渐进式平衡训练方案在全髋关节置换术后患者中的应用

丘洁， 唐意凤， 王杨坚， 廖燕霞

State of mind

全髋关节置换术(THA)是目前临床上广泛用以治疗股骨颈骨折以及关节炎等导致髋关节受损严重、活动障碍且经药物治疗效果欠佳的患者[1-2]。THA虽可有效改善患者临床症状，但术中不可避免会对肌肉以及韧带等造成不同程度的损害，从而导致患者的平衡能力受损。由此可见，THA术后实施积极有效的平衡训练尤为重要，亦是促进患者早日康复的有效手段[3]。目前，临床上所开展的常规康复训练虽然重视渐进式的关节训练以及抗阻训练，然而对于运动和身体功能平衡部分并未获得充分有效的解决。鉴于此，本文通过研究渐进式平衡训练方案在THA术后患者干预过程中的应用，以期为THA术后患者的平衡恢复提供一种科学有效的方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2017年5月至2020年5月于深圳市宝安区石岩人民医院接受THA治疗的89例患者纳入研究，将其按照随机数字表法分作A组44例和B组45例。入选标准[4]：①所有受试者均为首次接受THA治疗；②均为成年人；③术前不含其他类型的骨科疾病。排除标准：①因先天性疾病或(和)神经系统疾病引起的平衡障碍者；②依从性较差或对训练不耐受者；③研究期间失访者。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。纳入对象均在知情同意书上签字，本研究获本院伦理委员会审批通过。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 研究方法

B组开展常规干预，包括：营养支持；正确的体位安置；各项生命体征的监测；镇痛干预；常规康复训练。其中康复训练内容如下：①术后患者清醒之后即开始腓肠肌按摩以及踝泵运动，30个/组，10组/d。②术后3 d内开展患侧髋关节以及膝关节的被动屈伸运动，30 min/次，2次/d。③术后4～7 d，实施患肢的拉伸/屈曲以及四肢外展等训练，同时协助患者借助步行器行走，并根据病情循序渐进。④术后8～14 d，在完成上述训练以外，进行坐立训练等，10 s/次，10次/d。⑤术后3～6周，对术侧髋关节周围肌群行抗阻训练，15次/组，1～2组/d。⑥术后7～12周，开始独立生活，严禁曲髋90度以上以及髋关节内收过中线/外旋等运动。

A组于B组的干预措施基础上增用渐进式平衡训练:

1.2.1 干预小组建立 主要成员涵盖2名骨科医生，1名康复治疗师，7名专科护士。骨科医生负责国内外相关文献的检索以及质量评价，并领导小组成员完成THA渐进性平衡训练方案的制定。专科护士则负责预试验以及具体措施实施。康复治疗师主要负责受试者的每天训练内容和强度的合理调整。

1.2.2 干预方案的确定 通过检索国内外数据库，并综合考虑文献内容的相关度和文献质量等级等情况，最终总结出效果较佳的平衡训练方案，共有6种：①太极、瑜伽以及普拉提，亦或是三项联合；②方格踏步训练；③奥塔戈运动；④奥赛博训练；⑤Halvarsson渐进式平衡训练；⑥协同认知的双重亦或是多重训练。参考上述方案和THA康复指南，通过咨询医院相关领域专家完成预试验并进行修订，最终形成干预方案。主要内容涵盖8个项目，即①坐立；②足尖/足跟站立；③患侧髋关节的外展/屈曲/拉伸；④足尖/足跟走；⑤侧向行走；⑥直线行走；⑦单腿站立；⑧绕椅走8字。上述训练强度分别为1～3级，1级涵盖睁眼站立/行走训练，同时完成单项认知训练；2级即闭眼站立训练以及睁眼行走跨越3次障碍物训练；3级即闭眼站立训练，睁眼行走且跨越障碍物，同时完成单项认知训练。

1.2.3 具体实施方式 严格执行循序渐进的原则开展康复训练，术后3～7 d即为初学期，要求受试者逐渐掌握1～2级训练内容。术后第2周开始要求受试者逐渐掌握1～3级训练内容。术后3～6周，要求受试者完成2级训练强度，并在2周拆线时，正确指导受试者及其家属相关训练方式。术后4周告知受试者来院复查，根据康复情况适当调整训练强度。术后7～8周要求受试者完成3级训练强度，同时将所有的单侧运动更改成双侧运动。住院过程中，由专科护士开展1次/d的平衡训练指导，并为受试者发放训练指导手册，告知其填写运动日历表，完善每日训练时间的记录。待受试者出院后，通过扫码的方式进入THA康复微信群，要求受试者完成2次/周，10 s/次的视频打卡以及运动日历表的填写。居家康复过程中，由2名专科护士对其视频打卡情况实施监督，且分别选择术后2周、4周以及6周提醒受试者调整训练方案。

1.3 评价指标

1.3.1 平衡能力评估 在干预前以及干预2周、4周、8周后，采用Berg平衡量表对受试者平衡能力进行评价。该量表主要涵盖14项任务，每项评分0～4分，总分0～56分，得分越高预示平衡能力越佳，量表重测信度以及效度分别为0.97、0.95[5]。

1.3.2 站立行走测试 通过Podisadle提出的站立行走测试量表[6]在干预前以及干预2周、4周、8周后进行站立行走测试，测试内容涵盖站立、行走、转身以及坐下4个动作，行走6 m时长>20 s预示受试者存在活动障碍。每个动作评分25分，总分0～100分，得分越低表示站立行走能力也越佳，量表重测信度以及效度分别为0.92、0.90。

1.3.3 心理状态评估 借助焦虑/抑郁自评量表(SAS/SDS)实现对受试者心理状态的评估，上述量表各含有项目20条，每个项目评分0～4分，总分0～80分，得分越高预示心理状态越差。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 干预前后两组患者Berg平衡量表评分比较

干预2周、4周、8周后，A组的Berg平衡量表评分均高于B组(均P<0.05)，见表2。

表2 干预前后两组患者Berg平衡量表评分比较(分，

2.2 干预前后两组患者站立行走测试结果比较

干预2周、4周、8周后，A组患者的站立行走测试结果均短于B组(均P<0.05)，见表3。

表3 干预前后两组患者站立行走测试结果比较(分，

2.3 干预前后两组患者心理状态评估比较

在干预8周后，A组患者的SAS、SDS评分低于B组患者(均P<0.05)，见表4。

表4 干预前后两组患者心理状态评估比较(分，

3 讨论

THA术后康复的主要目标为最大程度改善患者活动能力、身体转移能力等，而平衡在机体身体功能和活动过程中发挥着至关重要的作用[7-9]。因此，如何有效提升THA术后患者的平衡能力具有极其重要的临床意义。美国相关康复指南建议[10-11]，THA术后康复早期患者可在医护人员的指导下实施水池疗法以及Biodex平衡/本体感觉训练仪等相关平衡训练，然而上述平衡训练难以推广普及。随着医疗水平的不断提升以及相关研究的日益深入，有学者认为将基于重心转移以及方向感改变的训练项目应用于THA患者中，可明显改善其平衡能力以及运动功能，然而存在训练方式单一以及并未遵循渐进性康复原则等缺陷[12]。另有关于奥塔戈运动应用在出院患者中的研究发现，该运动训练可明显提高患者跌倒效能，但并未对受试者的平衡能力变化情况进行评估[13]。故此，寻求一种合理有效的平衡训练方案已成为医护工作者共同关注的热点。

本研究结果发现，渐进式平衡训练方案的实施可显著改善THA患者的平衡能力。考虑原因可能在于，渐进式平衡训练方案综合了THA术后患者的生理特性以及康复现状，通过咨询专家以及预试验等途径，优化平衡训练方案，其整个方案制定过程凸显了科学、规范、合理的特点，保证了训练方案的可信度及有效性。在患者术后各个康复阶段实施个性化干预措施，确保了干预措施的有的放矢，继而对促进患者平衡能力的恢复起到积极作用[14-16]。

由本研究结果可知，渐进式平衡训练方案的实施可显著提升THA患者的活动能力。究其原因可能在于：步行运动具有周期性以及节律性的特点，且涉及方面较多，包括体位控制、姿势调整以及周围环境感知等。而渐进式平衡训练正是针对上述特性开展的一种渐进性训练，以循序渐进为主要原则，促使患者在术后康复期间获得最合理、科学的平衡训练，继而有助于患者活动能力的改善[17]。

另外，渐进式平衡训练方案的实施可显著改善THA患者的焦虑、抑郁等负性情绪。分析原因可能在于：渐进式平衡训练贯穿了患者术后康复整个过程，不仅可促进患者平衡能力的恢复，同时通过出院后的微信群相关干预，为患者提供了延续性的优质护理服务，有助于患者掌握疾病以及康复训练相关知识，继而有助于减轻患者因对疾病以及相关训练方式未知而出现的紧张、恐惧等情绪。

综上所述，渐进式平衡训练方案应用于THA患者中，有助于提升其平衡能力以及活动能力，且能有效缓解其焦虑、抑郁等负性情绪，保证了患者的心理健康状态，具有较高的临床推广应用价值。然而，本研究仍存在一定的局限性，如本研究所采用的随访干预方案，无法确保所有患者均完全根据计划完成训练，从而导致结果发生偏颇。此外，针对失访的患者在电话联系未果之后，并未尝试进行家庭随访等，从而导致部分数据的缺失。后续将继续跟进，开展更深入的研究。