。然而调查显示，护理人员在对CINV 的认知及其管理中面临知识缺乏、教育需求不被满足以及标准化评估工具利用度低等问题[34]。为改善目前的不利处境、加强监测，相关人员就CINV 的护理管理进行了相应探究，包括MDT 团队管理、品管圈管理以及结构化电话随访的延续性管理等。李金花等[35]通过建立院内多学科MDT 协作团队，联合医生、药师全程监管病人住院期间的CINV 症状，结果发现MDT 团队管理有助于缓解恶心呕吐症状，提高化疗依从性；汤宇等[36]将品管圈应用到CINV 管理中，通过集思广益共同探讨护理质量改进措施，达到降低CINV 发生频率和严重程度的目的；Underhill 等[37]将结构化电话随访的延续性护理模式应用于居家期间CINV 的症状管理，达到了准确记录、优化CINV 干预的目的。综上所述，在针对CINV管理中，可考虑优化医院或科室的管理策略，加强症状管理，但需结合临床实际工作的现存问题进行特异性选择。

2.8.2 智慧护理 智慧护理指依靠大数据、互联网、云计算等技术推动护理信息系统建设，联合医院、社区和家庭，提供多层次、多样化的护理服务，以达到优化护理流程、提高护理工作质量的目的[38]。目前，智慧护理在CINV 管理中已得到初步应用，包括多维症状监测平台和自动化管理系统等。在顾玲俐等[39]的研究中，其以需求为导向，构建了医护患一体化的CINV 症状监测记录平台，医护人员通过平台记录的个人信息、健康教育、症状记录等多维信息进行针对性干预，达到缓解病人CINV 的目的。除以医护人员为主导的管理平台外，新型智能自动化管理系统也被投入使用。在王磊[40]研究的智能系统研究中，以病人上传的CINV症状信息为依据，自动匹配终端数据，根据现有指南做出判断与决策，制定个性化生成行动方案，再通过网络系统传输给病人，显著改善病人延迟性CINV 的症状控制。可见，在智慧护理大环境下，护理人员可扮演平台主导者或参与者角色，直接或间接进行CINV 症状控制。然而，智慧护理依靠新技术，并受限于技术的发展，其搭建的平台虽可便捷服务于临床工作者，但又会带来诸如数据管理、信息安全保障等一系列问题，在给CINV 症状管理带来新的机遇的同时带来相应挑战。总体来说，智慧护理目前在临床工作中的应用开展较少，但随着互联网+、人工智能（AI）、云数据等迅速发展，其在临床应用也将成为一种发展方向，上述问题有待后续研究进一步完善与创新。

3 小结

CINV 非药物干预作为一种药物辅助手段，效果确切，可提高恶心、呕吐症状的缓解率，改善病人的主观体验。其中，中医治疗、饮食干预、音乐疗法、放松训练等为代表的非药物干预措施发展成熟、可实施性强，具有较好的临床应用前景。整体来说，由于非药物干预措施种类繁多、干预设计各不相同，对于具体实施流程缺乏统一规范。因此，临床实施非药物干预措施时，应结合实施者、病人、客观条件等因素进行抉择，结合护理管理优化策略，引进高新技术，实现CINV 症状的全程管控。目前，相关研究多以单个或单类干预措施作为切入点，后续研究者可联合多种干预手段或进行措施间的效果比较，以期为临床选择提供新的依据。