单孔腹腔镜治疗小儿非交通性鞘膜积液的临床研究

肖 强 陈文哲 谢景璟广州医科大学附属第六医院 （清远市人民医院）普通外科，广东清远 511518

鞘膜积液是指鞘膜所积液体超过正常范围后，突出形成的囊肿，常见于小儿[1]。根据其特征，可分为交通性和非交通性两类，其中非交通性鞘膜积液是由囊壁自身分泌，鞘状突两端闭合，鞘膜囊和腹腔不相通[2-3]。以往临床治疗小儿非交通性鞘膜积液一般采用传统鞘状突高位结扎同时剥除囊壁或做囊壁翻转术，但随着腹腔镜技术的发展，单孔腹腔镜在小儿鞘膜积液治疗中也逐渐获得应用[4-5]。本研究以我院86例非交通性鞘膜积液小儿为研究对象，探讨单孔腹腔镜治疗小儿非交通性鞘膜积液的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年9月～2019年6月我院收治的86例非交通性鞘膜积液小儿为研究对象，纳入标准：（1）阴囊、腹股沟部位无疼痛性包块，超声检查显示无回声包块；（2）透光实验阳性；（3）ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；（4）年龄1～12岁；（5）患儿家长知情同意。排除标准：（1）合并腹腔感染；（2）凝血机制障碍；（3）术前有严重胃肠道反应；（4）认知、沟通障碍；（5）交通性鞘膜积液。术前向患儿家属说明两组手术方式优缺点，根据自愿原则，将86例患儿分为两组，其中A组54例，B组32例。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表2 两组手术相关指标比较（x ± s）

表1 两组患儿一般资料比较

1.2 方法

A组采用单孔腹腔镜鞘状突高位结扎术，患儿进行术前准备，麻醉后取头低足高位，稍微垫高臀部。经脐部作一切口（长约5mm），置入Trocar建立人工气腹，将气腹压维持在6～12mm Hg范围内。置腹腔镜，探查确认鞘状突内环口，并在其对应的腹壁投射点上方作一小切口，自切口刺入疝钩针（康基，编号101.028A）至腹膜外间隙，于腹膜外连续潜行，绕鞘状突内侧走行至正下方，贯穿缝合内环口的内半圈，刺破腹膜，将缝线头部置于腹腔，缝线尾部置于体外，退针至腹膜外间隙。相同方法在腹膜外间隙连续潜行贯穿缝合内环口的外半圈，牵出缝合内环口的内半圈时预留于腹腔的丝线，在腹腔外进行双重打结，闭合鞘状突内环口。退出Trocar及腹腔镜，缝合脐部切口。用5mL注射器，于鞘膜囊表面穿刺，避开精索，抽出鞘膜积液。

B组采用传统鞘状突高位结扎术，常规全麻，于患侧腹股沟作一切口（长约2cm），从外环口处找到鞘膜囊，确认鞘状突位置，横断鞘状突后近端并游离至内环口位置，采用缝线进行双重结扎，放出鞘膜囊积液后进行止血，视情况剥除囊壁或行鞘膜翻转，可吸收线逐层缝合切口。

1.3 观察指标及评价标准

记录两组手术切口长度、手术时间、术中出血量、住院时间、住院费用、术后切口疼痛程度、术后并发症（包括阴囊血肿、戳孔血肿）。其中术后切口疼痛程度的评估采用特殊患者疼痛评估量表（FLACC）[6]，评价两组患儿术后6、12和24h的疼痛程度，FLACC得分越高表示疼痛越严重。

1.4 统计学方法

运用SPSS19.0统计学软件处理数据，计量资料以（）表示，行t检验；计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验或Fisher精确概率法；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较

A组手术切口长度、手术时间、住院时间均短于B组（P＜0.05），术中出血量少于B组（P＜0.05），住院费用高于B组（P＜0.05），见表2。

2.2 两组术后切口疼痛程度比较

A组术后6、12和24h切口疼痛程度均较B组轻（P＜ 0.05），见表3。

表3 两组术后切口疼痛程度比较（x ± s）

2.3 两组术后并发症比较

A组术后并发症总发生率低于B组（P＜0.05），见表4。

3 讨论

鞘膜积液为儿童常见疾病，是鞘状突未闭合导致腹腔内液体流入到鞘状突内引起的。调查显示，鞘膜积液在足月新生儿中发病率约2%，在早产儿中发病率可高达30%[7]。因多数鞘膜积液能够随着年龄的增长自行消退，不需要采取特殊处理，但仍有部分患儿鞘状突未闭合，影响排尿和行走，需采取手术干预[8-9]。20世纪80年代初，《小儿外科学》中提出单纯鞘状突高位结扎术治疗小儿鞘膜积液，几乎没有复发，获得了广泛的临床应用。但单纯鞘状突高位结扎术为传统开放手术，随着微创外科技术的发展，各类腔镜手术逐渐应用于临床，对比传统开放手术，腹腔镜手术创口更小，术后恢复快[10-12]。在临床上，鞘膜积液可分为交通性鞘膜积液和睾丸鞘膜积液、精索鞘膜积液，后两种为非交通性的鞘膜积液。交通性鞘膜积液更为常见，关于其研究也更多，而非交通性鞘膜积液相关的报道较少，故而本研究对单孔腹腔镜治疗小儿非交通性鞘膜积液的临床效果进行分析。

表4 两组术后并发症比较[n（%）]

本研究结果显示，A组手术切口长度、手术时间、住院时间均短于B组（P＜0.05），术中出血量少于B组（P＜0.05），提示采用单孔腹腔镜鞘状突高位结扎术治疗能够减轻对患儿造成的损伤，促进患儿术后早期恢复。这是因为单孔腹腔镜鞘状突高位结扎术无需切开腹股沟管，不需要暴露腹股沟管内组织，能够降低对输精管、髂腹股沟神经等组织损伤的风险[13-14]。另外单孔腹腔镜所作切口约5mm，对比单纯鞘状突高位结扎术的2cm左右切口，明显较小，本研究结果显示，A组术后6、12和24h切口疼痛程度均轻于B组（P＜0.05），也提示单孔腹腔镜的使用能够减轻患儿术后疼痛。此外，由于单孔腹腔镜切口小，且无腹股沟区伤口，患儿术后早期即可下床活动，而单纯鞘状突高位结扎术因手术切口相对较大，担心伤口疼痛，术后下床活动时间要晚于单孔腹腔镜[15-16]。术后并发症一直是鞘膜积液手术关注重点内容，本研究结果显示，A组术后并发症总发生率低于B组（P＜0.05），提示单孔腹腔镜鞘状突高位结扎术可减少术后并发症的发生。本研究结果还显示，A组住院费用高于B组（P＜0.05），这与术中使用腹腔镜有关。

综上所述，对非交通性鞘膜积液小儿采用单孔腹腔镜治疗，可获得较佳临床效果，手术创口小，术后疼痛相对较轻，并能够减少阴囊血肿等并发症发生。但是要注意手术建立人工气腹时，确保气腹针进入腹腔，术中仔细观察腹腔内情况，行鞘状突高位结扎术需细心谨慎操作，针尖要在输精管精索血管表面通过，以免结扎输精管和精索血管。