曲马多联合舒芬太尼在老年脊柱后路手术患者中的应用价值

韦程瀚 梁 吉

南宁市第一人民医院麻醉科，广西南宁 530022

骨科手术作为一种比较特殊的手术类型，相较于妇科手术、普外科手术等而言，其术后疼痛感尤为剧烈，剧烈疼痛感刺激可对患者术后生理、心理健康带来严重不良影响，因而对麻醉效果要求也较常规手术高[1-2]。然而，脊柱手术与其他骨科手术不同，无法进行神经阻滞麻醉，术后疼痛方法仍以静脉自控镇痛为主，而术后应用何种自控镇痛方案效果较好、安全性较高，医学界众说纷纭[3-4]。我科近期在脊柱后路手术后麻醉中尝试应用曲马多联合舒芬太尼方案，在术后镇痛、镇静、苏醒时间以及用药安全上均取得了良好效果，有一定借鉴价值。为分析曲马多联合舒芬太尼应用于老年脊柱后路手术后麻醉中的可行性，并指导临床应用，笔者现开展本次前瞻性分组对照试验，以本院2018年1月～2020年1月纳入的60例老年脊柱后路手术患者为研究对象，以传统麻醉方案布托啡诺联合舒芬太尼方案为参考，并从患者术后镇痛、镇静效果、麻醉不良反应以及术后苏醒时间指标着手研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究符合《赫尔辛基宣言》准则，已经医院医学伦理学委员会审核，选取2018年1月～2020年1月本院收治的60例老年脊柱后路手术患者作为研究对象。纳入标准：（1）患者年龄均在60岁以上；（2）经美国麻醉医师学会（ASA）[5]分级为Ⅰ～Ⅱ级；（3）术前检查提示凝血功能、免疫功能正常，体能状态良好，可耐受手术与麻醉刺激；（4）患者有脊柱后路手术指征；（5）参与本研究前，阅读并签署了知情同意书。排除标准：（1）合并视、听、说功能障碍或者精神疾病者；（2）过敏体质者；（3）长期应用麻醉性镇痛药物者；（4）合并心肺肝肾功能异常者；（5）肥胖、药物成瘾等特征人群。

按摸球法将本组老年脊柱后路手术患者分成对照组30例和研究组30例，对照组采取布托啡诺联合舒芬太尼镇痛，男16例，女14例；年龄62～77岁，平均（68.6±6.3）岁；体重 45～ 77kg，平均（59.94±3.14）kg；麻 醉 时 间 3～ 6h，平均（4.39±0.15）h；ASA分级：Ⅰ级 16例，Ⅱ级14例。研究组采取曲马多联合舒芬太尼镇痛，男17例，女13例；年龄63～77岁，平均（68.8±5.1）岁；体重47～77kg，平均（59.99±3.06）kg；麻醉时间3～6h，平均（4.66±0.22）h；ASA分级：Ⅰ级17例，Ⅱ级13例。两组患者平均体重、年龄、ASA分级、麻醉时间以及性别分布等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

两组患者进入手术室后常规建立动静脉通道，输注复方林格氏液，进行全麻诱导，全麻诱导给药方案：0.3mg/kg依托咪酯（江苏恩华药业股份有 限 公 司；H20020511；规 格：10mL∶ 20mg）、0.3～0.5μg/kg舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司；H20054171；规格：1mL∶50μg）、0.2 ～ 0.3mg/kg顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，H20060869；规格：10mg）。全麻诱导5min后进行气管插管，连接麻醉机，予以机械通气治疗。麻醉维持方法：应用微量泵持续泵注丙泊酚（西安力邦制药有限公司，H19990282；规格：10mL∶100mg）、瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，H20030197；规 格：1mg），前 者 60～ 80μg/（kg·min），后 者0.15～0.20μg/（kg·min），同时复合吸入七氟烷（上海恒瑞医药有限公司，H20070172；规格：120mL），间断予以顺阿曲库铵（共10mg）。术毕前半小时停止吸入麻醉药物和肌松药物。术毕，拔出气管插管，开始采取静脉自控镇痛泵（河南驼人医疗器械集团有限公司，20153140698）进行术后镇痛干预，而镇痛配方不同。

对照组：应用10mg布托啡诺（江苏恒瑞医药股份有限公司，H20020454；规格：1mL∶ 1mg）+150μg舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，H20054172；规格：1mL∶ 50μg）+10mg托烷司琼（江苏恒瑞医药股份有限公司，H20061193；规格：2mL∶5mg）+0.9%的氯化钠注射液，总剂量100mL。

研究组：应用500mg曲马多（德国格兰泰有限公司；进口药品注册证号H20140813；规格：100mg）+150μg舒芬太尼+10mg托烷司琼+0.9%的氯化钠注射液，总剂量100mL。

两组术后镇痛的背景剂量均为2mL/h，自控镇痛2mL，负荷剂量为镇痛液3mL，锁定时间为15min。

1.3 观察指标及评价标准

（1）术后镇痛、镇静效果：从静脉自控镇痛泵开始后6h、12h、24h和48h检测，参考Ramsay镇静评分标准[6]、视觉模拟评分法（VAS）[7]进行检测。其中，Ramsay镇静评分标准为：烦躁计1分、安静配合计2分、嗜睡但可听从指令计3分、睡眠中可唤醒计4分、呼唤后反应迟钝计5分、深度睡眠且呼唤不醒计6分，若评分在2～4分内表示镇静满意，超过4分者为镇静过度。VAS评分标准为无痛记0分，轻度疼痛记1～3分，中度疼痛记4～6分，重度疼痛记分7～10分。

（2）术后苏醒时间：记录患者术后呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间，比较平均值差异。

（3）麻醉安全性：观察患者术后恶心、呕吐、呼吸抑制、头晕、皮肤瘙痒等不良反应发生率差异。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患者镇痛开始后6h、12h、24h和48h的Ramsay镇静评分和VAS评分比较（x ± s，分）

表2 两组患者术后呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间比较（x ± s，min）

表3 两组患者术后麻醉不良反应发生率比较[n（%）]

2 结果

2.1 两组患者术后不同时间点的镇痛、镇静效果比较

研究组镇痛开始后6h、12h、24h和48h的Ramsay镇静评分均低于对照组（P均＜0.001），而VAS评分组间比较差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表1。

2.2 两组患者术后苏醒时间比较

研究组术后呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间均短于对照组（P均＜0.05），见表2。

2.3 两组患者术后麻醉安全性差异比较

研究组术后麻醉不良反应总发生率高于对照组（P＜ 0.05），见表3。

3 讨论

脊柱后路手术的时间较长，所致机体创伤大，患者术后切口疼痛感剧烈，由于无法进行神经阻滞镇痛，且术中往往需应用丙泊酚复合雷米芬太尼麻醉，但该麻醉方法虽起效快，停药后药效消除也较快，因而术后存在痛觉异常、痛觉过敏等情况，加剧患者术后疼痛感[8]。因此，医务工作者在临床实践中，绝大多数情况下选择在术后实行自控镇痛泵进行术后镇痛干预，以免剧烈疼痛感影响患者身心健康以及术后转归。现阶段，关于脊柱后路术后镇痛方法虽基本达成一致观点，但镇痛配方尚无一致结论。

舒芬太尼为术后自控镇痛干预中常用麻醉药物，属于特异性M阿片受体激动剂，对于M受体亲和力较芬太尼强7倍不止，而临床效价高出芬太尼将近10倍，且药效持续时间也长于芬太尼[9]。舒芬太尼用于术后自控镇痛干预中，不但可保持更久的镇痛作用，且较少残留呼吸抑制反应，因此该药物尤其适宜用于老年手术患者术后镇痛干预中，安全性较高。曲马多属于人工合成的一种阿片类中枢性镇痛药物，其镇痛强度为吗啡的1/10左右，且无论采取何种途径给药，清除半衰期均较短，大约为6h，这也是曲马多近几年来广泛应用于术后自控镇痛干预中的原因之一[10-12]。同时，曲马多与阿片受体之间的亲和力较弱，能够以抑制中枢神经系统去甲肾上腺素、5-羟色胺的再摄取而发挥镇痛作用，对呼吸系统、心血管系统的抑制作用均较弱，安全性较高，因而被用于老年脊柱后路手术患者术后镇痛中这一点，广受肯定[13-14]。因此，笔者在脊柱后路手术后镇痛中联合应用曲马多、舒芬太尼，以免单一使用时麻醉效用不足，而两种麻醉药物的“叠加麻醉”效果突出。

本研究结果显示，两组患者术后VAS评分均较低，且研究组术后VAS评分与韦启清等[15]研究结果基本一致，可见其镇痛效果突出。而研究组患者术后 6h、12h、24h和 48h的 Ramsay镇静评分均在2分上下，低于对照组（P均＜0.001），可见曲马多联合舒芬太尼用于脊柱后路手术后镇痛干预中的镇痛、镇静效果均良好，而常规方案布托啡诺联合舒芬太尼有镇静过度的局限性，不适宜用于老年人或者身体条件较差者。研究组术后苏醒时间均短于对照组，推测与本组研究对象年龄偏大，而术后镇静过度，影响苏醒时间。但对照组麻醉方案在青中年手术患者中可应用，因其Ramsay镇静评分虽高，但患者均可唤醒，且不良反应发生率较低，这一点本研究结果可佐证，主要是因布托啡诺对孤束μ受体兴奋所致恶心、呕吐存在抑制作用，因而对照组患者仅1例患者恶心，而研究组术后恶心、呕吐发生率较高。

综上所述，曲马多联合舒芬太尼在老年脊柱后路手术后镇痛、镇静中效果良好，术后苏醒快，但容易出现恶心等麻醉不良反应，应高度重视，积极预防。