不同倾斜度头低臀高位对妇科恶性肿瘤腔镜手术患者的影响

肖友花，郭小花，周新春

(惠州市第一妇幼保健院 广东惠州516000)

腔镜手术是妇科恶性肿瘤患者较常见的治疗手段，由于该治疗技术具有微创、手术预后良好及切除成功率高等优点，近年来在妇科手术中的应用愈发普及。但无论是开放性手术，还是腔镜微创手术，对个体而言均属于有创操作，为实现手术视野最大限度的暴露，需患者配合手术医生调整手术体位[1]。妇科恶性肿瘤手术借助手术体位的作用，使患者盆腔中的多个脏器能向上腹部推移，进而为医生预留一定盆腔空间开展手术操作[2]。较为经典的手术体位主要是头低臀高体位，但不同的倾斜角度亦会产生不同的手术体位效果，也对个体的身心舒适度感知产生影响[3]。有文献报道，接受腔镜手术治疗的妇科恶性肿瘤患者会因体位的改变而诱发人体腹部压力发生变化，进而对眼内压产生间接影响，导致人体血流重新分布，诱发眼内压急剧升高[4]。而眼内压在短时间内明显升高，会导致视乳头受压出现水肿表现，若持续时间较长，将引起视力下降，甚至可导致失明[5]。因此，重视行腔镜手术治疗的妇科患者的眼部护理，使其以相对舒适的身心状态面对手术，可提高手术成功率，降低不良事件发生率。本研究分析两种手术体位对接受腔镜手术治疗患者的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2016年4月1日～2018年3月31日收诊的52例行腔镜手术治疗的妇科恶性肿瘤患者作为对照组，年龄(68.5±4.2)岁；体质量(58.7±3.3)kg；手术时间(63.9±4.0)min;麻醉时间(86.8±3.9)min;肿瘤类型：宫颈癌17例，子宫内膜癌15例，卵巢癌20例；受教育程度：小学15例，中学13例，大学24例。将2018年4月1日～2020年3月31日收诊的50例行腔镜手术治疗的妇科恶性肿瘤患者作为干预组,年龄(68.2±4.1)岁，体质量(58.5±3.2)kg；手术时间(64.2±4.1)min;麻醉时间(87.6±4.1)min;肿瘤类型：宫颈癌18例，子宫内膜癌13例，卵巢癌19例；受教育程度：小学17例，中学12例，大学21例。纳入标准：①心、肝、肾等重要实质性器官功能正常；②经影像学检查、血生化检查及病理组织活检确诊为妇科恶性肿瘤；③各项指标符合腔镜手术适应证；④未发生自身免疫系统相关疾病；⑤未出现溶、凝血功能障碍；⑥患者精神状况良好；⑦患者能准确表达生理舒适与否；⑧患者或其家属了解本研究流程，并签署同意书。排除标准：①心血管系统、呼吸系统、神经系统均存在先天性发育异常患者；②精神情绪相对低落，沟通意愿低下患者；③存在恶病质或重度营养不良患者；④合并全身严重感染患者；⑤合并糖尿病患者。两组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 方法 两组患者均采用常规护理干预。嘱患者术前8 h禁食，术前4 h禁饮。患者进入手术室后，实施无创血压和血氧饱和度监测。为患者开放左侧上肢静脉通道，给予麻醉药物。麻醉给药过程中，动态监测患者肌肉张力水平，若出现肌肉松弛情况，立即予气管插管，并在气管插管处连接呼吸机予以机械性通气。对呼吸机各项参数进行调整，氧流量2 L/min，呼吸机提供呼吸频次11～13次/min，潮气量控制在7 ml/kg，呼气与吸气比值控制在2∶1，保证SpO2数值维系在98%及以上，使呼气末的CO2分压数值维持在30～35 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。对照组患者妥善安置截石位，实施头低臀高30°体位。干预组患者妥善安置截石位，实施头低臀高15°体位；将患者的头部、肩部和胸部位置抬高15°，待结束手术后再恢复平卧体位。

1.3 观察指标 ①比较两组患者T0(进入手术室平卧状态下)、T1(气腹且体位变更后30 min)、T2(气腹且体位变更后1 h)、T3(气腹构建完结后10 min)的眼内压。每个时间节点眼内压均利用手持接触式眼内压计进行测量，再取平均值作为该时间点的眼内压值。②术后舒适度：对两组患者术后1、2 d进行探视，观察患者恶心呕吐、小腿疼痛、肩部疼痛情况。③眼部不适情况：比较两组患者手术结束后第2天眼睑水肿、眼部酸痛、球结膜充血水肿等情况。④手术暴露情况：比较两组患者手术操作过程中视野的暴露范围。由手术医生进行手术视野范围分级，评分标准参考Fromme手术视野质量分级量表。1级表示盆腔手术各个器官均能被完全暴露，不存在肠道对术野的遮挡；2级表示部分盆腔脏器无法被完全暴露，仅需对手术相关器械进行调整便可；3级表示大多数盆腔器官无法被完全暴露，需借助相关手术器械予以辅助方可显示被遮挡的脏器；4级表示盆腔脏器无法被充分暴露，需将手术切口范围延长，以增加手术操作孔来进一步应用辅助仪器，使手术相关部位得以暴露，但最后手术完成的难度系数较高。

2 结果

2.1 两组不同时间点眼内压比较 见表1。

表1 两组不同时间点眼内压比较

2.2 两组术后舒适度情况比较 见表2。

表2 两组术后舒适度情况比较

2.3 两组术后眼部不适情况比较 见表3。

表3 两组术后眼部不适情况比较

2.4 两组手术暴露情况比较 见表4。

表4 两组手术暴露情况比较(例)

3 讨论

妇科恶性肿瘤腔镜手术属于微创性操作，具有手术时间相对较短、手术出血量少、患者疼痛程度较轻、术后躯体恢复快等优点。腔镜手术患者需建立人工气腹，而腹内压若达到12～13 mm Hg，则可诱发患者出现眼内压骤升的不良事件。此外，术中体位管理对患者的眼内压影响也较为明显，手术过程中往往安置头低臀高位，可引起全身血液进入患者头部，增加头面部静脉压，导致眼内压明显升高，部分患者可出现视力暂时性或永久性丧失。本研究结果显示，干预组T1、T2时间点眼内压值低于对照组(P<0.05)，表明头低臀高15°体位眼内压较头低臀高30°体位眼内压相对较低。原因可能为手术时患者头、胸和肩部均有所抬升，可增进头颈部静脉血液回流，使面部静脉压下降，增加房水排出率，眼内压下降，头面部及眼周围水肿得以减轻，可有效降低手术过程中相关并发症发生率。本研究结果显示，干预组眼部不适、肩部疼痛发生率低于对照组(P<0.05)。两组恶心/呕吐、小腿疼痛等发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。对照组眼内压水平相对较高，而眼内压升高所表现出的躯体症状主要为眉弓处酸痛、轻度眼部疼痛、眼部酸胀等，若眼内压水平>40 mm Hg，则可引起角膜水肿。将头低位的度数适当减小，能使患者眼内压趋于稳定，而头低位15°可使患者眼部不适及肩部疼痛发生率降低[6]。对患者随访过程中发现，干预组患者肩部疼痛为3例，且多在手术结束后第1天内发生；对照组患者肩部疼痛为9例，多在手术结束后第2天内发生。可能是由于气腹所致CO2残留引起腹膜张力降低而引起躯体痛，还可能与膈下积液和积血相对较多，引起肩部疼痛事件多发。15°头低臀高体位相较于30°头低臀高体位手术倾斜角度小，患者自身受重力影响较小，肩部受力不明显，肩部疼痛程度相对较轻。本研究结果显示，两组手术暴露情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。术中通过抬升手术床背板能控制手术进程中的眼内压，而是否会对手术野的暴露造成影响，仍需进一步研究。

对开展腔镜手术治疗的恶性妇科肿瘤患者，特别是手术时间相对长且术前伴有眼部疾病的高风险群体，应妥善安置适宜倾斜角度的头低臀高体位。对眼内压较高者，应尽可能缩短人工气腹时间，降低头低臀高体位的倾斜角度，可有效降低术后眼部疾病发生率。