非手术疗法和手术治疗肋骨骨折疗效的Meta分析

江姝华 夏迎晨

1.苏州大学附属第二医院普外科，江苏苏州 215000；2.南昌大学附属第一医院胸外科，江西南昌 330000

肋骨骨折是最常见的胸部外伤，在胸部外伤中占20%[1]，常见的致伤原因为车祸伤、高处坠落、强大暴力等。根据肋骨骨折的断裂可以分为单根肋骨骨折、多根肋骨骨折[2]，其中多发肋骨骨折可能引起连枷胸，造成患者的胸壁出现塌陷，影响呼吸功能及回心血量，具有较高的死亡率[3]。肋骨骨折的治疗可分为非手术治疗和手术治疗，非手术治疗能使大多数骨折患者获得康复[4]，近年随着肋骨内固定经验的积累及内固定材料科学的发展，手术治疗肋骨骨折的效果逐步凸显。目前关于非手术疗法和手术治疗肋骨骨折的疗效比较仍缺乏系统性的文献研究，基于此，本研究采取Meta分析比较手术治疗肋骨骨折和非手术治疗两者的疗效，在临床医师处理肋骨骨折时提供相关方案。

1 资料与方法

1.1 文献纳入和排除标准

纳入标准：（1）研究类型：多发肋骨骨折经手术治疗与非手术治疗的随机对照（RCT）研究；文种限中、英文。（2）研究对象：文献研究中的患者必须是外伤导致的肋骨骨折，并且患者入组时无除外伤外的其他如肺功能异常、肝肾功能不全；患者性别、国籍、种族、年龄不限。（3）干预措施：所纳入的文献研究中不论采取何种手术方式均纳入。（4）结局指标：患者的肺部感染率、患者死亡率、患者总住院时间、患者呼吸机支持时间等。排除标准：（1）综述、个案报告、会议论文、未经公开发表的文献；（2）重复发表文献；（3）数据不完整的文献。（4）患者有严重的心肺疾病，或者肝肾功能不全。

1.2 检索策略

检索各数据库自建库至2019年11月PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane图书馆、中国知网、万方数据库、维普数据库。英文检索关键词：“rib fracture” “Surgical procedures” “opreation”“conservative treatment” “flail chest”“non-surgical management”“external fixation”等；中文检索词“肋骨骨折”“连枷胸”“外科手术”“切开复位内固定”“保守治疗”等。

1.3 数据提取和质量评价

两个不同的研究人员独立进行数据提取和文献质量评估。从纳入的研究中提取的数据包括作者、国家、发表日期、研究设计、患者的性别以及数量和年龄、随访持续时间以及肋骨骨折根数。结果指标包括抗生素使用时间、发生费用、住院时间、重症监护时间、机械通气时间、死亡率、肺部感染率和气管切开率。根据Cochrane Handbook 5.1.0，将文献质量在六个领域进行了评估，包括选择偏倚（随机序列生成、分配隐藏）、实施偏倚（参与者和实施者双盲）、测量偏倚（结局评估的盲法）、失访偏倚（不全结局数据）、发表偏倚、其他偏倚。每项做出如下判断：“是”（低度偏倚）、“否”（高度偏倚）、“不清楚”（不确定）。根据综合评价结果分为A（低度风险偏倚）、B（中度风险偏倚）、C（高度风险偏倚）。

1.4 统计学处理

采用Review Manager Software 5.3进行数据分析，连续性变量资料采用标准化均数差（standardized mean difference，SMD）作为分析统计量。二分类变量资料采用相对危险度（relative risk，RR）作为分析统计量。95%作为统计量的可信区间，检验水准α=0.05。χ2检验进行异质性分析，I2＞50%作为异质性检验的标准。若I2≤50%，则采用固定效应模型进行合并分析；I2＞50%则采用随机效应模型进行Meta分析，P＜0.05为差异有统计学意义。分析结果以森林图模式展示，发表偏倚结果用漏斗图表示。

2 结果

2.1 文献检索结果

计算机检索出文献2111篇（Web of Science 273篇，Ovid+Embase 398篇，PubMed 686篇，Cochrane图书馆266篇，英文数据库删除重复文献后1488篇，万方+维普+CNKI共有488篇，删除重复文献后282篇，删除重复文献341篇后共计1770篇文献，查看标题和摘要后排除1616篇文献，此后154篇文献查看全文，依据纳入标准后排除143篇，最后共计11篇文献进入Meta分析，英文5篇[5-9]，中文 6 篇[10-15]，见图1。

图1 文献检索结果

2.2 纳入文献的相关资料情况

基本情况：共纳入11篇文献，患者909例，其中手术组448例，非手术组461例，男666例，女243例，患者年龄16～79岁，患者肋骨骨骨折根数2～16根，最长随访时间为12个月。见表1。

2.3 质量评价结果

纳入文献的偏倚风险评价结果显示10篇文献质量为B，1篇为A。见表2。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 住院死亡率 纳入文献 8 篇[8-9，12-15]。χ2检验异质性（P=0.50，I2=0）,遂用固定效应模型分析：两组间住院死亡率比较，差异无统计学意义[RR=0.84，95%CI（0.34,2.08），P=0.70],见图2。

2.4.2 肺部感染发生率 纳入文献9篇[5-12,14]，χ2检验异质性（P=0.36，I2=9%）,用固定效应模型分析：与保守组相比，手术组肺部感染发生率低[RR=0.41，95%CI（0.31,0.55），P＜0.00001]，见图3。

表1 文献基本特征

表2 纳入文献的偏倚风险评价

图2 手术组和保守组住院死亡率

2.4.3 总住院时间 纳入文献8篇[7-10，12-15]，异质性检测（I2=96%，P＜0.00001）见图4；考虑到中外文献以及肋骨骨折评价和治疗标准的部分区别，于是对文献进行进行亚组和固定效应分析，分为国内组和国外组（图5），未发现异质性来源，遂对文献采取亚组分析，并选择随机效应模型计算：与保守组比较，手术组在住院时间上能够缩短[SMD=-1.86，95%CI（-2.52，-1.20），P＜0.00001]见图6；敏感性分析提示剔除相关研究后I2稳定在91%～94%。

图3 手术组和保守组肺部感染率

图4 异质性检测

图5 亚组分析

图6 两组住院时间

图7 异质性检测

图8 两组呼吸机支持时间

2.4.4 呼吸机支持时间 共计文献6篇[5-9，14]，异质性检测（I2=93%，P＜0.00001），见图7；考虑到中外医疗条件的不同，对文献采取亚组分析并选择随机效应模型计算（图8）：对比保守组，手术组在呼吸机支持时间上能够缩短[SMD=-1.97，95%CI（-2.97，-0.97），P=0.0001]；敏感性分析提示剔除相关研究后I2稳定在87%～94%。

2.5 发表偏倚评价

采取经典的漏斗图展示（肺部感染发生率）：纳入的文献都在漏斗图内（图9），且基本对称，本文献发表偏倚可能性较小。

3 讨论

目前对于肋骨骨折的患者是否需要手术仍是存在争议的临床问题，Lodhia等[16]提出在伤后早期评估患者的一般情况，包括呼吸、肋骨骨折根数、年龄等相关后，及时选择手术治疗方案。部分患者伤后伴有肺部挫伤，气道以及肺部出现渗出，出现较多的痰液。肋骨骨折早期最显著的表现之一是患者出现明显的胸部疼痛，疼痛导致患者不敢用力呼吸和咳嗽，并且绝大多数患者伤后早期都是卧床休息，随着卧床时间的延长，患者会出现肺不张和痰液阻塞带来的呼吸衰竭。另一方面肋骨骨折的断端可能切割肋间血管，出现进行性的血胸，不及时处理血胸，除了出现休克，后期还会出现血胸凝固导致的机化性肺炎、脓胸等其他并发症，针对这类患者，早期的手术治疗是有益的[17]。随着近些年患者对于生活质量的追求以及胸外科早期康复理念的深入，加上材料科学的蓬勃发展和微创技术的逐步普及，手术的患者逐渐增加[18-21]。国外学者Jeffery等[18，22]的研究显示，未手术患者的远期胸壁畸形以及慢性疼痛严重影响患者的生活质量，手术的患者能够加快肋骨骨折的愈合速度[23-24]。近年对比手术和非手术方案的研究较多，但都是以队列研究、回顾性病例对照等为主，缺乏纳入说服力的RCT研究。本文纳入的11项RCT研究，对手术组和非手术治疗组在相关临床疗效方面进行Meta分析，结果发现手术组在总住院天数低于非手术组，缩短了1.86d，差异有统计学意义，与Gerakopoulos等[20]的报道是一致的。本研究分析手术组患者胸廓稳定性恢复，加快了肋骨骨折断端的愈合速度，改善患者的疼痛，并且术后早期患者即可下地活动，对于恢复患者胃肠蠕动都是有益的，加上术后患者舒适度提高，对于医嘱的遵从性加强，这些均有利于患者及早的康复出院。另外一方面，手术组患者肺部感染发生率的风险是非手术组的0.41倍，符合近期国外相关报道[25]。此结果分析是因为手术组固定胸廓后，稳定了呼吸生理学，骨折移位带来的疼痛减轻，利于患者咳嗽咯痰，降低患者病程中肺部感染的可能性；同时手术中清除了患者胸腔的积液和积血，减少术后的渗出，减轻了肺部受压的情况，这些都杜绝了后期发生脓胸、肺不张等并发症的可能；非手术患者，因为胸廓的畸形，限制了呼吸动度，部分患者胸腔引流的不畅，这些都导致其发生肺部感染风险相对较高。在呼吸机支持时间方面，和非手术组比较，手术组缩短了1.97d。分析手术组患者因为采取了更加积极的处理方式，减轻了患者临床症状，增加了胸廓的顺应性，保证了胸腔引流的通畅，降低了患者肺部并发症发生的风险性，以上因素都导致患者的呼吸机使用时间出现了减少。手术组发生住院死亡率风险是非手术组的0.84倍，但是差异无统计学意义，考虑是因为纳入研究中的患者来自不同国家、不同层级医院，并且纳入的患者创伤程度不同、国内外的诊疗指南等差别导致；同时也说明积极地手术处理肋骨骨折，并未增加患者死亡率。

图9 发表偏倚漏斗图（肺部感染发生率）

部分指标在进行非分组分析时出现异质性，为辨别异质性的来源，遂依据文献来源不同，分为国内组和国外组，进行异质性的探究，但是分组后，每个亚组中仍然有较大的异质性，并且无法找到异质性的来源，进行敏感性分析提示异质性的稳定，异质性并没有影响结果的可信程度，所以进行如下分析：（1）临床处理和部分指标中，人的处理是主要因素，总住院时间、呼吸机支持时间是相对主观的，每一个随机对照研究中不同医生的临床水平和治疗习惯、不同级别医院的诊疗标准等都会导致异质性的出现；（2）每例患者在病情变化的不可预见性，以及呼吸机支持治疗时，每位医生和家属对于呼吸机使用的时间都有不同的标准。（3）部分指标受限于纳入的RCT研究的数目，参与比较的文献较少。因此为了研究类似的指标，需要做更多的高质量的RCT研究、控制主观因素的影响，才能够更加具有说服力。

本研究存在一定的局限性：研究当中存在一些难以区分的混杂因素，如患者是否伴有连枷胸、进行性血胸等并发症，这些临床因素会导致医师治疗措施的异同，使得结局存在异质性；该研究是临床治疗措施，少部分患者病情重，不能麻木的采取双盲实验，导致部分结果存在异质性。经过Mata分析显示，与非手术组比较，手术组在总住院时间、肺部感染发生率、呼吸机支持率具有一定的优势。但是由于部分结果异质性的存在，仍然需要多样本、长时间随访的RCT研究继续评估患者生活质量等相关指标。