仰卧头偏侧体位处理侧后颅窝病变的价值研究

吴京展 秦坤明 廖声潮 唐纯海 龙 飞 莫 凯

广西医科大学第二附属医院神经外科，广西南宁 530000

神经外科在处理病变时往往更多的考虑如何更好地暴露和更少的减少对神经系统的影响，以促进利于术后的快速神经系统功能的恢复，而在处理后颅窝病变时，由于其位置较深，位于神经轴的背侧方向，藏于枕项部肌群附着深处，并且枕骨鳞部在正常头颈关系时与寰椎轴位平面夹角较小[1-2]。因而，在处理后颅窝病变时，往往需采取侧卧位[3-4]，或侧俯卧位[5]，使病侧后颅窝位于上方，并将头向对侧稍旋转并屈颈，使枕骨鳞部接近水平，或使矢状缝平行地面，而利于病变暴露及显微镜操作。然而，该体位摆放复杂、耗时，而且术中麻醉管理不方便，在处理急症患者时往往受诸多限制。有学者在处理桥小脑脚病变时采用仰卧-头偏侧体位[6-7]，取得良好的暴露效果。本研究将该手术方式进一步推广，应用到侧小脑病变。本研究回顾性总结了2017年1月～2019年6月在广西医科大学第二附属医院神经外科进行的仰卧头偏侧体位侧小脑病变的病例资料。总结该体位暴露的解剖到达位置、适用的病变及围术期的不同特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2017年1月～2019年6月在我科手术治疗的22例一侧后颅窝病变病例进行回顾性研究。其中，男16例，女6例。年龄3～77岁，平均44岁。表皮样囊肿2例，脑膜瘤3例，星形胶质细胞瘤5例，转移瘤2例，血管母细胞瘤1例，血肿3例，听神经瘤2例，蛛网膜囊肿2例，小脑梗死2例。

1.2 手术方法

（1）常规经口气管插管全麻，头稍抬高于心脏水平，头沿脊柱轴线向对侧旋转，一般约60°，而后颈屈尽量展开枕骨鳞部；（2）术者用Mayfeild三钉头架固定头部，两钉置于对侧枕部，横窦线以上，一钉置于同侧额结节处，适当调整两钉处弧形臂位置使之与头部弧形贴合，三钉钉入牢靠，钉力量选择60～80磅，固定各关节，调试手术床头位置及倾斜度；（3）依据枕骨粗隆及星点、乳突位置及CT影像标记正中线及横窦、乙状窦头皮投影；（4）使用肾上腺素盐水浸润标记部位后切开皮肤，进入肌层后用组织剪或电刀分离后进入深部，靠近枕骨大孔处用组织剪分离枕下三角的三块小肌肉比较安全；（5）根据实际情况，反复调整后颅窝撑开器，打开硬脑膜，使枕骨鳞部充分暴露；（6）用显微镜向尾端枕骨大孔方向探查，可轻松打开枕大池蛛网膜小口，释放脑脊液后小脑可塌陷并坠向小脑镰及枕骨大孔方向，如为小脑半球较大占位病变，则打开枕大池会比较困难，只能直接小脑造瘘进入病灶并切除；（7）手术完毕置入引流管，并经乳突上后方引出，务必在切口旁潜行另戳孔以利于预防感染，同时检查悬吊硬脑膜各方向与枕骨内表面的贴合程度，务必严密贴合，以免硬膜外积血。

2 结果

仰卧头偏侧体位处理侧后颅窝病变时，在麻醉成功并标记正中线、横窦、乙状窦线后，助手帮固定头位，主刀上Mayfeild三钉头架即可摆放体位完毕，不需要公园长椅位的复杂过程，且麻醉医生可以同时行股静脉穿刺及足背动脉穿刺作麻醉准备，手术准备时间短。开完骨窗后，骨窗平面稍偏离垂直平面并向腹侧倾斜，与垂直面的夹角视患者的颈部长度而定。而骨窗面向术者的角度与患者枕骨的发育形态有关，枕骨较扁平者骨窗面向术者角度偏小，不利于处理CPA区病变，但对处理半球病变及靠近小脑蚓部病变不受影响。

在血肿2例患者、1例脑膜瘤患者、2例星形细胞瘤、1例CPA区蛛网膜囊肿患者中释放枕大池脑脊液对脑塌陷不明显，均需逐渐处理病灶后方可逐渐松解小脑组织。其中星形细胞瘤及小脑血肿患者需切除病灶表面部分小脑造瘘进入病灶，1例脑膜瘤和1例CPA区蛛网膜囊肿患者利用病灶与小脑周围间隙逐渐探查处理病灶释放脑脊液后可逐步松解小脑。其余患者释放枕大池脑脊液后小脑可自然下垂，操作空间自然形成。死亡2例，1例为后循环大范围梗死小脑减压后仍有脑干梗死死亡，另1例为小脑巨大血肿虽手术减压，但仍出现术后脑干梗死死亡。1例后颅窝及中颅底巨大蛛网膜囊肿病例术后出现幕上张力性气颅，做幕上钻孔引流后缓解，但蛛网膜囊肿开窗不理想转至外院手术失访。其余患者预后良好。听神经瘤2例患者术后House-Brackmann评分Ⅲ级，术中均完全解剖保存面听神经，无小脑症状。表皮样囊肿2例、脑膜瘤2例、蛛网膜囊肿2例患者均未出现小脑症状，其余小脑脑实质患者有轻微的头晕到轻度不平衡症状。所有患者无脑脊液漏、压疮、臂丛神经损伤等不良反应。

3 讨论

中脑以上的丘脑皮层矩阵网络属于意识及认知信息处理系统[8]，人类区别于其他脊椎动物的基本特征也是丘脑皮层系统拥有更复杂功能，该系统如何在神经疾病中恢复也收到更多的关注[9]，而这个系统的大部分病变手术处理时以仰卧位更有利。另外，幕下的脑干系统属于生命支持网络系统，小脑属于肌张力控制的运动辅助系统。两个系统均非常重要，手术医生更希望能到达病灶的同时把两个重要的神经模块放在自己的掌控之中，而麻醉医生也希望在手术医生处理脑干这个重要的生命支持神经网络系统时保持更有利的呼吸循环管理体位。

仰卧头偏侧体位少数使用在桥小脑角的病变切除上[10-11]。因该体位时岩骨及小脑幕在腹侧上方，小脑在背侧下方，释放脑脊液后小脑自然下坠。肿瘤悬于内听孔与小脑侧方之间，间隙自然打开，显微操作仔细分离即可。但显微镜物镜视轴需接近水平，一手搭于患者肩膀上工作，对显微操作的熟练程度有一定要求。研究解剖的影像学资料，见图1～ 3。

图1 成仰卧、转头、屈颈后的枕骨鳞部的展开程度

图2 转头未屈颈时的枕骨鳞部下方的小脑半球表面

图3 用模型暴露完成转头及屈颈后的小脑半球表面

可见在仰卧头偏侧体位时，以一侧小脑枕下面为基底，桥小脑脚为顶点的锥形区域是该体位可以有效到达的区域。因该体位对处理枕窦及小脑镰有困难，小脑蚓部病变不易处理，以俯卧头屈颈体位为佳。但从蚓旁到乳突后沿，从枕骨大孔到横窦下缘，该体位均可良好显露。而小脑半球最佳显露的区域靠近小脑枕下面的顶点处，因为无法有效处理小脑镰暴露小脑蚓，故蚓下的下髓帆及正中孔显露困难，企图从该处进入四脑室基本不可能。但是如果有神经导航引导用神经内镜经小脑半球造瘘经小脑中脚白质辐射显微经侧方进入四脑室也是可以的。如脑室出血全脑室铸形时，该体位可迅速穿刺侧脑室及经一侧小脑半球造瘘进入四脑室清除血肿解除脑干压迫，不失为一个迅速有效的方法。而且该体位时耳上区域位于上方，涉及高于三叉神经根的脑干侧方病变，如偏一侧的桥脑上部以上的出血时，也可以使用该体位开颞下入路到达病灶而不用采用传统的侧卧颞下入路[12-13]，但头需向对侧稍偏以利于颞叶坠离颞底。在小脑岩面裂隙，在释放枕大池后小脑向下方塌陷，一侧后颅窝颅神经，从三叉神经开始到后组颅神经可见悬吊于岩骨各孔与小脑岩面之间，并能有效到达桥脑侧方，处理这些区域的病变，该手术方法是行之有效的，并且由于小脑自然下垂，对脑干小脑基本无牵拉，可有效进行无脑压板的无牵拉手术[14-15]。

仰卧头偏侧体位在设计手术操作空间时，需经过向头端牵引头部，头转向一侧并屈颈的步骤，目的在于将趋向于环椎轴位面，即直立行走时的水平面的枕骨鳞部有效展开面向术者。这个手术空间为一个以一侧枕骨鳞部为基底、桥小脑脚区为顶点的锥形空间，而以该锥形空间向术者方向延伸的锥形空间区域则是术者的操作空间，该空间部分被该侧肩膀占据阻挡。因此，影响该体位使用的因素包括患者的颈部长短、枕骨鳞部的倾斜程度、肩部大小、向尾端可牵引的程度以及器械台是否摆放至对侧床缘。这些因素可能会对小脑岩面裂隙的暴露造成影响[16]。

在本组患者中，预后不良的患者包括术后张力性气颅和脑干梗死的患者，无侧卧位手术中容易出现的臂丛损伤的并发症[17]。张力性气颅[18]的患者属于蛛网膜囊肿的儿童患者。该体位由于小脑向下塌陷，术中脑脊液丢失明显，似乎不适合于枕下蛛网膜囊肿的患者，因蛛网膜囊肿手术往往需要让蛛网膜囊肿囊壁漂浮在水中利于保护和分离。但另一例成人同样蛛网膜囊肿的患者却未出现任何不适，囊肿壁开窗后囊肿与蛛网膜下腔沟通良好。而合并术后脑干梗死的病例属于原发病损伤脑干，与手术方法无关。

当然，本研究的手术患者毕竟有限，以后会有更多的临床总结及解剖研究，也希望其他手术组指出本研究不足的地方。