临床护理路径在防控神经外科患者导尿管相关尿路感染中的应用

杜雪萍， 陈燕珣, 陈婵玲, 郑庭凯， 张映清

神经外科患者由于多数伴随不同程度的意识障碍和手术操作等，需要留置导尿管以缓解排尿困难、尿潴留等问题或用于监测尿液情况。神经外科患者由于病情危重、进展快、侵入性治疗措施多等因素易导致机体免疫力降低，感染风险增大[1]。导尿管相关尿路感染(CAUTI)指的是患者在留置导尿管期间或拔除导尿管后48小时内所发生的泌尿系感染，是医院中最为常见的一种院内获得性感染[2]。研究显示，住院患者尿路感染的发生率约为40%[3]。CAUTI的发生影响患者的舒适度和病情恢复，甚至增加患者的痛苦，对患者的健康危害很大，延长了住院时间从而加重患者的经济负担，降低护理满意度，因此，降低CAUTI发生率十分必要。临床护理路径是结合临床实践工作将诊疗护理常规合理化、流程化，以提升护理效率，规范护理流程，并进行实时记录和实时监督的工作程序[4-5]，是一种有效的护理管理工具。我院神经外科对留置导尿管患者应用临床护理路径表实施标准化护理干预，取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至8月在我科接受治疗的68例留置导尿管患者作为研究对象，纳入标准：①知情并签订知情同意书；②年龄为23～70岁的住院患者；③于我院成功行导尿管留置者，且预计留置导尿管时间≥5 d；④无精神疾病史；⑤依从性强，能配合完成相关护理工作。排除标准：①中途退出者；②留置导尿管前已出现泌尿系统感染者；③合并尿道损伤、尿道狭窄以及严重前列腺增生者；④合并心、肝、肺、肾等脏器功能衰竭者；⑤合并恶性肿瘤者；⑥住院期间转科、转院、自动出院或死亡者。将68例患者按随机数字表随机分为对照组和研究组，各34例。对照组男22例，女12例；年龄23～69岁，平均(46.14±3.62)岁。研究组男21例，女13例；年龄24～70岁，平均(46.35±2.49)岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

对照组实施常规护理干预，按照《临床护理技术规范》导尿术操作流程和尿管引流护理进行护理操作，全程严格遵守无菌技术操作原则，同时告知患者及家属导尿的原因、目的、操作过程及置管期间的注意事项。研究组按临床护理路径表实施标准化护理，具体如下。

1.2.1 成立神经外科留置导尿管管理小组 科室护士长担任组长，科室主任担任副组长，其他小组成员包括1名感控护士、1名感控医生、2名护理组长和2名主治医师。护理管理小组负责路径表的制订、培训、实施及质量评价。

1.2.2 制定神经外科导尿管临床护理路径表 应用临床护理路径理论，并根据2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南——留置导尿管护理指南分篇[6]及神经源性膀胱护理实践指南(2017年版)[7]，由科室留置导尿管管理小组于2018年1月制订神经外科导尿管临床护理路径表，规范统一留置导尿管护理全流程。留置导尿管患者整个护理过程严格按照导尿管临床护理路径表执行。

1.2.3 培训与考核 导尿管临床护理路径表实施前，由科室留置导尿管管理小组对全科医护人员进行培训，内容包含：①留置导尿管前的评估和尿管材质选择；②留置导尿管技术操作；③导尿管留置期间的护理。培训后护士长对科室所有护理人员进行留置导尿管技术操作及导尿管维护考核，成绩少于80分为不合格，需再次培训及考核。同时，将导尿管护理纳入新入科护理人员重点培训项目。

1.2.4 加强健康宣教 ①为患者制定、发放《饮水登记表》，要求患者的饮水量≥2 000 ml；对于进食困难者，责任护士主动跟管床医生沟通，提醒增加补液量，使其有足够尿液进行膀胱冲刷与尿道自然冲洗，从而预防泌尿系感染的发生。②制定、发放《留置导尿管宣教单》，向患者与家属讲解留置尿管期间的观察重点、注意事项、护理方法等，提高患者主动维护意识，进而提高患者依从性[8]。

1.2.5 应用抗返流尿袋 根据循证依据[9]，在患者留置尿管后立即应用抗返流尿袋，以防发生尿液返流情况，减少泌尿系统感染发生率。

1.2.6 三级质控 制定、发放《留置导尿管宣教单》，落实三级护理质控。将护嘱单挂在患者的病床头上，每次进行宣教后责任护士签名，护理组长检查落实情况，护士长每周抽查，确保健康宣教落实到位。

1.3 观察指标

1.3.1 导尿管相关尿路感染评估 当患者出现膀胱刺激症状或伴有发热、血尿及肾区叩击痛，尿液培养阳性，男性患者尿检白细胞>5个/HP，女性患者>10个/HP[10]时，医生诊断为泌尿系感染，则认定为导尿管相关尿路感染。

1.3.2 护理满意度评估 应用我院《留置导尿管护理工作满意度调查表》对患者进行满意度调查，调查表包括护士服务态度、责任心、技术、告知、宣教五项内容，满分100分，每项最高分20分，最低分0分。由责任护士在患者停止留置导尿管后进行调查，患者自行打分，责任护士将各小项得分相加统计总分。总分≥91分为很满意；80～90分为满意；≤79分为不满意。满意度=(很满意例数+满意例数)/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者护理后尿路感染发生率比较

对照组尿路感染发生率为29.41%(10/34)，研究组为11.76%(4/34)，研究组患者尿路感染发生率明显低于对照组(χ2=8.021，P=0.005)。

2.2 两组护理满意度比较

研究组护理满意度明显高于对照组，差异有统计学意义(94.12%vs.76.47%，P<0.05)，见表1。

表1 两组护理满意度比较[例(%)]

3 讨论

短期留置导尿管是指导尿管留置时间≤14 d。尽管短期留置导尿较为安全有效，但随之而来的CAUTI风险同样不容忽视。循证护理研究表明[11-12]，留置导尿管护理的常见障碍因素为：医护人员为患者留置导尿管前没有进行充分评估，部分护士缺乏导尿管固定和拔除相关知识和技能，尿管拔除时间滞后，护士接触导尿管及集尿袋时手卫生意识需要增强和留取尿标本护理常规需要完善或修改(科室培训文件中相关资料没有及时更新)等。这些障碍因素基本可以通过采取行动策略进行移除。

近年来，临床护理路径在医院管理中应用日益广泛，可以提高护理质量，控制医疗费用，并优化医疗护理服务流程，临床护理路径既是工作程序，也是一种客观的评价标准。本研究针对留置导尿管常见障碍因素制订留置导尿管临床护理路径表，并按照护理路径表全面落实各项措施，显著降低了患者尿路感染发生率并提高患者满意度。第一，当新的护理路径用于临床工作中时，行政上的支持与干预是保证顺利开展的推动因素。①科室护士长和主任分别担任留置导尿管管理小组组长、副组长，提高了科室医护人员对预防导尿管相关尿路感染的重视程度；②病区护士长是路径表执行的首要推动人，能够把留置导尿管的护理纳入日常质控工作中，在人力、环境、工具等给予护士支持。第二，路径表实施前，导尿管管理小组对医护人员进行培训，也有效增强了医护人员的防控意识与技能。有研究[13]表明，预防泌尿系统感染的意识越强则预防泌尿系统感染的效果越好。第三，感控护士、感控医生的加入,能从预防院感的角度督促医护人员在留置导尿管护理的过程中更加重视手卫生和无菌操作。第四，按导尿管临床护理路径表实施标准化护理干预能够规范护士行为，使护士对留置导尿管护理每个步骤更加清晰，有章可循，能够有计划执行各项措施，既减少护士工作盲目性，避免缺漏，又提高工作效率及质量。第五，责任护士、护理组长、护士长三级护理质控的落实则为实现留置导尿管护理质量持续改进打下坚实基础。最后，路径表中还包括有效全面地对患者家属进行个体化健康知识宣教以及解决患者存在的实际问题，这有利于促进医患关系和谐，提高住院患者护理满意度。

综上所述，对神经外科留置导尿管患者应用导尿管临床护理路径表实施护理干预，能有效降低患者尿路感染发生率，提高护理满意度。