单节段Prestige LP人工颈椎椎间盘置换术在骨量减少颈椎病患者中的应用

陈 华，伍援朝，刘 浩*，王晓斐，海米提·阿布都艾尼，龚 全，邓宇骁

1.四川大学华西医院骨科，成都 610041

2.四川大学华西医院骨密度室，成都 610041

人工颈椎椎间盘置换术可保留椎间盘活动度（ROM），减少邻近节段椎间盘应力，是治疗颈椎椎间盘突出症及脊髓型颈椎病的有效术式，得到广泛的应用和认可［1-3］。人工颈椎椎间盘置换术的适应证较为严格，多数学者认为骨质疏松是椎间盘置换手术的相对禁忌证［4-6］。然而，对于骨量减少但未达到骨质疏松诊断标准的患者是否适合行人工颈椎椎间盘置换术仍有争议。Prestige LP人工颈椎椎间盘是一款临床上常用假体，本研究回顾分析了2012年2月—2017年6月本院采用Prestige LP颈椎椎间盘置换术治疗的22例骨量减少的颈椎病患者临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①确诊为单节段颈椎病。②根据《原发性骨质疏松症基层诊疗指南（2019年）》标准［7］诊断为骨量减少（-2.5≤T值≤-1）。③经过大于3个月的非手术治疗效果不佳，接受单节段Prestige LP人工颈椎椎间盘置换术治疗。根据以上标准，共纳入患者22例，其中男10例，女12例；年龄为46 ~ 63岁，平均56岁；身高为（163±7）cm；体质量为（60.7±10.6）kg，体质量指数（BMI）为（22.8±3.1）；症状持续3 ~ 120个月。置换节段：C5/C615例，C4/C55例，C6/C72例。颈椎病分型：脊髓型11例，神经根型7例，混合型4例。

1.2 手术方法

患者全身麻醉后取仰卧位，以颈枕置于患者颈后，使用移动C形臂X线机透视患者颈椎，确定颈椎位于中立位略向后伸，用胶带固定患者头部，适度牵拉双肩。消毒、铺巾完毕后，取目标节段椎间隙右侧颈前横切口，经Smith-Robinson入路充分暴露目标椎间隙。透视证实为目标椎间隙后，切开椎间盘前方纤维环，清除髓核组织，使用高速磨钻去除椎体前方骨赘，并适当打磨目标椎间隙上下终板。使用Caspar撑开器平行撑开目标椎间隙，使用刮匙及椎板咬骨钳清除后方残余纤维环，适当咬除椎间隙后缘增生骨赘并打磨钩椎关节；打开后纵韧带，行椎管减压，神经剥离子探查证实减压充分后，使用明胶海绵彻底止血。透视下使用Prestige LP（美敦力，美国）专用试模器确定植入假体大小。试模满意后，于椎体相应位置打孔、开槽，植入确定型号的假体。再次透视颈椎正侧位，明确假体位置满意后冲洗伤口，留置引流管，逐层缝合切口。

1.3 评价指标

在术前，术后3 d、3个月、6个月、12个月及末次随访时采用日本骨科学会（JOA）评分［8］评价患者神经功能，采用疼痛视觉模拟量表（VAS）评分［9］及颈椎功能障碍指数（NDI）［10］评估患者颈肩部疼痛及颈椎功能情况。JOA评分改善率（%）=（术后JOA评分-术前JOA评分）/（17分-术前JOA评分）×100%。在术前，术后3 d、3个月、6个月、12个月及末次随访时，利用Canvas软件在X线片上测量患者颈椎整体曲度、颈椎整体活动度（C2~7ROM）、置换节段椎间角度、置换节段ROM（rROM）、置换节段椎间隙高度、置换节段脊柱功能单位（FSU）高度、邻近节段ROM（aROM）及邻近节段椎间隙高度等。观察并记录假体下沉、移位情况。

颈椎整体曲度：颈椎中立位侧位X线片上C2下缘和 C7下缘间的夹角（向前开口为正，向后开口为负）。C2~7ROM：过伸与过屈位颈椎曲度之差。置换节段椎间角度：颈椎中立位侧位X线片上置换节段椎间盘上下终板间的夹角（向前开口为正，向后开口为负）。rROM：过伸与过屈位置换节段椎间角度之差。aROM：过伸与过屈位邻近节段椎间角度之差。椎间隙高度：颈椎中立位X线片上椎间隙前缘高度和后缘高度的平均值。置换节段FSU高度：置换节段上位椎体上终板中点至下位椎体下终板的垂线距离。

假体下沉：在颈椎中立位侧位X线片上，测量置换节段上位椎体上终板中点到假体上板中点的距离和置换节段下位椎体下终板中点到假体下板中点的距离，末次随访与术后3 d比较，2个距离变化之和大于2.0 mm则判定存在假体下沉［11］。

假体移位：在颈椎中立位侧位X线片上，分别测量假体上板前缘至上位椎体后下缘的距离及假体下板前缘至下位椎体后上缘的距离，末次随访与术后3 d比较，2个距离变化之和大于2.0 mm则判定发生假体移位［11］。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以±s表示，各时间点间的比较采用配对t检验或ANOVE方差分析；以P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有手术顺利完成。手术时间为 60 ~ 130 min，平均90 min；术中出血量为20 ~ 100 mL，平均50 mL。所有患者随访26 ~ 78个月，平均38.2个月。所有患者术后JOA评分、VAS评分及NDI均较术前显著改善，差异有统计学意义（P＜ 0.05，表1）。术后各时间点置换节段椎间隙高度及FSU高度与术前相比显著增加，差异均有统计学意义（P＜ 0.05，表2）。末次随访时颈椎整体曲度、C2~7ROM、置换节段椎间角度、rROM、aROM及邻近节段椎间隙高度等与术前相比，差异均无统计学意义（P＞ 0.05，表2）。至末次随访时，发生假体下沉3例，移位2例。无严重下沉或移位导致二次手术或二次入院患者。典型病例影像学资料见图1。

表1 手术前后临床指标Tab. 1 Clinical data at pre- and post- operation N=22，±s

表1 手术前后临床指标Tab. 1 Clinical data at pre- and post- operation N=22，±s

注：*与术前比较，P ＜ 0.05；△与术后3 d比较，P ＜ 0.05。Note：* P ＜ 0.05，compared with pre-operation；△P ＜ 0.05，compared with postoperative 3 d.

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表2 手术前后影像学指标Tab. 2 Radiographic data at pre- and post- operation N=22，±s

表2 手术前后影像学指标Tab. 2 Radiographic data at pre- and post- operation N=22，±s

注：*与术前比较，P ＜ 0.05；△与术后3 d比较，P ＜ 0.05。Note：* P ＜ 0.05，compared with pre-operation；△P ＜ 0.05，compared with postoperative 3 d.

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图1 典型病例影像学资料Fig. 1 Imaging data of a typical case

3 讨 论

人工颈椎椎间盘置换术是治疗颈椎椎间盘突出症、脊髓型或神经根型颈椎病的有效术式［1-3］，因其非融合的特性，其手术适应证的选择更为严格，适用人群更为局限。骨质疏松是一种以骨量减少为病理特点的骨代谢疾病，年龄是其显著危险因素，目前大多数学者认为若患者合并骨质疏松则不宜行人工颈椎椎间盘置换术［4-6］。2011年发布的《中华人民共和国卫生行业标准》［6］中明确将骨质疏松列为人工颈椎椎间盘置换术的相对禁忌证。然而，对于骨量减少却未达到骨质疏松诊断标准的患者，是否可采用人工颈椎椎间盘置换术治疗尚不清楚。Cardoso等［12］的关于置换联合融合的Hybrid手术研究，将骨量减少同骨质疏松一并纳入其排除标准，但该研究并未说明骨量减少患者是否可采用单纯人工椎间盘置换术治疗。在髋、膝关节置换手术中，患者骨量减少普遍存在。James等［13］的研究中，42%行髋、膝关节置换的患者骨量减少，2.8%的患者骨质疏松。上述研究表明，骨量减少并非关节置换手术的绝对禁忌。然而，目前仍然缺乏对骨量减少患者采用颈椎椎间盘置换术治疗的临床报道。

本研究收集了本院采用Prestige LP人工颈椎椎间盘单节段置换术治疗的骨量减少的颈椎病患者临床资料，所有患者术后JOA评分、VAS评分、NDI均较术前改善，结果与既往报道一致［1-5］，表明对于骨量减少的患者，人工颈椎椎间盘置换术可取得令人满意的临床疗效。本研究结果显示，末次随访时置换节段椎间隙高度及FSU高度与术前相比显著增加，且术后3 d与末次随访比较，差异并无统计学意义，表明即使在骨量减少的患者中，人工颈椎椎间盘仍能较好地维持椎间隙高度。末次随访时置换节段ROM和颈椎整体ROM均有效维持，表明置换的人工椎间盘假体发挥其保留ROM的功能和作用。

尽管仍存争议，目前多数研究认为颈椎前路融合术后邻近节段应力增加，邻近节段ROM增大，逐渐出现邻近节段椎间隙高度降低、邻近椎间盘退行性变加速的表现，而椎间盘置换术可保留手术节段ROM，降低邻近节段应力，从而减少邻近节段的退行性变［14］。本研究患者术后没有出现邻近节段ROM增加、邻近节段椎间隙高度降低的情况，与既往研究［14］结果一致，随访期内并未观察到有症状的邻椎病的发生，间接提示在骨量减少的患者中椎间盘置换术在保护邻近节段方面仍有优势。然而，本研究仅纳入邻近节段椎间隙高度及ROM等间接指标，术后未常规行MRI检查，难以对邻近节段退行性变情况进行全面评估。此外，有研究［15］认为，无论在融合术还是置换术中，骨质疏松或骨量减少都是加速邻近节段退行性变的危险因素。本研究缺乏相应对照，骨量减少患者椎间盘置换术后邻近节段退行性变问题仍需进一步研究探讨。

有文献［16］报道颈椎椎间盘置换术后假体下沉发生率为3% ~ 10%，假体移位发生率约5%。本研究发生假体下沉3例，假体移位2例，比例略高于文献报道［16］。这可能与本研究纳入患者均存在骨量减少、Prestige LP假体板骨接触特点及样本量较小有关。假体下沉、移位可能与椎体骨密度存在相关性。Bertagnoli等［17］的研究认为，骨质疏松及骨量减少是术后出现内固定相关并发症的危险因素之一，骨量减少导致术后内固定松动是椎间盘置换术后返修的重要原因。Lee等［18］认为，术前骨密度检查对椎间盘置换术十分重要，其通过尸体标本研究提出，骨密度T值＜ -2.0的患者不宜采用椎间盘置换术治疗，骨密度T值为-2.0 ~ -1.5的患者可考虑采用椎间盘置换术治疗。但该研究为体外研究，且采用的是胸椎标本，椎体形状和强度均与颈椎不同。Zhang等［19］采用新鲜人体颈椎标本进行生物力学研究，采用定量CT（QCT）检测获取骨密度值，发现骨密度值与终板抗压强度之间存在线性相关，同时也与ProDisc C假体发生终板相关并发症（下沉及终板骨折）存在相关性。上述研究表明，骨质条件是影响术后假体相关并发症发生的重要因素。

另有研究［20-21］认为，假体下沉、移位等是多因素的结果，骨密度并不是引发假体相关并发症的决定因素。Lee等［18］在强调骨密度重要性的同时认为，决定假体下沉的因素包括假体足印面与终板的匹配度、脊柱的压力负荷及椎体终板的强度等，骨密度T值为-2.0 ~ -1.5的患者在谨慎评估假体大小、可能的足印面接触等指标后仍可采用椎间盘置换术治疗。Mo等［20］的研究提出，具有潜在骨质疏松风险的患者更适宜选择应力分布更广泛的假体。Prestige LP假体终板为平板结构，主要依靠上下嵴提供假体即刻稳定性，其板骨接触并不令人满意，本研究组前期研究发现，该假体植入后板骨之间常存在间隙，板骨之间常呈点线接触，间隙较大、贴合较差、板骨接触小，导致假体下沉［16，21］。术中为获得更好的足印面贴合，常需对终板进行修饰打磨，特别是两侧钩椎关节后方及下终板后缘，这些操作也是造成假体下沉的另一原因。Lin等［22］的研究发现，假体下沉等并发症多发生于术后3个月内，术后3个月后发生晚期假体下沉或塌陷的情况较少，因此认为假体下沉等并发症的发生更多的与术中操作相关。

总结本研究病例和既往文献，笔者认为骨量减少的患者行人工颈椎椎间盘置换术时，应选择足印面匹配度更高的假体，增加假体与终板的足印面接触；注意保护终板完整性，尽量减少对终板的打磨，保护终板的抗压强度，减少板骨之间的压力；术后早期适度的功能训练即可，避免颈椎剧烈活动。有研究［13］报道，抗骨质疏松治疗有助于降低骨质疏松高危患者髋、膝关节置换术后再手术率。颈椎椎间盘置换患者若存在骨量减少，同时合并其他骨质疏松高危因素，如早期绝经、高龄等，应尽早启动抗骨质疏松干预，有助于减少术后假体相关并发症的发生［23］。

本研究存在以下不足。首先，本研究为回顾性研究，缺乏对照组，随访时间相对较短。其次，骨质疏松性疾病的发生具有高度的年龄相关性，其进展是动态变化的，本研究仅收集了手术时患者的骨密度资料，缺乏患者随访阶段的骨密度资料，这可能造成研究结果的偏倚。最后，本研究采用双能X线测量法（DEXA）的检测结果作为骨密度的判断标准，虽然该方法得到世界卫生组织推荐，但DEXA法测定骨密度值具有局限性，骨质增生、小关节退行性变或硬化、椎间隙狭窄、终板硬化等改变均能影响其测量结果，且腰部及髋部骨密度值并不能完全代表颈椎骨密度情况。

综上，采用单节段Prestige LP人工颈椎椎间盘置换术治疗骨量减少的颈椎病安全有效，可维持满意的椎间隙高度和ROM。但术后可能发生的假体移位和下沉仍是必须谨慎对待的问题，术中对终板的处理和保护尤其重要。