经口腔前庭入路与胸乳入路腔镜甲状腺切除术患者的护理配合

刘 淼，房雅婷，颜 艳

(山东大学齐鲁医院 山东济南250012)

传统甲状腺手术多采用颈部切口手术方式，术后切口瘢痕常给患者带来较大心理负担。腔镜下甲状腺手术分为腔镜辅助手术(Miccoli术)和全腔镜手术(锁骨下入路、腋窝入路、经乳晕乳沟入路等)，尽管其具有切口隐蔽、创伤小和图像放大可进行精细操作等优点，但术后仍不同程度的留有切口，美容效果不理想，且切口距离甲状腺肿瘤较远，会对颈胸部造成皮下分离损伤。经口前庭入路腔镜甲状腺切除术(transoral endoscopy thyroidectomy via the vestibular approach，TOETVA)属于经自然孔道内镜手术，体表不留瘢痕，且腔镜操作路径短、皮下分离损伤小，是目前最理想的美容术式。本文通过探讨2019年1月1日～11月30日甲状腺外科收治的19例TOETVA手术患者及20例经胸乳入路腔镜甲状腺手术(endoscopic thyroidectomy via the chest and breast approach，ETCBA)患者不同手术方式，分析两组病例特点及护理经验。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月1日～11月30日我院收治的39例甲状腺乳头状癌行单侧腔镜下甲状腺手术患者作为研究对象。纳入标准：①经B超、CT检查并对肿块大小进行评估，其中单一或任一肿块直径<2 cm者；②经穿刺病理确诊为甲状腺乳头状癌；③无术前怀疑甲状腺癌腺外侵犯，无影像学颈侧区淋巴结转移或全身远处器官转移提示。排除标准：①因口腔条件(口腔畸形、口腔局部感染等)导致手术操作受限或感染风险增加者；②既往接受颈部手术者或有严重颈椎病病史者；③合并甲状腺功能亢进者；④合并精神疾病或其他不耐受手术创伤者。其中TOETVA组19例，ETCBA组20例，两组患者均为女性，病理均为甲状腺乳头状癌。TOETVA组患者年龄22～43(30.00±13.00)岁；肿瘤直径3～15(7.32±7.68)mm。ETCBA组患者年龄14～44(31.45±14.55)岁；肿瘤直径6～20(7.10±5.90)mm。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

1.2.1.1 TOETVA组 经鼻腔插管全身麻醉后，患者取仰卧位，肩部垫枕，头后仰，充分暴露颈部，消毒铺巾。选取唇系带上方0.5 cm取约15 mm横行小切口，置入10 mm Trocar作为进镜口，黏膜下注入肾上腺素与生理盐水制成的“膨胀液”(1∶500稀释)，剥离子穿刺制造空间，而后在左、右下第1前磨牙处近唇侧各取2个约5 mm纵行小切口，作为操作孔。CO2气体压力维持在4 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，建立气体空间，经5 mm Trocar置入操作器械，超声刀游离皮瓣，向下游离至胸骨上窝，切开颈白线，分离并切断峡部，无创伤抓钳向外上提拉腺体，游离甲状腺腺体，超声刀凝断甲状腺中血管，显露并保护喉返神经和甲状旁腺，自上极向下极切除腺体。取出标本装入取物袋。予创面止血、生理盐水冲洗，颈前放置引流管1根，以3-0可吸收线缝合双侧颈前肌肉群，于直视下逐一拔除Trocar，排尽残余CO2气体，以4-0可吸收线间断缝合口腔前庭黏膜，予冲洗口腔3次，结束手术。

1.2.1.2 ETCBA组 全麻成功后，患者取分腿仰卧位，肩部垫枕，头后仰，充分暴露颈部，消毒铺巾。 选取乳晕旁长约10 mm小切口作为进镜孔，于胸大肌筋膜浅面注射“膨胀液”，置入无损伤剥离棒，钝性分离建立隧道,而后在左、右乳晕处各取2个约5 mm小切口作为操作孔，注入CO2气体，压力维持在6～8 mm Hg，游离皮瓣至颈部甲状软骨，建立操作空间。超声刀游离颈白线，切断甲状腺峡部，自下而上游离甲状腺，依次处理上极、下极血管，显露并保护好喉返神经和甲状旁腺。切除标本，取出后用取物袋送检。予创面止血、生理盐水冲洗，手术创面留置半负压引流管,自乳晕开口引出固定，依次缝合切口，结束手术。

1.2.2 护理方法

1.2.2.1 TOETVA护理配合 ①术前1 d访视患者。了解患者病史、生命体征、辅助检查结果等，向患者及其家属介绍手术过程。若患者对TOETVA手术安全性、根治性及美容效果存在疑问，则易出现烦躁、焦虑甚至抵触等心理。术前访视中，护理人员应耐心向患者及家属介绍此类手术的过程及优点，减轻患者的心理压力。为建立更好的操作空间，TOETVA手术采取颈后仰卧位。但颈部后仰情况下可能因颈神经根及椎动脉受压，出现术后头痛、头晕、恶心、呕吐等不适情况，称为“甲状腺手术体位综合征”[1]。尽管其仅为术后短期一过性症状，但仍可造成患者不适，影响手术效果。因而在术前应告知患者甲状腺手术体位综合征的常见表现及形成原因，进行术前体位训练，提高患者依从性。②由于TOETVA将Ⅰ类切口变为Ⅱ类切口，术前洁牙、围术期漱口水漱口及使用抗菌药物可有效预防术后切口感染。③选择上肢建立静脉通路，用减压贴保护骶尾部及足跟部。患者取去枕仰卧位、肩下垫硅胶肩垫、枕后垫头圈、颈下垫棉垫支撑颈部；用束身带固定患者，上肩托，取头低足高位。TOETVA组患者需以敷贴遮盖双眼，棉球填塞鼻孔及外耳道以防止消毒液流入。使用保护膜妥善固定气管插管，防止气管插管脱出。④术前再次进行三方核查。TOETVA组患者需用1块显影纱块填塞口腔，抽吸50 ml碘伏冲洗消毒患者口内。将2块显影纱块一端塞至双侧口角处，有效保护口角及下唇皮肤。手术操作空间小，术中操作时要防止发生医疗器械相关压力性损伤[2]。⑤TOETVA术中气腹压力设定为4～6 mm Hg，打开气腹机前应再次确认压力设定，防止气腹压力过大引起皮下气肿及CO2蓄积。术中密切观察气腹压力变化。⑥医护人员在手术过程中要严格执行手术室消毒隔离制度。本研究病例均为甲状腺癌患者，因此手术操作中需建立肿瘤隔离区域[1]，分别放置未污染和被污染的器械及敷料。接触过肿瘤的器械和敷料放置于隔离区内，禁止再使用于正常组织中。⑦术中保证吸引器通畅，便于及时吸出渗液及渗血，减少脱落组织遗落于游离后的组织间隙中。手术结束时应打开套管阀门，将气体完全排净后再拔除套管，避免造成“烟囱”效应[3]。⑧预防深静脉血栓形成(DVT)。a.体位：在不影响手术的前提下，适当抬高患者腿部，有利于下肢静脉血回流[4-5]；b.将手术器械妥善放置于器械台或自制的置物袋中，避免患者腹部受压；c.对术前存在血栓形成高危因素患者进行下肢静脉彩超检查，术中应用间歇式充气压力装置[5]；d.遵医嘱适当补液，避免水分丢失造成血液黏稠度增加；e.使用加温毯，预防患者术中低温发生。⑨术后观察患者受压部位皮肤的情况,与麻醉医生、手术医生共同护送患者到麻醉恢复室并做好交接工作；每日到病房观察患者术后恢复情况直至出院。

1.2.2.2 ETCBA术护理配合 ETCBA手术配合要点在术前访视、手术配合、手术隔离技术、DVT预防、皮肤压力性损伤预防方面与TOETVA基本相同，不同之处体现在以下几个方面：①体位摆放。ETCBA患者取分腿仰卧位，分腿角度应保持功能位，避免过伸，足跟适当抬高并用束身带妥善固定。②ETCBA术中气腹压力设定为6～8 mm Hg，打开气腹机前应再次确认压力设定，防止气腹压力过大引起皮下气肿及CO2蓄积。术中密切观察患者气腹压力变化。

1.3 评价指标 比较两组术后引流量、手术时间、术后住院时间及住院费用、术后并发症及术后美容满意度。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较 见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较

2.2 两组术中及术后并发症比较 两组均无中转开放手术。ETCBA组有1例出现术后声音嘶哑，术后1个月复查时已恢复；TOETVA组患者未出现声音嘶哑。两组患者均未出现术后出血、皮下气肿、切口感染、手足抽搐等并发症。两组术后美容满意度比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

随着健康查体的普及和超声诊断技术的提高，甲状腺结节尤其是微小癌检出率增加。由于分化型甲状腺癌的预后较好，因此术式选择方面患者更趋向于兼顾美容需求。自1997年意大利外科医生Hüscher成功实施腔镜甲状腺右叶切除术后[6]，腔镜甲状腺手术在近20多年间得到了不断改进和发展，从腔镜辅助到完全腔镜手术，从隐蔽切口到NOTES手术，手术指征从良性疾病到分化型甲状腺癌，实现了在保证手术安全性和根治性的基础上追求最佳美容效果的目标[7]。2009年Wilhelm和Metzig成功施行了世界上首例经口腔镜甲状腺切除术，实现了体表无瘢痕，美学效果佳，满足部分对美容要求较高患者的需求。国内外临床经验及相关研究验证了TOETVA的临床可行性及安全性[8]，TOETVA操作路径更短，所需操作空间更小，比ETCBA的手术创伤更小。但关于TOETVA与ETCBA等其他腔镜下甲状腺手术的对比研究报道较少[9]，从护理角度进行对比的研究更少。

由于经口入路甲状腺手术将Ⅰ类切口变为Ⅱ类切口，增加了术后创面感染风险，存在较大争议，因此围术期手术部位预防感染非常重要[10]。本研究患者术前每日晨起及三餐前后、睡前用漱口液漱口，术后用0.5%氯己定漱口液漱口，未给予预防性抗生素，19例TOETVA患者均未出现术后口腔切口及手术创面感染。本研究中TOETVA手术时间长于ETCBA(P<0.01)。与国内较早开展TOETVA手术的团队相比，手术时间接近或偏长[11-12]。其他研究也显示TOETVA手术时间长于开放式手术[13]，但并没有因此造成相关手术并发症的增加[14]。手术时间延长所带来的潜在风险必须予以重视，在今后工作中还需与手术医生加强协作，优化手术过程，进一步缩短手术时间。本研究中TOETVA组术后第1天引流量少于ETCBA组(P<0.05)，考虑与TOETVA操作路径短、皮下分离损伤更小有关。引流管保留5～6 d，拔管指征为引流液呈淡血性或血清样，每日<10 ml。尽管TOETVA将Ⅰ类切口变为Ⅱ类切口，增加了术后创面感染风险[14]，但国外相关研究中对TOETVA术后患者予静脉营养抗菌药物2 d，并连续口服抗菌药物7 d以预防术后感染，本研究中未予患者预防性抗菌药物，两组病例均未出现手术部位感染。因TOETVA术引流管戳口位于颌下，留置时间较长，宜选用管径较细、材质较软的引流管，以减少管周皮肤炎症反应及拔管后瘢痕形成。在未来开展TOETVA术后可进一步总结术中及术后处理经验，开展前瞻性研究，缩短带管时间。本研究中两组患者美容满意度比较差异无统计学意义(P>0.05)，考虑与TOETVA术后早期颌面部及口唇肿胀不适、影响进食等造成部分患者出院时满意度下降有关。因TOETVA术可避免体表切口，美容效果优于ETCBA术等其他入路手术，在其他研究中已有证实，在进一步研究中可对出院后3个月或更长时间随访后的美容效果满意度进行统计分析，了解两种术式的长期美容效果。通过严格把握手术指征、术中谨慎操作及加强相关护理措施，我们初步证实TOEVTA安全可行，符合NOTES理念，具有良好的美容和微创效果。但本研究纳入的病例数量较少，需积累更多病例资料以进行更大样本量对照及前瞻性研究，比较TOEVTA与开放式手术，探讨TOEVTA术在分化型甲状腺癌治疗中的意义。结合TOEVTA的手术操作及临床资料的特点，采取更具针对性的护理措施，进一步改善手术效果，预防术后并发症，增加患者安全感和满意度。