咽鼓管球囊扩张术在鼻咽癌放疗后咽鼓管功能不良治疗中的临床应用

邓丽芳 李碧玉 吴盖珍 吴 剑 李军政▲

1.广东省东莞市第五人民医院耳鼻咽喉头颈外科，广东东莞 523000；

2.暨南大学附属广州红十字会医院耳鼻咽喉头颈外科，广东广州 510220

咽鼓管功能不良是鼻咽癌患者常见的并发症，占鼻咽癌患者的50%～70%，鼻咽癌患者放疗后的发病率可达90%以上[1]。伴随病程的不断进展，很容易引发分泌性中耳炎、上鼓室内陷袋等病变。该病通常伴有耳闷、耳鸣、听力减退等症状，对患者的生活质量造成一定影响。既往临床多采用鼻用激素、取咽鼓管吹张、鼓室穿刺、鼓室置管等阶段性、阶梯性综合治疗，但整体效果不理想。近年来，随着医疗技术的创新和发展，咽鼓管球囊扩张术（BET）在咽鼓管功能不良治疗中逐步受到国内外专家的重视，目前国内的相关临床研究并不多见[2]。本课题对我院及广州市红十字会医院这两年来收治的鼻咽癌放疗后咽鼓管功能不良患者，运用BET临床治疗进行研究，系统剖析BET的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月～2018年12月收治的20例鼻咽癌放疗后咽鼓管功能不良患者纳入研究中，均经临床症状、听力学、影像学等检查确诊，符合相关诊断标准[2]。20例均为单侧病变，临床表现为耳堵闷感、听力下降等，部分患者伴耳鸣、耳痛。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）术前检查均满足手术指征，对手术知情并同意；（3）鼻咽癌放疗后，经保守治疗3个月无效的鼓管功能不良患者。排除标准：颈动脉瘤、鼻咽癌复发、心肝肾功能不全、凝血机制障碍、咽鼓管周占位、咽鼓管畸形等患者。本研究得到医院医学伦理委员会批准。其中，男患者10例，女患者10例，年龄25～67岁，平均（39.2±4.4）岁，病程1～7年，平均（3.29±0.45）年。

1.2 方法

本组患者均行BET治疗，采取气管插管内全身麻醉，利用30°鼻内镜检查咽鼓管，在鼻内镜直视下将导管头端置于咽鼓管咽口处，通过导管在光纤照明下将导丝导入咽鼓管2cm，在球囊准确定位后，松开锁定扣把导管远端球囊送至咽鼓管峡部，检查导管末端未松脱后妥善固定，然后用生理盐水充胀球囊，将压力控制在10mbar，维持时间2min。然后松开关，回抽液体减压，退出球囊及导丝，退出导管，观察鼻咽部及咽鼓管咽口，完成操作。术后常规预防性使用抗生素1～2d，术后第2天起进行Valsalva动作。

1.3 观察指标

以视觉模拟评分法（VAS）[3]评估术前、术后1个月、3个月及6个月患者的主观症状情况，主要包括耳闷塞感、听物朦胧感、耳内水泡声、耳鸣4项，0～10分，评分越高表示症状越严重；同时，评测术前、术后1个月、3个月及6个月患者的咽鼓管测压（TMM）情况，测定值分别为 30、40、50mbar时的R值，R≤1表示咽鼓管正常开放，R＞1或未检测到R表示咽鼓管开放延迟或阻塞[4]。另外，观察本组患者术后并发症的发生情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS20.0统计学软件处理数据，计量数据用（）表示，呈正态分布，采用t检验，计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 本组患者手术前后主观症状VAS评分比较

本组患者术前与术后1、3及6个月时耳闷塞感、听物朦胧感、耳内水泡声、耳鸣的视觉模拟评分法（VAS）评分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 20例患者手术前后主观症状VAS评分比较（x ± s，分）

2.2 本组患者手术前后TMM评分情况比较

本组患者术后1、3及6个月TMM的R值恢复正常比率均高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 20例患者手术前后TMM的R值恢复正常情况比较[n（%）]

2.3 本组患者术后并发症发生情况

本组20例患者经手术治疗后，术后1例出现鼻黏膜粘连，并及时得到有效治疗，发生率为5.0%，未出现其他严重并发症。

3 讨论

咽鼓管是人体连接鼻咽部和鼓室的一个自然管道，属于中耳的一部分。咽鼓管的解剖和生理特点，通常状况下，其处于闭合状态，但在打呵欠、喷嚏、吞咽等时，就会暂时性开放，使中耳与外界的压力处于相对平衡的状态，同时起到对中耳分泌物引流的作用。咽鼓管功能一旦发生异常，就会导致鼓室内外气压不平衡，临床上将此种现象称作咽鼓管功能不良。咽鼓管功能不良常会引起多种中耳疾病，若处理不及时易导致严重的后果。临床研究表明，咽鼓管功能不良患者大多伴有耳闷、耳鸣、听力减退等，严重影响患者的身心健康[5]。鼻咽癌患者放疗后的咽鼓管不良发生率超过90%，使其生活质量受到影响。因此，临床针对此类患者应及早确诊、及时进行有效的干预治疗。

既往对咽鼓管功能不良临床主要应用鼻用激素等药物进行治疗，但效果并不理想。传统鼓膜穿刺、鼓膜切开置管术虽在一定程度上可使中耳压平衡，但因手术具有创伤性，极易导致中耳感染、鼓膜穿孔、鼓室硬化、耳漏等不良事件的发生[6]。近年来，随着临床耳鼻咽喉头颈外科医疗技术的创新和发展，微创BET应用与咽鼓管功能不良治疗中受到了国内外专家的重视。该手术主要应用压力球囊促使弹性软骨板和周围结缔组织逐步移位、裂开，以达到降低咽鼓管狭窄部位最小开启压，进而促进咽鼓管周围肌群更好地发挥调节功效[7]。该项手术可通过球囊对咽鼓管炎症上皮进行剪切或者挤压，有助于保持基底层的完整性，进而能够在较大程度上促进患者疾病的良好恢复[8]；并且通过球囊对炎症上皮内的淋巴细胞在淋巴滤泡中挤压，还可在一定程度上促使其被更薄的纤维瘢痕所替代，有效减少炎症负荷，进而达到改善患者的咽鼓管功能。

本研究依靠症状、耳鼓膜征象对疑似咽鼓管功能不良患者，除进行保守治疗，术前还需做好咽鼓管功能评估，术后6个月患者症状持续缓解达90%以上。临床研究报道，13例咽鼓管功能不良患者采取BET治疗后，应用咽鼓管功能评分表进行随访，结果显示，术后8周内患者的咽鼓管不良症状明显好转，且评分逐步提升[9]。另有研究报道，对11例长期分泌性中耳炎并且主动Valsalva无法开放咽鼓管的患者行BET治疗，术后患者主动进行Valsalva均能开放咽鼓管，鼓室图A型图4例，C型图1例，咽鼓管开放（术前有鼓膜穿孔）6例，所有鼓室膨胀不全均能复张，且无术后疼痛与并发症发生[10]。梁茂金等[11]报道因耳闷塞感就诊，检查示鼓膜内陷的患者70例（100耳）进行BTE，术后7个月耳闷塞感明显缓解率为71%，8例患者随访34个月，其中87%患者得到持续缓解，不管是症状性咽鼓管功能不良患者，还是分泌性中耳炎患者的症状均明显好转，与相关研究结果保持一致。作为咽鼓管功能评估重要指标之一的TMM检查，在咽鼓管球囊扩张随访过程是一个常用的指标，反映在压力下咽鼓管开放的情况[12]，本研究显示球囊扩张术后TMM的R值诱出明显增加，可作为咽鼓管扩张的一个有效指标。本研究还显示，术后除部分患者出现术后2～3d内出现局部疼痛，未出现任何严重的并发症。所以，做好术前评估，BET对鼻咽癌放疗后咽鼓管功能不良的缓解效果较为良好，且安全性好。既往研究显示，球囊扩张只是扩张软骨部，并没有用于骨部骨折[13]。当前研究认为，咽鼓管功能不良可能与腭帆张肌功能障碍、咽鼓管表面活性物质减少等有关[14]。通过球囊压力让咽鼓管管腔扩大，改善引流、纤毛功能恢复，打破恶性循环，可能是分泌性中耳炎恢复的一个原因[15]。另外，咽鼓管表面活性物质缺乏会引起咽鼓管表面张力增大，球囊扩张后可能会使活性物质重新分布于咽鼓管黏膜表面，促使其功能恢复。具体作用机制尚未完全明确，还需进一步深入研究。另外，当前应用手术参数，如球囊、压力的大小及持续时间等大部分源于BET经验，还需临床试验确定最佳参数。

综上所述，通过BET治疗鼻咽癌放疗后咽鼓管功能不良患者的临床效果显著，不仅能有效改善患者的症状，促进咽鼓管功能的良好恢复，提高患者生存和生活质量，且术后并发症发生少，安全性较高，值得临床推广应用。