慢性肾功能衰竭患者并发心血管疾病的危险因素及与蛋白质能量消耗状态的相关性

依力米古丽·努尔买买提，帕热旦木·托乎提，李玉芳，穆福娜依·艾尔肯，张丽

慢性肾功能衰竭(CRF)是临床较为常见的一种临床综合征，由各种慢性肾脏疾病逐渐发展形成，随着病情的进展，患者肾功能会缓慢的减退衰竭，又被临床称之为终末期肾病(ESRD)[1]。临床研究显示，CRF患者大都容易出现心血管疾病(CVD)，同时CVD的发生是影响CRF患者预后的重要因素，临床主要以血管病变、瓣膜病变、缺血性心脏病、心脏功能障碍、心肌间质纤维化及左心室肥厚为主[2]。其中左心室肥厚发生率相对较高，同时，合并CVD的患者病死率是普通人群的15倍左右，是其预后不良的重要危险因素[3]。美国一项临床研究显示，对未行肾移植或透析治疗的CRF患者随访，合并外周动脉疾病、脑卒中、心力衰竭及冠心病等心血管事件的患者占45%左右，同时随着患者肾功能的减退，其心血管事件发生率随之升高[4]。故临床需要加强对CRF合并CVD患者认识，从而改善其预后情况。另外，临床调查显示，全球至少50%左右的终末期肾病患者并发蛋白质能量消耗(PEW)，对患者预后影响较大，增加其病死率和住院率[5]。万传玲等[6]研究显示，慢性肾衰竭患者并发心血管疾病与PEW状态存在一定相关性。故本研究分析慢性肾衰竭患者并发心血管疾病的危险因素及与经多频生物电阻抗技术评估的PEW状态的相关性，为其临床诊治提供参考，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择 2018年1月—2019年1月新疆医科大学第一附属医院肾脏疾病中心血液透析一科收治的慢性肾衰竭患者220例作为研究对象，根据患者预后是否并发心血管疾病将其分为心血管并发症组(n=96)和无心血管并发症组(n=124)。2组患者在性别、年龄、BMI及原发性疾病等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 病例选择标准 (1)纳入标准：①参考第9版《内科学》中关于肾衰竭的诊断标准[7]，参考国际肾营养和代谢学会制定的关于PEW的诊断标准[8]；②患者透析时间均在1个月以内，透析频率为2次/周。(2)排除标准：①合并有急性感染性疾病或肝硬化者；②透析模式改变者；③合并严重多器官功能障碍、休克及脓毒血症者；④妊娠、哺乳期患者；⑤依从性差，中途退出者。

表1 2组患者一般资料比较

1.3 观察指标与方法

1.3.1 实验室相关指标检查：于入院后第2天清晨抽取患者空腹静脉血5 ml，离心得到血清，冰箱-75℃条件下保存，待测。采用酶联免疫吸附法测定血清心肌肌钙蛋白T(cTnT)、同型半胱氨酸(Hcy)、一氧化氮(NO)、内皮素-1(ET-1)、C反应蛋白(CRP)，试剂盒购于天津市天硕生物制品有限公司，操作方法按照说明书执行。血清肌酐(Scr)、Hb、血P及血Ca水平采用全自动生化分析仪(AU5800，贝克曼库尔特)测定。采用葡萄糖氧化酶法测定空腹血糖(FPG)，过氧化物酶法测定血清胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平。

1.3.2 PEW状态相关指标评价[9]：采用BCM仪器(InBody S10，韩国拜斯倍斯)基于多频生物电阻抗技术对受试者PEW状态指标进行测定，并对其瘦体质量、肌肉质量、体脂及水负荷进行观察记录。患者容量状态采用OH评定，OH<2 L为容量正常，OH≥2 L为容量超负荷。

2 结 果

2.1 2组实验室相关指标比较 与无心血管并发症组比较，心血管并发症组患者血清cTnT、Hcy、CRP、TG、HDL-C、血糖明显升高，LDL-C水平明显降低(P<0.01)，见表2。

表2 2组患者实验室相关指标比较

2.2 2组PEW状态指标比较 与无心血管并发症组患者比较，心血管并发症组患者瘦体质量、肌肉质量、体脂质量明显降低，体脂比例及OH≥2 L/OH<2 L明显升高(P<0.01)，见表3。

2.3 慢性肾衰竭患者并发心血管疾病的危险因素Logistic回归分析 经多因素Logistic回归分析显示，cTnT、Hcy、CRP、TG、HDL-C、LDL-C及PEW发生率是慢性肾衰竭患者并发心血管疾病的独立危险因素(P<0.05)，见表4。

表4 慢性肾衰竭患者并发心血管疾病的 危险因素Logistic回归分析

2.4 慢性肾衰竭患者并发心血管疾病与PEW状态的相关性 经Pearson相关性分析显示，慢性肾衰竭患者并发心血管疾病与瘦体质量、肌肉质量、体脂质量呈负相关(r=-0.653、-0.756、-0.569，P均<0.001)，与体脂比例及OH≥2 L/OH<2 L水平呈正相关(r=0.698、0.383，P<0.001、0.012)。

3 讨 论

多项研究显示，肾透析患者并发CVD的病理基础主要有左心室肥厚及动脉粥样硬化[10-11]。CRF患者具备引发患者动脉粥样硬化及冠状动脉灌注不良的多种危险因素，同时也具有引发患者发生左心室功能及结构异常等多种危险因素[12]。主要包含以下几个方面：(1)CRF患者会引发一定程度的贫血、凝血肝功能障碍及脂代谢紊乱等，这些因素会造成机体代谢及心肌营养障碍，最终造成患者心肌细胞死亡，进而引发左心室代偿性肥厚及扩张，最终导致心功能衰竭等心血管并发症的发生。(2)CRF患者常并发一定程度的高血压及糖尿病[13]。本研究结果也提示并发心血管疾病的CRF患者血糖、血压水平相对较高。与Avci等[14]研究结果相符合，表明在透析之前CRF患者就存在一定的心血管疾病风险。(3)随着肾透析治疗技术的不断进步及广泛开展，促使终末期肾病患者的生存率相对升高，但CVD病死率也相对升高。目前临床上尚未有权威性解释说明，但是多项临床研究显示，CRP等多种生物活性小分子对其具有重要的促进作用[15]。这可能是由于炎性反应组织中释放的细胞因子，会对肝脏产生刺激，促使其释放CRP等急性期蛋白质。CRP可以促进单核—巨噬系统产生大量的黏附分子及细胞因子，引发动脉粥样硬化的形成，还可通过补体激活系统，对其血管产生影响，损伤其内皮，形成易损斑块，最终并发缺血性心脏病[16]。

表3 2组患者PEW指标水平比较

多项研究显示，Hcy是CVD发生的独立危险因素[17]。本研究结果也提示，Hcy参与了CRF患者并发CVD的过程。Hcy水平升高的诱发因素尚未清楚，可能是机体代谢抑制、合成增加引起的。Mathew等[18]研究显示，CRF患者高水平的Hcy是引发患者发生左心室肥厚及动脉粥样硬化的独立危险因素。Hcy对于患者血管损伤的机制在于对内皮细胞功能和结构的损伤[19]，可能与以下几个因素有关：(1)基因水平的损伤。Hcy可造成平滑肌细胞内的相关基因表达升高，诱导平滑肌细胞分裂增殖。(2)致栓作用。Hcy还可抑制内皮细胞血栓调理蛋白的活性，促使内皮细胞表面的硫酸肝素与抗凝血酶Ⅲ结合减少，降低内皮细胞抗凝活性[20]。(3)NO相对或绝对不足。高水平的Hcy会一定程度降低NO的合成释放，损伤NO介导的内皮依赖型血管舒张功能，易造成血栓和血管收缩。(4)在金属离子的影响下，Hcy会通过产生一定的过氧化氢、羟自由基等，对其血管内皮细胞进行损伤，诱导细胞异常死亡[21]。肌肉质量、脂肪量及体质量指数等参数是评价PEW的重要临床指标[22]。本研究结果显示，PEW的发生是CRF患者并发CVD的危险因素，两者存在一定的相关性。这主要是由于当患者并发PEW时，机体存在一定的能量代谢障碍，正常人机体缺乏能量时，主要通过代谢脂肪供能，但对于CRF患者，常常表现为瘦体质量和脂肪成比例减少等机体组织的进行性消耗，造成免疫能力下降，促进CRP等炎性因子的释放，间接增加CVD的发生风险[23]。

综上所述，cTnT、Hcy、CRP、TG、HDL-C、LDL-C及PEW发生率是慢性肾衰竭患者并发心血管疾病的危险因素，且与经多频生物电阻抗技术评估的PEW相关指标呈现一定相关性，具有一定的临床应用价值。