双重血浆置换联合甲泼尼龙、霉酚酸酯双冲击疗法对重症紫癜性肾炎患儿免疫功能和肾功能的影响

孙立宁，曾聪灵，郭修枢，钟剑，陈国华

紫癜性肾炎是过敏性紫癜最严重的并发症之一，是学龄前儿童继发性肾小球肾炎的常见类型[1]。研究表明[2]，不同病理改变的紫癜性肾炎患儿预后差别较大，因此主张分型治疗，重症紫癜性肾炎患儿可出现肉眼血尿、高血压、大量蛋白尿和肾功能损害等，如不给予及时有效地治疗可发展为终末期肾脏疾病。目前已有报道显示，应用甲泼尼龙联合霉酚酸酯双冲击疗法治疗重症紫癜性肾炎具有显著疗效，但对于部分临床症状较重、病理改变呈弥漫型的患儿给予双冲击疗法疗效欠佳[3]。双重血浆置换是一种选择性血浆分离的方法，它可以选择性清除血浆中的大分子物质，从而有效地清除血浆中的致病物质。目前国内外均有将双重血浆置换用于自身免疫性疾病治疗的报道，可取得较为满意的疗效[4-6]。目前国内关于双重血浆置换联合甲泼尼龙、霉酚酸酯双重冲击疗法治疗重症紫癜性肾炎患儿的报道并不多见，因此，现观察双重血浆置换联合甲泼尼龙、霉酚酸酯双重冲击疗法对重症紫癜性肾炎患儿免疫功能及肾功能的影响，旨在为重症紫癜性肾炎患儿的治疗方案选择提供一定参考，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年1月—2018年12月广东省惠州市第一人民医院儿科诊治重症紫癜性肾炎患儿84例作为研究对象，按照随机数字表法分为2组。研究组42例，男29例，女13例，年龄6～16(9.62±1.87)岁；病程1～12(4.56±1.03)个月；临床表现：血尿42例，皮肤紫癜33例，关节肿痛12例，黑便8例；有家族遗传史者21例；肾小球病理分级：Ⅲb级12例，Ⅳ级19例，Ⅴ级11例；免疫分型：IgA 12例，IgA+ IgG 20例，IgA+ IgM 10例。对照组42例，男28例，女14例，年龄6～16(9.74±1.82)岁；病程1～12(4.12±1.35)个月；临床表现：血尿42例，皮肤紫癜31例，关节肿痛13例，黑便7例；有家族遗传史者22例；肾小球病理分级：Ⅲb级13例，Ⅳ级18例，Ⅴ级11例；免疫分型：IgA 12例，IgA+ IgG 19例，IgA+ IgM 11例。2组患儿性别、年龄、病程、临床表现、家族遗传史、肾小球病理分级、免疫分型比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，本研究经医院伦理委员会批准，患者或家属知情同意并签署同意书。

1.2 选择标准 (1)纳入标准：①均符合“儿童常见肾脏疾病诊治指南—紫癜性肾炎诊治指南(试行)”中重症紫癜性肾炎的诊断标准[7]；②年龄6～18岁；③患儿有确切的紫癜病史；④24 h尿蛋白定量检测>2.0 g，肾脏活检肾小球病理分级为Ⅲb以上；⑤无双重血浆置换的禁忌证。(2)排除标准：①合并严重细菌感染者；②合并活动性病毒感染者；③凝血功能异常或活动性出血者；④正接受激素治疗的患儿。

1.3 治疗方法 2组患儿均给予抗组胺药物、抗血管脆性药物、钙剂、抗凝等常规治疗。对照组另予甲泼尼龙联合霉酚酸酯双重冲击疗法：甲泼尼龙(天津天药药业股份有限公司生产)15～20 mg·kg-1·d-1溶于5%葡萄糖溶液250 ml中静脉滴注，1次/d，甲泼尼龙最大剂量为1 000 mg/d，连续3 d为1个疗程，连续给予3个疗程的冲击治疗，每个疗程间隔7 d；甲泼尼龙1 mg·kg-1·d-1，分3次口服维持治疗，4周后逐渐减量至0.5 mg·kg-1·d-1，隔日顿服，共6个月；于治疗开始第2周给予霉酚酸酯(上海罗氏制药有限公司生产)1.5 g/d，分2次口服冲击治疗，服用至少6个月；治疗期间鼓励患儿多饮水，并监测血压、肝功能、血细胞变化。研究组在对照组基础上联合双重血浆置换治疗，于冲击治疗后3～5 d开始：在局部麻醉下行桡动脉穿刺建立通路，应用日本旭化成 Plasma IQ-20自动血浆置换仪进行双重血浆置换，体外循环以100 ml/min进入OP08W血浆分离器(膜面积0.8 m2，孔径0.3 μm，内径330 μm，厚度50 μm)，血液以30 ml/min速度流经EC-20W血浆分离器(膜面积2 m2，孔径0.02 μm)，血液滤过后再输回体内，当血浆处理总量达到血浆总量1.5倍时应补充等量的5%白蛋白置换液(新鲜血浆供给充足条件下可考虑补充200 ml新鲜血浆)，每次治疗时间2 h，3 d/次，共进行4次。2组均治疗3个疗程，并监测不良反应发生情况。

1.4 临床疗效判定标准[7]：(1)完全缓解，血尿消失，24 h尿蛋白定量<150 mg，尿微量蛋白正常，肾功能恢复正常。(2)部分缓解，血尿好转，24 h尿蛋白定量及尿微量蛋白下降50%以上，但未恢复正常，肾功能接近正常。(3)无效，血尿、24 h尿蛋白定量、尿微量蛋白及肾功能无改变甚至加重。总有效率=(完全缓解+部分缓解)/总例数×100%。

1.5 观察指标与方法

1.5.1 免疫学指标检测：于治疗前、后采集患儿外周血5 ml，离心分离血清，应用酶联免疫吸附法检测IgA、IgM、IgG、C3、C4水平，试剂盒购自上海君瑞生物技术有限公司，严格按照说明书进行操作。

1.5.2 肾功能相关指标检测：于治疗前、治疗后采血应用日立5300全自动生化检测仪测定血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)水平， 24 h尿蛋白定量，并应用放射免疫法测定尿白蛋白(Alb)、β2-微球蛋白(β2-MG)，试剂盒购自北方生物技术研究所有限公司。

1.5.3 不良反应：记录不良反应发生情况，包括胃肠道反应、血压升高、肝功能损害、白细胞减少、反复呼吸道感染。

2 结 果

2.1 2组临床疗效比较 治疗后，研究组总有效率为95.24%，显著高于对照组的80.95%(χ2=4.086,P=0.043)，见表1。

表1 2组临床疗效比较 [例(%)]

注：与对照组总有效率比较，aP<0.05

2.2 2组治疗前后免疫学指标比较 治疗前，2组患儿血清IgA、IgM、IgG、C3、C4比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组均降低(P<0.01)，且研究组下降较对照组更显著(P<0.01)，见表2。

2.3 2组治疗前后肾功能比较 治疗前，2组患儿血液SCr、BUN及24 h尿蛋白定量、尿Alb、尿β2-MG比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组较治疗前均降低(P<0.01)，且研究组显著低于对照组(P<0.01)，见表3。

2.4 不良反应比较 2组胃肠道反应、血压升高、肝功能损害、白细胞减少、反复呼吸道感染发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表2 2组患儿治疗前后免疫学指标比较

表3 2组患儿治疗前后肾功能指标比较

表4 2组不良反应发生率比较 [例(%)]

3讨 论

小儿紫癜性肾炎是儿童常见的继发性肾炎，患儿因过敏性紫癜引发免疫复合物沉积于肾脏系膜区，并激活补体反应，导致肾小球系膜增生性改变，肾小球血管通透性升高，常伴有节段性的肾小球毛细血管坏死和新月体形成[8]，因此紫癜性肾炎的本质仍是免疫性肾炎。目前临床上对于小儿紫癜性肾炎主要治疗原则是积极控制免疫性炎性反应，抑制肾小球系膜增生，改善患儿预后，而对于重症紫癜性肾炎则主张应用糖皮质激素联合免疫抑制剂冲击治疗[9-11]。泼尼龙是临床上常用的糖皮质激素药物，泼尼龙冲击治疗可以有效抑制炎性因子活性，抑制炎性介质释放，并促进淋巴细胞凋亡，减少免疫复合物对肾小球的损伤[12-13]。霉酚酸酯是嘌呤代谢的选择性抑制剂，具有如下药理作用[14]：(1)抑制T淋巴细胞和B淋巴细胞的增殖；(2)抑制血液内白细胞向炎性反应位点的募集；(3)降低血管内皮细胞黏附分子的表达；(4)降低肾脏毛细血管内皮细胞和系膜细胞的增殖。由于霉酚酸酯无肾毒性，目前被用于肾脏免疫疾病的治疗和肾移植后排斥反应的预防。刘娜等[15]报道应用泼尼龙联合霉酚酸酯双冲击治疗重症紫癜性肾炎完全缓解率和总疗效分别为33%和82%，与本研究结果基本相符。

双重血浆置换是一种选择性血液滤过方法，通过不同膜孔径的血浆滤过器将血液中大分子物质清除，并最大限度减少白蛋白的丢失[16-17]。研究表明，双重血浆置换可以及时中断体内的“免疫风暴”，调节免疫系统功能，改善免疫性肾病患儿体液免疫功能[18]。紫癜性肾炎患儿血液通常处于高凝状态，双重血浆置换可以降低患儿血液中凝血因子及纤维蛋白原，起到缓解疾病的作用。Nickavar等[19]报道，应用双重血浆置换治疗重症紫癜性肾炎患儿，经过9次血浆置换后患儿肾功能明显提高。Xie等[20]报道，应用双重血浆置换治疗重症紫癜性肾炎后，患儿IgM、IgA水平显著降低，肾功能明显改善。本研究中研究组应用双重血浆置换联合甲泼尼龙、霉酚酸酯双冲击疗法治疗，结果显示研究组总有效率显著高于对照组，表明双重血浆置换联合甲泼尼龙、霉酚酸酯双冲击疗法治疗重症紫癜性肾炎效果优于单纯双冲击治疗，与Annamalai等[21]报道相符，分析其原因主要与双重血浆置换有效清除患儿体内的免疫复合物，降低肾脏损害有关[22]。长期应用糖皮质激素治疗可以抑制机体的免疫功能，但易出现不良反应。本研究中严格控制了泼尼龙的维持剂量，将不良反应控制在可控制范围内，2组不良反应发生比较，双重血浆置换联合甲泼尼龙、霉酚酸酯双冲击疗法并未增加治疗的不良反应发生率，但研究组患儿的肝功能损害、血压升高、反复呼吸道感染的发生率略有升高，这可能是因为双重置换过程中需要血液离体再回流，不仅清除了免疫复合物，同时使用白蛋白置换液会出现免疫球蛋白的丢失，且白蛋白置换液中没有钾离子，导致置换后血液渗透压改变，再使用免疫抑制剂，导致免疫力下降，因而增加了病菌感染的几率，因此出现肝功能损害和呼吸道反复感染及血压升高的几率增加。

本研究中，治疗后2组患儿血清免疫球蛋白和补体水平较治疗前均显著降低，而研究组患儿上述指标的改善情况优于对照组，说明联合疗法有助于改善免疫紊乱。目前有研究证实，IgA、IgM、IgG形成的免疫复合物沉积及C3、C4激活在紫癜性肾炎发病中起到了重要作用[23-24]。当IgA、IgM、IgG、C3、C4沉积于肾小球系膜区、系膜旁区后可以导致肾小球基底膜破坏，并导致肾小球滤过率升高，蛋白质通过肾小球毛细血管引发蛋白尿[25]，而C3、C4引发的肾小球基底膜破坏也可以引起SCr、BUN升高[26]。泼尼龙联合霉酚酸酯双冲击治疗可以有效抑制T淋巴细胞和B淋巴细胞的增殖，抑制炎性因子活性，抑制炎性介质释放，因此治疗后患儿血清免疫球蛋白和C3、C4降低，而研究组由于联合双重血浆置换，更有效地清除了循环血液中的大分子物质、免疫复合物和补体活化产物，因此治疗后血清免疫球蛋白和C3、C4降低更为显著，这也有助于提高临床治疗效果。本研究中治疗后2组患儿SCr、BUN、24 h尿蛋白定量、尿Alb、尿β2-MG较治疗前均显著降低，且研究组显著低于对照组，结果表明，经过治疗后2组患儿肾功能均得到改善，而研究组由于双重血浆置换有效清除了炎性介质等，因此肾功能恢复更为显著。本研究由于研究时间有限，选取的样本容量较小，尚未对泼尼龙维持剂量的最优方案及远期预后进行探究，后续将扩大样本量增加随访进行深入探讨。

综上所述，双重血浆置换联合甲泼尼龙、霉酚酸酯双重冲击疗法可以有效降低重症紫癜性肾炎患儿血清IgA、IgM、IgG、C3、C4水平，促进患儿肾功能恢复，但鉴于其在一定程度上增加了患儿血压升高、肝功能损害的几率，临床可根据实际情况调整剂量，可作为治疗重症紫癜性肾炎患儿的方案。