右美托咪定联合小剂量氯胺酮对老年冠心病非心脏手术患者围手术期的效果及对自主神经系统功能的影响

徐莉莉 靳彦涛 杨征 张岚 王英 许艳荣 宁庚 徐凯智

据报道，围手术期所产生的刺激及损伤对老年冠心病患者来说比较敏感，尤其是在麻醉、手术过程中，不可避免地刺激或牵拉重要神经，使得血流动力学出现明显的变化，进而一定程度上地损害患者的自主神经[1]。临床中，自主神经功能失调是老年冠心病患者麻醉手术后常见的并发症[2]。因此，为了让老年冠心病患者顺利度过危险期，须采用合适的麻醉诱导药物。右美托咪定(DEX)是临床常用的麻醉药物，但临床使用时发现DEX可以导致心动过缓，心脏传导阻滞和严重的低血压，造成心肌器官灌注不足导致损伤[3]。小剂量氯胺酮(KET)具有交感兴奋作用，可以对抗DEX引起的不良反应[4]，本研究将两者联合用于老年冠心病患者并观察。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年7～10月合并冠心病拟行腔镜下腹部手术的40例患者为对象。纳入标准：(1)ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级，符合WHO冠心病标准[5]，经冠状动脉相关检测证实其至少一支血管狭窄>50%；(2)直肠癌并拟行腔镜下腹部手术；(3)手术时间2～4 h；(4)患者知情同意，符合伦理委员会要求。排除标准:(1)严重的肝、肾、心、脑等重要脏器疾病、严重的感染性、免疫缺陷性、凝血功能、血液系统等疾病者；(2)对本研究药物过敏者；(3)术前血糖、血压控制不良者。随机分为DK组[输注右美托咪定(DEX)和氯胺酮(KET)，20例]与D组(输注DEX，20例)。2组患者的性别比、年龄、手术时间等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

组别性别(例)男女平均年龄(岁)BMI(kg/m2)冠心病病程(年)DK组11964.7±2.823.5±2.97.6±1.5D组12865.2±2.423.2±3.27.9±1.3t值0.6060.3110.676P值0.5440.7580.503

1.2 麻醉方法 术前12 h禁食、4 h禁饮。入手术室后常规监测一般生命体征，连接监护仪器，面罩吸氧，保暖，建立上肢静脉通路。DK组联合静脉泵注DEX和KET，剂量分别为0.5 μg/kg、0.5 mg/kg，D组以相同方式泵注0.5 μg/kg DEX。2组行常规麻醉诱导、气管插管术、麻醉机机械通气以及维持35～40 mm Hg的呼气末二氧化碳分压水平。术中维持麻醉深度。2组患者均在手术结束前20 min停止给药。术后镇痛泵中加入150 μg舒芬太尼稀释到100 ml，匀速泵注2 ml/h。感到疼痛时可以按压补药囊，剂量为0.5 ml/次。

1.3 监测指标 (1)记录患者的一般情况，包括性别、体重、年龄、手术和麻醉时间等；(2)于患者麻醉前(T0)、手术1 h时(T1)、术毕后12 h时(T2)各相关时间点记录其心率(HR)、呼吸频率(RR)、平均动脉压(MAP)、血氧饱和度(SPO2)等指标；(3)记录舒芬太尼用量、镇痛泵有效按压次数、Ramsay镇静评分。

2 结果

2.1 血流动力学指标比较 T0时2组患者的HR、RR、MAP、SPO2组间差异无统计学意义(P>0.05)；T1、T2时相较于T0时发生的血流动力学变化均有统计学意义(P<0.05)；且上述指标在T1、T2时，DK组相较于D组，血流动力学变化相对稳定(P<0.05)，DK组在血流动力学变化方面改善优于D组。见表2。

组别HR(次/min)T0T1T2RR(次/min)T0T1T2DK组78.45±9.4888.64±10.53∗#84.75±9.03∗#16.93±2.7014.37±3.62∗#13.43±2.35∗#D组79.12±9.2367.56±12.41∗69.24±13.67∗17.20±2.1320.28±3.19∗17.83±2.97∗t值0.2275.7924.2340.3515.4785.196P值0.8220.0000.0000.7270.0000.000组别MAP(mmHg)T0T1T2SPO2(%)T0T1T2DK组82.43±8.6588.13±6.91∗#84.76±6.76∗#97.63±0.3695.78±0.52∗#96.83±0.34∗#D组83.57±7.2072.14±9.51∗76.03±8.19∗97.51±0.3890.14±0.61∗92.54±0.42∗t值0.4536.0833.6761.02531.46735.504P值0.6530.0000.0010.3120.0000.000

注：与T0相比较，*P<0.05；与D组相比较，#P<0.05

2.2 术后镇静镇痛效果比较 DK组术后进行静脉自控镇痛过程中，舒芬太尼用量低于D组(P<0.05)，有效按压次数及Ramsay评分高于D组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

组别舒芬太尼用量(μg)有效按压次数(次)Ramsay评分(分)DK组80.75±11.95∗23.41±5.40∗2.81±0.48∗D组110.58±10.2417.32±4.961.38±0.31t值8.4773.71511.192P值0.0000.0010.000

注：与D组比较，*P<0.05

3 讨论

老年冠心病患者的心血管系统调节能力相对较弱，麻醉与手术都是外界对机体的重大刺激因素，容易导致老年冠心病患者的血流动力学改变，进而发生心脏相关的自主神经功能出现紊乱，出现各种心脏不良事件，使手术风险增加，特别是在麻醉期间[6,7]。自主神经即非人体自身意识所能控制的神经，其对机体内外环境稳定有着直接或间接的调控作用[8]。老年冠心病患者行麻醉手术后一个较为常见的并发症就是自主神经功能失调，而如何正确有效地稳定交感神经的活性，从而改善患者的血流动力学状况，同时给予患者有效的镇静镇痛作用，是临床上麻醉药物使用的一个无法逾越的研究课题。

DEX是一种肾上腺素能α2受体激动剂，具有高度的选择性、肯定的镇痛镇静效果、交感神经阻滞、应激反应抑制的作用，并可有效避免其他全麻药物对呼吸系统及神经内分泌系统的不良影响，维持血流动力学的相对稳定，有效降低心血管等并发症的发生，减少心肌缺血再灌注的损伤；由于其起效快、安全性高，被广泛运用于临床，以减少一系列不良反应的发生，提高临床的用药安全性[9]。但是，近年的研究证实，临床剂量的DEX同时可伴随一些不良事件的发生，如导致心动过缓、心脏传导阻滞和严重的低血压等不良结局，使患者的手术风险居高不下[10]。而小剂量的KET则能很好地弥补这些缺点，促进交感神经兴奋性，又不抑制呼吸中枢，并且还能够维持气道的张力，保证镇静过程中呼吸功能相对稳定[11]。这对于提高围手术期老年冠心病患者的预后及生活质量有重要意义。

血压与心率是评价手术麻醉效果的重要指标，与麻醉用药有效性息息相关，同时也与手术成败密切有关，与患者血流动力学稳定性相关[12]。本研究中，2组患者HR、RR、MAP、SPO2在手术1 h和术毕12 h时相比较有差异；组内不同时刻HR、RR、MAP以及SPO2比较有差异，提示DEX联合小剂量KET对于老年冠心病患者，在维持血流动力学稳定方面效果显著，在麻醉诱导期间的自主神经系统功能的改变具有一定的改善作用。在镇静镇痛方面，DK组术后进行静脉自控镇痛过程中，舒芬太尼用量明显低于D组，有效按压次数及Ramsay评分高于D组(P<0.05)。可见术前应用DEX联合小剂量KET，确实可有效减轻手术应激对心肌造成的缺血损伤，并且镇静镇痛效果显著。

综上所述，老年冠心病患者在全麻手术围手术期的过程中运用DEX联合小剂量KET，减少各种自主神经功能紊乱，提供效果肯定的镇静镇痛作用，将患者的痛苦最小化，减少各种并发症的发生，缩短患者术后康复时间，值得在临床推广应用。