不同浓度罗哌卡因腹横肌平面阻滞在腹腔镜下胆囊切除术后镇痛中的效果分析

陈美强，欧阳灿添，黄舜丹

（广州市增城区人民医院麻醉科 广东 广州 511300）

随着微创手术技术的不断发展，腹腔镜下胆囊切除术已在临床广泛开展，具有创伤小、术后恢复快、并发症发生率低等优点。但腹腔镜下胆囊切除术后疼痛问题仍较为突出，部分患者可因术后疼痛明显而影响手术疗效及康复进程[1]。目前，临床多在腹腔镜下胆囊切除术后采取静脉自控镇痛，但镇痛效果一般，且全身用药容易引发不良反应。近年来，罗哌卡因经腹横肌平面（TAP）阻滞在腹腔镜下胆囊切除术后得到推广应用，在超声引导下进行TAP 阻滞能达到确切的镇痛效果，且对机体呼吸、循环的影响较小[2]。但不同剂量局麻药物对TAP 阻滞效果有一定影响，罗哌卡因是主要的局麻药物，0.375%浓度罗哌卡因是常用局麻浓度，但临床实践显示，0.250%浓度罗哌卡因可达到同等镇痛效果[3]。本文分析不同浓度罗哌卡因TAP 阻滞在腹腔镜下胆囊切除术后镇痛中的应用，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

将2019 年10 月—2021 年4 月在我院外科行腹腔镜下胆囊切除术的82 例患者随机分为两组，各41 例。观察组男20 例，女21 例，年龄26 ～68 岁，平均年龄（48.3±10.5）岁；对照组男19 例，女22 例，年龄29 ～67 岁，平均年龄（48.6±10.1）岁。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：所有患者均行腹腔镜下胆囊切除术，麻醉使用气管插管全凭静脉麻醉，ASA 分级在Ⅰ～Ⅱ级，无手术及麻醉禁忌，也无严重躯体疾病；排除标准：排除合并急慢性全身感染、血液系统疾病、重要脏器功能障碍等。

1.2 方法

所有患者均行静吸复合麻醉，麻醉诱导使用静脉缓慢推注咪达唑仑0.03 mg/kg（生产企业：江苏恩华药业股份有限公司；批准字号：国药准字H19990027）、舒芬太尼0.04 μg/kg（生产企业：宜昌人福药业有限责任公司；批准文号：国药准字H20205068）、丙泊酚1.5 mg/kg（生产企业：四川国瑞药业有限责任公司；批准文号：国药准字H20163045）、顺阿曲库铵0.15 mg/kg（生产企业：南京健友生化制药股份有限公司；批准文号：国药准字H20203700），患者意识消失，之后行气管插管机械通气；术中持续泵注丙泊酚2 ～3 mg/kg·h、瑞芬太尼3 ～5 μg/kg·h，吸入浓度为1.5%的吸入用七氟烷（生产企业：AbbVie Limited；批准文号：H20171047），脑电双频指数（BIS）维持在40 ～60，呼气末二氧化碳分压（PET CO2）维持在30 ～45 mmHg，间断静推顺阿曲库铵维持肌松，术毕前30 min 静脉缓慢推注舒芬太尼0.1 μg/kg，术毕缝皮时停止泵注丙泊酚、瑞芬太尼[4]。两组术后均行双侧肋缘下TAP 阻滞，在超声引导下，探头平行置于肋缘下，从剑突延肋缘向外下移动，直至腹横肌出现，使用滋润一次性使用麻醉用针0.7 mm×90 mm，超声下观察针尖位置，直至针尖位于腹横肌平面上，回抽无血后注入罗哌卡因（生产企业：AstraZeneca；进口药品注册证号：H20140764），观察组注入0.250%罗哌卡因15 mL，对照组注入0.375%罗哌卡因15 mL，此时超声下可见TAP区呈低回声，并逐渐增大，对侧操作方法一致，也注入15 mL 的罗哌卡因[5]。两组均待患者苏醒后拔除气管插管，转运至麻醉后恢复室。

1.3 观察指标

记录转入麻醉恢复室时、术后1、6、12、24 h 的VAS 疼痛评分、Ramsay 镇静评分；记录手术时间、应用镇痛药时间、住院时间、舒芬太尼用量、术中瑞芬太尼，统计术后恶心、呕吐、寒战等不良反应发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件，计量资料以均数±标准差（± s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率[n（%）]表示，两组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组术后不同时间VAS 疼痛评分及Ramsay 镇静评分比较

观察组术后1、6、12、24 h 的VAS 疼痛评分、Ramsay镇静评分与对照组相比差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组术后不同时间疼痛及镇静评分比较（± s，分）

表1 两组术后不同时间疼痛及镇静评分比较（± s，分）

VAS 疼痛评分转入麻醉恢复室时间术后1 h术后6 h术后12 h术后24 h观察组 41 4.12±0.59 3.84±0.83 3.21±0.75 2.87±0.71 1.78±0.56对照组 41 4.17±0.62 3.82±0.86 3.23±0.79 2.85±0.72 1.73±0.60 t 0.2210.2090.2070.2060.211 P＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05组别 例数Ramsay 镇静评分转入麻醉恢复室时间术后1 h术后6 h术后12 h术后24 h观察组 41 1.85±0.68 2.24±0.79 2.79±0.81 3.22±0.78 3.45±0.76对照组 41 1.86±0.71 2.26±0.82 2.82±0.85 3.26±0.76 3.47±0.79 t 0.1450.2070.2140.2250.206 P＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05组别 例数

2.2 两组围术期各项指标比较

观察组手术时间、应用镇痛药时间、住院时间、舒芬太尼用量、术后不良反应发生率与对照组比较差异均无统计学意义（P＞0.05），但观察组术中瑞芬太尼用量高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者围术期各项指标比较

3.讨论

腹腔镜胆囊切除术是一种微创、高效、安全性高的手术方式，能明显减少体表创伤，加快术后恢复速度，提升康复质量。但腹腔镜胆囊切除术后仍不可避免发生明显疼痛反应，主要以内脏疼痛、切口疼痛、右肩放射痛为主[6]。为了提高术后康复效果，减轻疼痛对机体的影响，临床多需使用镇痛药物辅助镇痛。

TAP 阻滞是一种常用镇痛方式，在超声引导下肋缘下穿刺，能有效提高阻滞成功率[7]。但不同局麻药物的镇痛效果及安全性有所差异，其中，罗哌卡因是常用局麻药物，一般安全浓度＜3 mg/kg，如何选择最佳罗哌卡因浓度，提升镇痛疗效及安全性，仍无统一定论。以往临床多选择0.375%浓度罗哌卡因，具有起效快、阻滞完善等优点，但安全性存在争议。而临床麻醉学认为，0.250%浓度的罗哌卡因即可达到术后镇痛要求[8]。本文结果显示，两组在术后VAS 疼痛评分、Ramsay 镇静评分上相当，且各项围术期指标也相当，差异均无统计学意义（P＞0.05），但观察组术中瑞芬太尼用量高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明0.250%浓度罗哌卡因也可达到良好术后镇痛效果，且能维持良好的TAP 阻滞安全性。

综上所述，0.250%浓度罗哌卡因TAP 阻滞在腹腔镜下胆囊切除术后镇痛中的应用效果确切，安全性好，值得应用。