膝关节镜手术麻醉研究进展

许运章

（柳州市中医医院麻醉科，广西 柳州 545006）

1 膝关节镜常用麻醉方法

1.1 局部麻醉

局部麻醉是在膝关节镜手术操作的局部或关节腔内注入局部麻醉药，利多卡因、罗哌卡因等，暂时阻断该区域神经传导产生麻醉作用以满足手术需要。此方法，⑴操作简单，阻滞性好，Forssblad等[1]随机对照研究表明行关节镜检查的病人用局部麻醉的病人与用腰麻及全麻醉病人比较其总住院时间，总恢复时间明显缩短，总成本也大大降低。⑵患者能够清醒配合手术，但同时患者清醒可能会产生恐惧，导致肌肉不松弛、关节腔无法暴露，增加手术难度。⑶术中及术后麻醉相关并发症少，但局部麻醉往往镇痛不足，且局部麻醉适用膝关节镜手术的范围不广。

1.2 全身麻醉

全身麻醉是国外膝关节镜手术的麻醉首选方式之一，麻醉药经呼吸道吸入、静脉或肌肉注射进入体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失、全身痛觉丧失、遗忘、反射抑制和骨骼肌松弛。全身麻醉又分为气管插管全身麻醉和非气管插管全身麻醉，而非气管插管全身麻醉针对膝关节镜手术主要为插喉罩全麻。有研究表明，气管插管后咽喉疼痛发病率30～70%[2]。目前喉罩麻醉已逐渐取代气管插管麻醉，成为膝关节镜手术主要全麻方法。因为喉罩不仅可以避免气管插管置入喉镜所致咽喉部软组织损伤，还可以降低气道阻力，减少气管插管置入支气管及食道的风险[3]。而针对膝关节镜，损伤小，手术时间不长，全麻多选择一些短效的药。如丙泊酚、地氟烷、七氟烷等。但因为全身麻醉，使循环不稳定而且全麻药代谢时间长，特别是老年人，可能要送到恢复室复苏，恶心、呕吐风险增加，过程较繁琐，不太适合膝关节镜这样的短小手术。

1.3 椎管内麻醉

椎管内麻醉是将药物（局麻药、阿片类）注入椎管内某一腔隙，可逆性阻断脊神经传导功能或减弱其兴奋性的一种麻醉方法，包括：蛛网膜下腔阻滞（又称腰麻）和硬脊膜外腔阻滞（又称硬膜外麻醉）。而腰麻与硬膜外技术结合起来使用后，两者优势互补，达到起效迅速、肌松及镇痛效果确切、满足手术时间长的需要，同时又可通过硬膜外置管进行术后镇痛。腰硬联合麻醉是临床上主要的麻醉技术，目前逐渐取代单纯腰麻和硬膜外麻，广泛应用于膝关节镜手术诊断和治疗。但无论腰麻、硬膜外或是腰硬联合麻醉进都有几乎相同的禁忌症。有研究报道，行全膝置换的患者有时脊柱的退行改变或者是病态肥胖引起的解剖畸形，或是血流动力学不稳定的患者施行腰硬联合麻醉会诱发生理变化，导致心功能严重下降，或是服用抗血小板和抗凝治疗缺血性心脏病患者，选用腰硬合麻醉都是不恰当的[4]。腰硬联合麻醉还常会引起低血压，特别是腰麻引起低血压的原因为降低血管阻力，静脉回心血量减少，交感神经受抑制所致，且腰麻还会增加头痛、恶心呕吐和尿潴留的风险[5]，已不推荐为关节镜手术的第一麻醉选择。

1.4 神经阻滞麻醉

神经阻滞麻醉是将局麻药注射到外周神经干附近，通过阻断神经冲动的传导，使该神经所支配的区域麻醉。常用的局麻药利多卡因，罗哌卡因，布比卡因等。膝关节前面由股神经肌支，闭孔神经前支以及隐神经支配，后面由坐骨神经及其分支胫神经和腓总神经以及闭孔神经后支支配。国外大多膝关节镜检查在门诊完成，有项研究[6]表明股神经联合坐骨神经阻滞血液动力学稳定，术后镇痛效果好。有文献报道，接受膝关节镜检查的患者使用神经阻滞麻醉组不良反应发生率为3.13%，腰硬联合麻醉组不良反应发生率为62%[7]。神经阻滞麻醉不阻滞骶神经，不会出现尿潴留，同时膝关节镜手术时间较短，输液不多，可以减少插尿管的痛苦。单纯股神经阻滞是不能阻滞到闭孔神经，而补充阻滞闭孔神经才能提高全膝关节置换术后镇痛效果[8-10]。膝关节镜手术和全膝关节置换术一样，术口都在前面，而且膝关节镜手术在进行膝关节松解的时候，膝关节后面的神经也要阻滞完全才能无痛。所以平时使用股神经或股神经联合坐骨神经阻滞，都有阻滞不全的现象。而膝盖，腿和脚这些需要在股骨上止血带的手术，只有阻滞到股外侧皮神经，才能减少止血带所致的疼痛[11]。所以通常，神经阻滞麻醉需要联合使用辅助用药才能完成手术。

膝关节镜手术神经阻滞麻醉唯一较明显的缺点就是阻滞不全，可通过两个途进来解决这个问题：（1）更精确的穿刺到神经干附近。（2）辅助使用适当的麻醉药物，加强镇静镇痛。

精确穿刺可以通过神经刺激仪或B超引导来实现。但有报道神经刺激仪的功效仍不是最优，并可能导致不可预知的神经损伤[12]。近年来，超声引导股神经阻滞技术大幅提升，与神经刺激仪相比，超声可以显示神经和周围结构、解剖变异、针的位置和麻醉药的扩散[13]。研究显示，引导神经定位比刺激仪使用有更高的成功率，同时超声引导下周围神经阻滞，增加了阻滞效果，减少了麻醉药用量[14]。超声引导除了有更好的阻滞效果，还减少了神经损伤、血管损伤的风险[15]。

辅助用药常用有咪唑安定，芬太尼类及丙泊酚等。咪唑安定主要是镇静、催眠及抗焦虑作用，无镇痛作用。芬太尼类，镇痛作用强，镇静差，单用不能使患者入睡且易有呼吸抑制。因此上两种药均不适合单独应用于膝关节镜的辅助用药。丙泊酚是一种短效静脉麻醉药，作用时间短，在体内消除快，苏醒迅速而完全，故单次注射适用于麻醉诱导及短小手术的麻醉镇静，持续输注适合于麻醉维持[16-17]。且丙泊酚不仅有镇静作用，同样有镇痛作用，Bandschapp et al[18]，做了一项由14个自愿者参与的研究显示，在这项研究实施疼痛感觉管理过程中，丙泊酚有持续的镇痛作用。靶控输注丙泊酚，是可以考虑到的一种给药方式。丙泊酚靶控输注可以确保快速诱导和维持麻醉在一个稳定水平[19]。有许多学者认为，应该用BIS来监控麻醉深度是很有必要的，以免在手术的关键期患者醒来[20]。这样用丙泊酚靶控维持麻醉，用BIS监控麻醉深度，可控性更好，使患者苏醒更快。

2 小 结

膝关节镜手术是一个微创手术，对患者损伤小，恢复快。国外一些膝关节镜手术甚至在门诊就能完成。而麻醉方式的选择会直接影响患者的损伤和术后恢复。以上综述显示，虽然腰硬联合麻醉是现在膝关节镜手术的主流麻醉方法，但神经阻滞麻醉以其对患者适应范围广，术中及术后并发症少，术后恢复快的特点，越来越多的应用于临床。同时单一股神经阻滞用于膝关节镜手术，会有阻滞不全的缺点，如果加用辅助用药有可能会引起苏醒延迟。但通过更精确的神经穿刺（如B超引导定位）或者更新颖的辅助给药方式联合丙泊酚靶控输注，可能会弥补神经阻滞麻醉的缺点和不足，值得后续研究探索。