关节镜下内侧髌股韧带双束解剖重建治疗青少年复发性髌骨脱位的临床研究

田玉良 于海泉 张耀杰 曹斌

研究证实，制动、佩戴护膝、减少运动等保守疗法难以降低髌骨脱位的复发率，严重影响患者生存质量[1]。因此，对于15～17岁复发性髌骨脱位青少年，手术治疗成为大多数学者的共识[2]。病理解剖学研究发现，骨性结构异常、静力性韧带结构异常和动力性肌肉功能异常是发病的主要机制，调整关节周围软组织牵拉力量与髌骨近远端力线的平衡是手术治疗目的[3,4]。临床中手术治疗按组织结构分为软组织手术和骨性手术，按部位分为伸膝装置近端、远端和近远端联合重排术，但各种手术治疗后期出现的并发症报道越来多。近年来随着生物力学、系统解剖学和核磁医学的不断发展及对髌骨稳定性深入研究，发现内侧髌股韧带(medial patello femoral ligament，MPFL)损伤是髌股反复脱位的重要静态原因[5]，可以为膝内侧提供40%～80%张力[6]。众多的临床研究报道为MPFL重建术提供有力的依据与支撑，且当前微创关节镜医学日渐深入人心，内镜的出现给临床医生提供良好的机遇。本研究团队对青少年复发性髌骨脱位给予关节镜下MPFL双束解剖重术，旨在探讨该手术的优势及安全性，为临床研究提供可靠的治疗依据，并探讨机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究回顾性研究2015年1月至2017年1月因反复性髌骨脱位患者40例，其中男11例(14膝)，女29例(33膝)；年龄12～18岁，平均(15.24±3.08)岁；病程3～18个月，平均(11.43±2.51)月，脱位次数2～8次，平均(4.36±1.02)次，所有患者首次脱位均有外伤史。术前均行膝关节X线检查，测量并计算髌骨Insall指数[7]；CT检查测量胫骨结节-股骨滑车间距(tibial tuberositytrochlear grove distance，TT-TG)[8]；MRI检查评估MPFL结构完整性，并经我院医学伦理委员会审批。

1.2 纳入标准 (1)临床表现为膝关节弥漫性疼痛、打软、上下楼梯疼痛加重；(2)髌骨脱位次数≥2次，且影像学检查股骨远端骨骺未闭；(3)TT-TG≤20 mm。

1.3 排除标准 (1)合并严重先天性心脑血管疾病；(2)既往行膝关节手术治疗者；(3)存在严重下肢力线异常(Q角>20°)；(4)高位髌骨Insall指数>1.2。

1.4 手术方法 采用朱威宏等[9]内侧髌股韧带双束解剖重建术，术前术者再次全面检查膝关节活动度，明确外侧支持带的紧张度。患者仰卧位，连续硬膜外麻醉，患侧大腿根气囊止血带止血，常规消毒、铺巾，标准髌上外侧、前外侧和前内侧入路，关节镜探查关节内损伤情况，清理肥厚的滑膜、积血，修整软骨创面，轻微活动髌骨观察髌骨运动轨迹，并采用Outerbridge分级法记录髌股关节软骨。于胫骨结节内侧行3～4 cm长的纵形切口，屈膝位完整取出半腱肌肌腱。使用不可吸收缝线将肌腱游离端锁边缝合约3 cm，缝线尾端作为牵引线并做预牵张处理。后制备股骨隧道：屈膝60°，体表触摸确定股骨内上髁，在股骨内上髁处做长约2 cm 纵行切口，分离软组织并暴露股骨内上髁和内收肌结节，于两者之间的凹陷处，取直径2 mm克氏针钻穿股骨外侧皮质，C臂透视下确认股骨隧道入口。再取6 mm空心钻沿克氏针钻取约4 cm的股骨隧道，然后用4.5 mm Endobutton钻完全钻穿股骨外侧皮质，带孔导针沿骨道导入牵引线，在髌骨前方和近侧上2/3部分重建髌骨侧止点，两枚3.5 mm带双线缝合锚钉(TwinfixTi双线锚钉，美国施乐辉公司产品)依次置于髌骨上1/3和中点处，注意调整锚钉之间移植物的长度和张力。固定MPFL移植物：将移植物经软组织通道牵引进入股骨隧道，此时注意根据镜下的髌股关节对合关系及术中髌骨稳定性，由助手牵拉，调整缝线张力，将髌骨置于股骨滑车沟中央。在0°～30°范围屈伸活动膝关节10次，关节镜下确认髌股关节的对应关系，同时C形臂X线机透视下见髌骨位置满意后屈膝20°股骨隧道内拧入7 mm×25 mm可吸收界面螺钉(美国施乐辉公司产品)挤压固定，彻底冲洗关节腔后放置引流管1枚，MPFL重建完成后行股内侧斜肌远端、内侧支持带紧缩等加强缝合，依次缝合伤口，包扎固定。

1.5 术后处理 术后膝关节伸直位支具固定2周，同时术后第2天麻醉过后被动进行髌骨内推训练，并进行股四头肌渐进式运动锻炼；8周后完全去除支具，开始膝关节负重，初始≤10 kg，3月后进行非对抗性敏捷训练。

1.6 观察指标 比较术前、术后6个月、术后1年外侧髌股角、Q角变化情况，髌骨轴位X线测量髌骨Congruence角和Sulcus角；并依据Lysholm膝关节功能评分[10]、Kujala主观评分[11]和Tegner运动功能[12]进行综合评定，评分高低与膝关节功能性呈正相关性。

2 结果

2.1 术后一般情况随访 40例患者均得到随访，术后髌骨轴位X线片和CT片均示髌股关节解剖关系恢复正常，无骨骺早闭合，无伤口感染、切口均Ⅰ期愈合，无髌骨再次脱位，髌骨外推恐惧试验均为(-)，92.5%(37/40)患者对手术效果非常满意，7.5%(3/40)对手术效果满意。

2.2 术前、术后6个月、术后1年外侧髌股角、Q角、Congruence角和Sulcus角比较 术前、术后6个月、术后1年Q角、Congruence角和Sulcus角与术前比较均降低(P<0.05)；外侧髌股角较术前增高(P<0.05)。见表1。

2.3 术前、术后6个月、术后1年Lysholm、Kujala和Tegner评分比较 术前、术后6个月、术后1年Lysholm、Kujala和Tegner评分与术前比较均增高(P<0.05)。见表2。

2.4 不良反应 术后并发膝关节屈曲受限1例，术后给予渐进式膝关节功能锻炼配合手法松解，关节功能改善；并发髌前外侧疼痛1例，加强股四头肌功能锻炼后，症状缓解。余均无髌骨脱位复发。

时间观察指标外侧髌股角Q角Congruence角Sulcus角术前 -3.26±1.4616.57±3.0626.42±2.85149.82±13.64术后6个月11.51±2.8410.03±1.035.02±0.73113.51±9.89术后1年 10.67±2.7311.18±1.455.69±1.04114.26±10.35F值36.54214.14575.61841.086P值<0.001<0.001<0.001<0.001

表2 术前、术后6个月、术后1年Lysholm、Kujala和Tegner评分比较 分,

2.5 3典型病例 患者，女，17岁，习惯性髌骨脱位1年余，自行复位，未给予特殊治疗，近日感左膝关节无力，轻度屈膝关节即出现髌骨脱位。查体J征(J-sign-slight)(+)，髌骨研磨试验(+)。见图1～6。

图1 术前左膝关节正位片 图2 术前左膝关节侧位片 图3 术前左膝关节轴位片

图4 关节镜检查膝关节活动度 图5 关节镜下游离态清理 图6 内侧髌股韧带重建

3 讨论

复发性髌骨脱位是指脱位≥2次，是青少年常见的膝关节运动损伤之一[13]。流行病学证实，保守治疗复发率高达17%～44%，而手术治疗的复发率为<17%[14]。随着生物力学的深入研究发现，髌骨的内、外侧支持带是一组维持髌骨正常运动轨迹的静力性平衡结构，而MPFL是最重要的内侧静力性稳定因素，它提供了内侧支持带总限制力的53%～60%[15]。LaPrade等[16]研究表明，MPFL弹性延长极限值约10 mm，当髌骨向外脱位≥50 mm，必然伴随MPFL失效，而MPFL断裂后自身修复愈合困难，既是手术修复也难以恢复原有的力学和功能，因此，重建MPFL是恢复髌股关节稳定、防止髌骨复发脱位的重要方法之一。

MPFL是连接于股骨内上髁与髌骨内侧缘之间的独立的横行纤维组织结构，该纤维组织结构附着于股内侧肌斜束深面，为膝关节内侧结构的第二层，并位于股筋膜以及膝内侧深筋膜和关节囊之间，与内侧副韧带浅层同为关节外结构，增强MPFL在维持正常的髌骨轨迹中的作用。过去常采用单束重建方式进行手术治疗，近年来基于解剖医学和MRI研究，“上斜束”和“下直束”的“双功能束”概念[17]为目前进行MPFL双束重建奠定理论学基础。Cavalheiro等[18]研究发现94%存在MPFL股骨起始部位的撕裂；Sanders等[19]研究认为复发性髌骨脱位患者中100%的患者存在MPFL的损伤。尽管MPFL对髌骨轨迹的调控机制仍存在质疑，但MPFL松弛或损伤是髌骨脱位的主要病理解剖学基础。研究证实，对MPFL的重建，解剖重建、双束重建能更好地恢复髌骨的运动轨迹、提高髌骨动力学功能[20]。随着临床研究不断进展，大多数学者普遍认为双束解剖重建MPFL的关键在于髌骨与股骨重建止点和固定方式的选择。MPFL髌骨侧止点较宽大的三角形特殊结构，能够使上斜束在伸直位稳定髌骨，下直束屈曲位稳定髌骨，从而为MPFL双束重建奠定解剖基础。研究表明，内收肌结节与股骨内上髁之间的凹陷为MPFL的股骨止点[21]，因此，本研究团队以此点为定位点，并通过C臂透视精准定位(青少年髌股关节不稳定患者多存在骨骼发育未成熟，应注意保护骨骺线，术中必须透视确认)进行等长性移植物固定。在遵循“宁松勿紧”的原则下，膝关节屈曲60°位固定移植肌腱，调整肌张力。该研究中选择自体半腱肌腱作为重建MPFL的移植物，首先在于最大负荷可达1 200 N的半腱肌腱完全可以承载MPFL最大负荷为200 N的力量；其次在于有足够长度以满足双束重建的需要和腱骨的包容匹配，有利于腱骨愈合。同时在股骨侧固定物选择方面笔者选用缝合锚钉固定技术，主要基于缝合锚钉固定能避免髌骨钻孔，从而减少髌骨骨折和关节软骨损伤等并发症。

关节镜技术作为一种微创姑息治疗技术，是评价关节内结构损伤的金标准。有助于术者直观、动态了解髌股关节软骨损伤情况，从而有效评估监测并调整内外侧静力稳定因素的张力平衡，松解外侧支持带挛缩及修复内侧支持带损伤度，以调节MPFL的张力保证髌骨轨迹和髌股动态匹配关系。Q角是股四头肌力线与髌韧带力线连接的生理性夹角；Sulcus角是股骨髁间窝顶点和内外髁最高连线的夹角；Congruence角是股骨髁间窝定点至髌骨最低点的连线与Sulcus角平分线之间的夹角；该三个角对髌骨的运动及髌股关节生物力学研究意义较大；通过本研究我们发现，经关节镜下MPFL双束解剖重建术，均能恢复正常范围，维持膝关节的力学稳定。

通过本课题，本研究团队认为关节镜下MPFL双束解剖重建治疗青少年复发性髌骨脱位获得满意临床疗效主要有以下几点：(1)微创关节镜技术对外侧支持带的充分松解保证手术疗效；(2)选用现代科技导向器，精准达到内侧髌股韧带止点，有效恢复髌股韧带力学功能；(3)膝关节屈曲60°位行半腱肌替代，充分体现膝关节治疗“宁松勿紧”的治疗理念，为腱骨的有效接触创造愈合条件；(4)自体半腱肌作为重建的移植物，避免排异反应。

综上所述，关节镜下MPFL双束解剖重建治疗青少年复发性髌骨脱位是一种安全、有效、可靠的手术方案，值得临床推广。