缺血性脑血管病支架植入联合脑动脉瘤栓塞治疗围手术期护理

邢浪萍， 王红， 张燕红， 蒋紫娟， 凌晓辉， 曹峰， 周婷， 汪佳

Perioperative care

脑卒中具有高发病率、致死率、致残率特征，急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke,AIS)约占全部脑卒中的80%，根据2019 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南，治疗时间窗内无禁忌证优选溶栓、取栓治疗[1]。超窗者目前除内科治疗外，经全面评估行血管内支架植入术，可有效缓解临床症状，但存在一定风险[2]。颅内动脉瘤患病率3.6%～6%，破裂率为1%～2%[3]，首次出血病死率为30%～45%，再出血病死率高达60%～80%，存活患者遗有永久性神经功能障碍风险[4]。随着介入治疗技术的进步，栓塞治疗因微创、恢复快等特点已在临床广泛开展，为2013年中华医学会颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识所推荐，但也存在并发症等风险[5]。我科2017年3月至2020年12月共收治16例脑血管狭窄合并动脉瘤患者，随时有瘤破裂风险，无疑加重护理风险，后经联合治疗与精心护理，取得一定效果，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组16例脑血管狭窄合并动脉瘤患者中女5例，男11例，年龄56～76岁；主诉头晕8例，言语障碍5例，肢体无力5例，视物模糊2例；吞咽障碍1例；病程14 h～5个月。既往均有高血压病史，未规则服药4例，血压控制不佳2例；合并糖尿病5例，规则服药，血糖控制不佳2例；合并脑梗死4例，无神经系统阳性体征；合并冠心病2例，规律治疗。均行头颈部CTA、MRI、全脑血管造影以明确肿瘤部位、大小，血管狭窄程度等，符合介入治疗标准，无手术禁忌证。择期行支架植入与栓塞术治疗。

1.2 介入治疗方法

16例患者在全麻下均经股动脉穿刺，采用美国GE IGS330脑血管造影系统，结合术前评估及实际血管显影选择治疗方案，先栓塞后放支架或先放支架后栓塞，全程用肝素盐水持续泵入。支架法：在血管病变处放置相应规格动脉支架，同一血管放置支架数目根据该部位血管狭窄部位、程度、支架稳定性及是否存在动脉夹层决定。栓塞法：在微导丝配合下分别将支架导管引入载瘤动脉远端，栓塞导管引入动脉瘤囊内，根据动脉瘤大小选择合适直径弹簧圈经栓塞导管依次送入动脉瘤腔内，直至达到致密填塞。术后即刻行全脑血管造影，评估动脉瘤是否完全填塞，支架是否再通，均达预期效果。16例患者术式选择及术前美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)评分见表1。

表1 16例患者术式及与术前NIHSS评分

1.3 治疗结果

16例患者均完成手术，无死亡病例，其中13例术中或术后发生并发症，分别是术中发生动脉痉挛6例、颈动脉窦反应1例；术后24 h内发生脑栓塞3例，再发脑梗死3例，颈动脉窦反应、造影剂过敏、膀胱出血各1例，经精心治疗与护理，患者恢复良好，无脑出血、深静脉血栓等护理并发症发生。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前缺血性脑血管病专科护理 做好血压、血糖及抗血小板聚集药物管理，定时监测血压、血糖，按时服药，适度运动等。患者有血管瘤破裂风险，重点预防出血，指导患者绝对卧床休息，抬高床头15 °～30 °，避免剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等。密切观察有无头痛、恶心呕吐等动脉瘤破裂的先兆表现[6]。

2.1.2 饮食管理 除执行治疗饮食外，术前8 h禁食禁饮。

2.1.3 安全护理 本组患者主诉头晕6例、肢体无力4例，指导其起床遵循“三部曲”，即平-坐-站每步停留30 s后再变换至另一体位，防跌倒坠床等意外；1例吞咽困难，指导其选择糊状食物，进食进水取半卧位、速度缓慢，防误吸、噎食。

2.1.4 术前准备 配合术前评估，测评手术风险、手术安全核查、NIHSS评分等，完善术前检查，训练床上排便，有效深呼吸、咳嗽、排痰及体位配合，吸气、屏气，双手抱枕后动作，踝泵运动。备血和青霉素过敏试验。建立静脉输液双通道。备好急救箱及器材，如降压针剂、呼吸兴奋剂、呼吸机等。

2.2 术中护理

患者取平卧位，保暖，根据手术要求暴露手术野，留置尿管，备手术用物，协助医生进行消毒、铺巾。配合麻醉师气管插管、上呼吸机，根据手术进程及时提供导管及器材。重点监护患者瞳孔、生命体征、有无造影剂不良反应等，保持气道通畅。16例患者术程均使用肝素泵入以达到全身肝素化，密切观察皮肤、黏膜有无出血及尿色。1例右颈内动脉支架及动脉瘤栓塞患者因颈动脉支架释放血管初开通，血流重新分布出现低血压(85/45 mmHg),立即补液、升压药等对症处理，25 min后血压升至102/60 mmHg。由于血管重新开通，血流高灌注，本组有6例患者出现高血压，血压达190/130 mmHg，立即给予尼莫地平、盐酸乌拉地尔(亚宁定)单药或联合用药静脉泵入以防脑出血，10 min后降至140/95 mmHg。麻醉后复醒患者有躁动现象，易造成穿刺点出血、血肿等，本组2例患者经约束管理，无不良后果。提示术中须注重时间节点(即支架置入时、栓塞剂填塞即刻血流重新分布时)的病情观察，尤其血压观察是重中之重。

2.3 术后护理

2.3.1 接诊护理 患者返室，接诊护士与麻醉师及介入室护士交接病情、管路、术中用药、重点目标血压控制范围等，重点评估患者的意识、瞳孔、生命体征、神经系统症状及体征、各量表评分，如昏迷指数以及静脉血栓体征等。

2.3.2 专科健康教育 嘱患者绝对卧床休息，保持情绪稳定，去枕仰卧头偏向一侧，勿用力排便，术侧肢体制动24 h预防出血；禁食禁饮6 h后行洼田饮水试验，1级饮食由流质向半流及治疗饮食过渡，24 h饮水2 000 ml,前8小时饮水1 000 ml，促进造影剂排泄；每2小时轻翻身1次，并进行踝泵运动；满足各种生活所需，本组无护理并发症。

2.3.3 并发症预防与护理 ①脑栓塞：为最常见的缺血性并发症[7-8]，主要诱因包括脑血管痉挛、低血压、低心率、低血容量导致脑灌注不足、相对高凝状态及血管壁斑块脱落等，本组3例患者表述语言欠清及肢体无力症状，意识清楚，护士立即与医生沟通，复查MRI，经尤瑞克林、吸氧等对症处理均好转。②脑出血：亦是支架及栓塞术常见并发症[9-10]，血流高灌注引起高血压冲击血管瘤壁破裂是其主要原因。本组3例患者术中高血压，返室后又出现2例，除前述处理，结合口服降压药物，返室2 h内每5～10 min监测血压1次，降压药泵管提前5 min备至床边，节缩更换时间到秒，其中1例右颈内动脉、左椎动脉支架及左椎动脉瘤栓塞患者持续降压药泵入长达9 d，速度视血压调整。动脉穿刺处出血亦常见，与压迫、凝血时间、穿刺技术等有关，2 h内需每半小时观察股动脉或桡动脉穿刺处有无出血或血肿、穿刺侧肢体足背动脉搏动及肢端血液循环情况。最终本组患者无脑出血、局部穿刺处出血血肿等，但有1例术后4 h尿管引流出血性尿液，考虑为膀胱出血与肝素有关，经止血、抗炎、膀胱冲洗，3天好转。③脑血管痉挛：介入治疗中由于脑动脉血管壁受导管、导丝及支架输送装置的机械刺激易发生痉挛。本组6例于术中出现，占54.5%，与既往报道一致[11]，即予尼莫地平3～5 ml/h静脉泵入，严格维持血压低于基础血压20～30 mmHg，但不低于90/60 mmHg[12-13]，同时严密观察患者有无头痛、面色潮红、心率增快、胸闷不适和血压下降等，及时给予处理。④颈动脉窦反应：主要是由于栓塞过程中或自膨式支架在体内膨胀刺激颈动脉窦[14]，引起迷走神经兴奋致心率减慢，严重者可致心跳骤停。本组1例双侧颈内动脉支架及动脉瘤栓塞患者术中出现心率减慢至42次/分，当即予阿托品、加快补液等治疗，30 min缓解，另1例右颈内动脉支架及动脉瘤栓塞患者返室后心率48次/分，护士及时发现并处理后好转。⑤造影剂过敏：造影剂过敏可引发造影剂脑病、休克甚至死亡[15]。本组1例右椎动脉、左颈内动脉支架及左颈内动脉瘤栓塞患者术后2 h出现全身散在红疹，予地塞米松静推，开瑞坦10 mg口服，按照术前宣教饮水计划执行，4 d症状消失。⑥其他：患者常有药物泵管、尿管、静脉留置管路、氧气管、心电监护管路等，妥善固定各管路，严格无菌操作，及时更换管道，观察管路内液体性状、通畅度等，防非计划拔管。

2.3.4 康复训练 多学科团队介入，本组3例术后并发脑梗死患者48 h后病情稳定，由康复治疗师评估，行床边肢体功能训练，如人工肢体运动、肢体训练仪等，每日1次，每周评估肢体功能恢复情况，治疗师随时调整训练计划；指导患者、家属配合积极参与功能训练，加强日常生活自理能力恢复，直至出院。

2.3.5 应急管理 急救药品均处于完好备用状态，护理人员接受应急培训演练并记录。

2.3.6 健康教育及心理护理 贯穿患者整个住院过程中，《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》提出，为脑卒中患者提供系统综合规范化管理，包括药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等[12]。颅内动脉瘤管理指南提出[7]：吸烟、高血压是颅内动脉瘤破裂危险因素，需要积极干预，养成良好的生活习惯。我们针对可控及不可控因素开展工作，如督促吸烟饮酒者戒除，指导高血压、糖尿病者饮食、运动、情绪管理等；每周病区播放脑卒中相关知识视频，每月科室开展健康讲堂，医生进行答疑。

2.3.7 出院指导 介入术后患者需终身服抗凝剂，双抗、降脂稳定斑块药物对介入术患者尤为重要，告知其按时服药的重要性以及遵医行为不良的严重后果。

2.4 延伸护理

要求患者或家属加入医护患微信群，出院后每周由脑卒中健康管理师网络发布相关知识，医生随时进行答疑解惑；每月电话随访1次，提醒按时去脑血管病门诊复诊。本组有1例患者出院后行双抗治疗1个月后出现牙龈出血，医生通过网络平台调整其用药后症状消失。

3 小结

目前国内正逐步开展缺血性脑血管支架植入联合动脉瘤栓塞治疗，二者即使单独治疗也有安全不确定性，联合治疗更增加了手术风险，因而对围术期护理配合提出了更新更高的要求。我们总结认为，围术期护理应术前控制患者基础疾病，重点做好术前评估，根据NIHSS评分等级做好相应应急准备和护理准备；术中配合与观察，注重术中、术后24 h内时间节点的病情观察，做好术后基础护理与并发症观察，重点关注NIHSS中高风险患者的治疗部位及术后神经功能康复，如颈动脉手术目标血压监控,重点预防术后低血压、出血、栓塞等，做好患者及家属健康管理，有效降低手术并发症、致残率。