保证营养供给 促进神经重症患者尽早康复

■尹燕燕 首都医科大学附属北京康复医院 副主任医师

脑卒中、脑外伤、脑肿瘤、缺血缺氧性脑病患者，经抢救治疗生命体征基本稳定，处于恢复期时，常因反复感染或者尚未完全脱离呼吸机需要继续住院治疗。良好的营养状态可增加患者脱离呼吸机的成功率，减少住院时间，降低发生院内感染的风险，缩短抗生素的使用时间。长时间使用抗生素可能导致肠道菌群异常，而肠道菌群异常又会导致肠道细菌移位（肠道细菌及其产物从肠腔移位至肠系膜或其他肠外器官），产生继发感染，直接影响患者的康复效果。因此，规范、及时的肠内营养治疗可以保障患者的机体功能，促进病情恢复。

肠内营养治疗可助神经重症患者保命

1.尽早给予肠内营养治疗

神经重症患者在早期得到有效康复，血流动力学稳定，组织灌注充分后，应该尽早开始给予肠内营养。除非患者近期有较严重的抗生素相关性腹泻、严重腹胀怀疑肠梗阻、急性腹腔间隔室综合征、消化道出血等情况，一般患者均可实施肠内营养治疗。

2.选择恰当的喂养途径

多数神经重症患者神志不清、吞咽困难，几乎所有的患者都带有胃管、尿管和气管切开套管。在进行肠内营养治疗前，需要确认患者的喂养方式是否合适。

神志不清的患者一般需要鼻饲喂养，鼻饲的方式包括鼻胃管、鼻空肠管、胃造瘘、空肠造瘘。如果经鼻胃管喂养，患者胃动力良好，下一餐前回抽无胃残留，可以继续目前的喂养方式。

如果下一餐前残留量增加，则需要使用胃肠动力药，如甲氧氯普胺（胃复安）、枸橼酸莫沙必利、吗丁啉（多潘立酮片）等。如果药物效果不好，且存在明显反流风险，如气管切开套管囊上可以吸出未消化的胃内容物时，则可选择鼻空肠管肠内营养持续泵注。

3.正确选择肠内营养制剂

现在市场上肠内营养制剂的品牌较多，产品一般由蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素等组成。在选用时，应注意制剂是否能满足患者的营养需求，是否适合患者的肠胃功能。

具体来看，恢复期的患者每日热量供给应为每千克体重125～146 千焦（30～35 千卡）。比如一位体重60 公斤的男性患者，每日应至少摄入7 200 千焦（1 800 千卡）热量。患者的营养制剂应先保证蛋白质供给充足，具体按照每公斤体重1.2～2.0 克蛋白质计算。每日营养剂应至少含72 克蛋白质。这些蛋白质可以提供1 160 千焦（288 千卡）热量。其余热量供给，即碳水化合物与脂肪的供能比例应为6:4。具体而言，碳水化合物提供3 600 千焦（900 千卡）热量，营养剂中应含225 克左右的碳水化合物。脂肪提供2 400 千焦（600 千卡）热量，营养剂中应含有67 克左右的脂肪。此外，也可以按照三大营养物质的供能比例计算营养剂中营养物质的占比，具体为：蛋白质占总能量的15%～20%，脂肪占25%～30%，碳水化合物占55%～60%。

神经重症患者可能处于应激状态，发生胰岛素抵抗，导致糖利用下降、糖异生增加（非糖化合物转变为葡萄糖或糖原），血糖异常升高。因此，还应注意患者的血糖水平，及时调整营养素供给，应将血糖控制在每升15～18 毫克的范围内。此外，糖尿病患者应该注意膳食纤维的摄入，以提高受体对胰岛素的敏感度。

也可以在营养剂中适当添加一些其他营养素。如，谷氨酰胺具有特殊的免疫供能，它是肠黏膜和淋巴细胞的能量来源，并可作为肝糖原异生的前体物质。Omega-3 脂肪酸和部分抗氧化剂，如维生素E、维生素C、β 胡萝卜素等有助于改善急性呼吸窘迫综合征患者的预后。

4.定时进行营养评估

依据以下指标进行营养评估，能够掌握神经重症患者的健康状况，调整肠内营养治疗方案。

（1）体重：如果患者3 个月内发生体重减轻为营养不良，体重减轻少于5%为轻度营养不良，体重减轻比例达5%～10%为中度营养不良，超过10%为重度营养不良。

（2）身体质量指数（体重（千克）/身高（米）2）：18.5～23.9 为正常，小于18.5 为消瘦。65 岁以上的老年人身体质量指数小于20 为消瘦。

（3）血清蛋白水平：营养不良时，血红素、人血白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等物质的合成会减少。

（4）全血淋巴细胞计数：正常范围为每升1.5×109～3.0×109，每升小于1.5×109为营养不良，每升小于0.8×109为重度营养不良。淋巴细胞计数会因创伤、感染等的影响而发生变化，进行评估营养状况时，应注意排除此类情况。

肠内营养治疗的优化方式

对肠内营养方案进行优化管理，有助于改善预后，提高患者生存的可能性。

1.进行动态评估，衡量营养供给与患者的实际需要量是否匹配。

2.根据患者病情调整喂养方式。对于神经重症患者，尽可能在开始治疗的同时就使用持续输注的喂养方式。如果患者有离开重症加强护理病房的可能，可逐步更换为顿服，以便患者出院康复。

3.及时观察患者对肠内营养剂型和喂养方式的耐受程度。对营养剂型的不耐受可以表现为腹胀、腹痛、腹泻等，对喂养方式的不耐受表现为顿服出现恶心、呕吐、误吸等情况。应明确相关原因并妥善处理。如对于不耐受剂型的患者，可以尝试其他剂型的营养液。对于不耐受顿服方式的患者，可以改为持续泵注。

4.肠内营养实施过程中，需要保证患者处于上胸抬高（床头抬高）30～45 度的体位。

常见并发症与原因

1.早期肠内营养治疗可能导致胃残余量增多和细菌定植，从而增加胃内容物误吸，发生呼吸机相关性肺炎的风险。

2.手术放置空肠造瘘管可能导致机械并发症，包括营养管移位、小肠扭转、肠套叠和腹内疝。

3.对胃造瘘和空肠造瘘的患者来说，局部脓肿、渗漏、阻塞为常见的并发症。少数情况下，通过空肠造瘘进行肠内营养治疗可能引起肠缺血。

4.腹泻：如果每日排便3～5 次以上，或者每日水样便超过300 毫升，说明患者出现了胃肠道功能障碍。原因可能为肠道菌群繁殖过快、抗生素相关性腹泻、肠内营养中镁或山梨醇的含量过高、营养供给速度过快或者总量增加、难辨梭状芽孢杆菌感染。

5.便秘：出现严重便秘的原因主要是缺乏膳食纤维、液体摄入少、服用影响胃肠道动力的药物，如阿片类或者抗胆碱药物等。

出现上述并发症时，医生会根据不同致病原因及时处理。患者对肠内营养严重不耐受时，也可以选择肠外营养的方式接受营养支持。