经Wiltse 椎旁肌间隙入路手术治疗胸腰椎骨折的临床疗效观察

成重玉 李海平 彭建 林柳陆 区钰强 黄俊杰 黎成成

胸腰椎为人体脊柱常见的受伤部位，目前多采用椎弓根螺钉内固定，传统的手术方式是通过后正中入路向两侧剥离椎板和棘突上的椎旁肌显露关节突来置钉，由于该入路需广泛剥离并长时间牵拉椎旁肌，容易出现肌肉损伤及瘢痕粘连而引发术后长期慢性腰背痛，影响术后疗效。1968 年Wiltse 等［1］提出椎旁肌间隙入路，通过最长肌与多裂肌之间的间隙显露小关节突，避免对肌肉的医源性损伤。本研究收集本院2017 年3 月～2019 年9 月住院的40 例胸腰椎骨折患者，随机分为治疗组和对照组，治疗组采用经Wiltse 椎旁肌间隙入路，对照组采用传统后正中入路，比较两组患者腰背部疼痛评分、术中术后出血以及胸腰椎后凸Cobb 角度等指标。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017 年3 月～2019 年9 月于本院住院的40 例胸腰椎骨折患者作为研究对象，随机分为对照组和治疗组，每组20 例。对照组：男12 例，女8 例；平均年龄51 岁。治疗组：男11 例，女9 例；平均年龄53 岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 治疗组采用经Wiltse 椎旁肌间隙入路手术治疗，对照组采用传统后正中入路手术治疗。具体如下。两组患者全身麻醉，俯卧位，腹部悬空，取后正中直切口切开皮肤，分离皮下组织。治疗组在棘突两旁2 cm 处切开深筋膜，从多裂肌与最长肌、髂肋肌肌间隙显露关节突；对照组沿棘突向两旁剥离椎旁肌显露关节突。两组患者均经人字脊置入椎弓根导针，C 臂透视定位准确后置入椎弓根螺钉，将连接棒完成骨折部位生理曲度后置入，撑开复位后拧紧螺帽，常规放置负压引流管2 条，缝合。

两组患者术后常规应用抗生素3～5 d，观察引流情况，48 h 拔除引流管，复查胸腰椎正侧位X 片，6 周内行双下肢及腰背肌功能锻炼，6 周后佩戴支具下床活动，3 个月内避免弯腰，6 个月内避免体力劳动。

1.3 观察指标 比较两组患者术中出血量、术后引流量，术前术后伤椎高度百分比、Cobb 角，术前及术后1 周、3 个月腰背部疼痛VAS 评分。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示，采用t 检验；计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中出血量、术后引流量比较 治疗组患者术中出血量、术后引流量少于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者术中出血量、术后引流量比较()

表1 两组患者术中出血量、术后引流量比较()

注：与对照组比较，aP＜0.05

2.2 两组患者术前术后伤椎高度百分比、Cobb 角比较 术前，两组患者伤椎高度百分比、Cobb 角比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。术后，两组患者伤椎高度百分比、Cobb 角比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表2 两组患者术前伤椎高度百分比、Cobb角比较()

表2 两组患者术前伤椎高度百分比、Cobb角比较()

注：与对照组比较，aP＞0.05

2.3 两组患者术前及术后1 周、3 个月腰背部疼痛VAS 评分比较 术前、术后1 周，两组患者腰背部疼痛VAS 评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；术后3 个月，治疗组患者腰背部疼痛VAS 评分(2.30±0.80)分低于对照组的(3.00±1.00)分，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表3 两组患者术后伤椎高度百分比、Cobb角比较()

表3 两组患者术后伤椎高度百分比、Cobb角比较()

注：与对照组比较，aP＞0.05

表4 两组患者术前及术后1 周、3 个月腰背部疼痛VAS 评分比较(，分)

表4 两组患者术前及术后1 周、3 个月腰背部疼痛VAS 评分比较(，分)

注：与对照组比较，aP＜0.05

3 讨论

脊柱后方结构的动态稳定由后方的椎旁肌来维持，脊柱的椎旁肌大致分为浅层和深层，由多裂肌、最长肌和髂肋肌组成。在众多椎旁肌中，多裂肌因为具有短而粗壮的肌纤维，能在短距离迅速产生强大的肌力，是稳定脊柱非常重要的肌群。传统后正中入路手术需从棘突向两旁剥离多裂肌和最长肌，切断椎旁肌附着点，破坏了血运，引起术中出血增多，而广泛剥离和长时间牵拉挤压肌肉会损伤肌肉的血供和神经支配。此外，患者术后可能发生肌肉组织缺血导致肌肉坏死、肌肉萎缩、瘢痕粘连等，形成神经性损伤，肌肉肌力下降，影响术后椎旁肌的正常生理功能，脊柱稳定性活动下降，增加慢性腰痛的发生［2］。李际才等［3］研究发现在脊柱突然失平衡时多裂肌最先收缩，维持脊柱力线，增加稳定性，减少椎体间的位移，避免损伤，从而保护稳定腰椎，而慢性腰痛患者多存在有腰椎稳定性减退的现象。传统入路所引起的肌肉血管损伤失神经支配均可导致多裂肌功能明显减退，对脊柱的稳定作用下降，其瘢痕愈合和韧带损伤与功能紊乱引发脊柱失稳退变加速等均导致了腰背痛的发生。Kawaguchi 等［4］发现行腰椎后路手术患者术后出现的椎旁肌损伤，和对肌肉的剥离以及术中的牵拉时间密切相关。

为了避免围手术期椎旁肌的损伤而保护其功能，降低术后并发症发生率，脊柱微创手术技术应运而生。Watkins［5］在1953 年首次提出肌间隙入路，1968 年Wiltse［1］改良了该入路，从多裂肌和最长肌之间的肌间隙进入，在棘突附近的浅筋膜暴露骶棘肌后缘后，通过穿支血管辨认肌肉间隙。使用该入路，通过肌间隙直接显露上下关节突及横突，确定进针点位置，无需对椎旁肌行广泛剥离及牵拉，保护了脊柱后方的椎旁肌及韧带复合体，损伤小，避免了椎旁肌与棘突的瘢痕愈合，保护了多裂肌的神经支配，不会损伤肌肉组织影响肌肉功能，能有效降低术后慢性腰痛发生率。本研究结果中，术后3 个月，治疗组患者腰背部疼痛VAS 评分(2.30±0.80)分低于对照组的(3.00±1.00)分，差异具有统计学意义(P＜0.05)。表明肌间隙入路能有效减轻患者术后腰痛症状。

椎旁肌血液供应为单侧循环，肌肉之间无明显交通血管通过，因此从肌肉间隙中进行手术，血管损伤少，出血少，手术视野相对清晰，本研究结果与传统后正中入路相比较，肌间隙入路患者术中出血量及术后引流量均明显较少。

椎旁肌并非完全平行于棘突，下腰椎的肌肉比较发达，偏离正中线较远，在腰4 水平约3.5 cm，随着节段上升，与中线距离越近，约2 cm，因此在下腰段，寻找肌间隙相对困难，可以用手指进行探查，一些小血管可提供一个位置参考，术中辨认这些血管并电凝切断，减少出血，可清晰暴露胸10～骶1 关节突。因此，术者需充分认识到椎旁肌间隙在不同层面的差异，以充分发挥在实际操作中的优势。

综上所述，对于胸腰椎骨折手术治疗患者，经Wiltse 椎旁肌间隙入路较传统后正中入路具有出血少、术后腰背部疼痛程度低、有利于患者康复等优点，值得临床推广，但术中需注意不同节段椎旁肌的差异。